(2026版)医院医保资金管理制度

(2026版)医院医保资金管理制度1.本制度适用于医院各类医保资金的全流程管理，涵盖职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、生育保险、长期护理保险、医疗救助、门诊共济保障、公务员医疗补助、企业补充医疗保险等所有医保类资金的申报、回款、使用、核算、监督及绩效评价环节，2026年1月1日起正式施行，原2023版医院医保资金管理制度及相关补充规定同时废止。2.医院设立医保资金管理领导小组，由院长任组长，分管医保、财务、临床医疗的副院长任副组长，成员包括医保办、财务科、医务科、护理部、信息科、药剂科、医用耗材管理科、审计科、病案室及各临床科室、医技科室主要负责人，作为医保资金管理的最高决策机构，负责审批医保资金年度预算、决算，研究制定医保资金管控目标，协调解决医保资金管理中的重大问题，统筹推进医保政策落地与医院运营质量提升的衔接。领导小组下设执行办公室，设在医保办，作为医保资金管理的牵头执行部门，配置专职工作人员9名，分别设置DRG/DIP运营管理岗、门诊共济管理岗、异地就医结算岗、基金监管岗、数据统计岗、申诉对接岗，具体负责医保政策对接、费用申报审核、合规管控、数据分析、异议申诉、政策培训等日常工作。3.各职能部门按职责分工落实医保资金管理责任：财务科设置2名医保资金专岗会计，负责医保资金的明细核算、往来对账、预算编制、资金调度及回款跟踪，确保医保资金单独核算、专款专用，不得挤占、挪用；医务科牵头规范临床诊疗行为，组织病案编码培训与病案首页质量管控，保障医保申报数据的医疗属性准确，配合医保办开展DRG/DIP病组成本分析与路径优化；信息科负责医保信息系统的维护、升级与安全管理，确保医保数据实时、准确、完整上传至各级医保经办机构系统，对接国家医保智能监控平台，实现医保费用全流程监控预警；药剂科负责医保药品目录的动态维护、处方点评及合理用药管控，严格执行医保药品支付标准及限定支付范围，重点监控辅助用药、营养类药品、抗肿瘤药物的医保使用合规性；医用耗材管理科负责医保医用耗材目录的维护、高值耗材使用全流程管控，严格执行医保耗材“零差率”政策及扫码收费要求，杜绝串换耗材、虚增耗材费用等行为；审计科负责医保资金的内部审计与风险排查，每半年开展一次医保资金专项审计，出具审计报告并督促整改；病案室负责病案编码的质量控制，确保主要诊断、次要诊断、手术操作编码符合国家医保局2.0版医保疾病诊断和手术操作分类与代码要求，为DRG/DIP付费及医保申报提供准确的编码支撑；各临床科室主任为科室医保资金管理第一责任人，每个临床科室配备1名兼职医保联络员，负责科室内部医保政策传达、问题反馈及日常合规自查。4.医保资金实行专项预算管理，纳入医院全面预算体系，预算编制遵循“实事求是、科学测算、收支匹配、动态调整”的原则。每年11月中旬，由医保办牵头，财务科、医务科、病案室配合，开展下年度医保资金收入预算编制工作：收入预算需结合上年度医保实际回款情况、本年度医保基金运行情况、属地医保经办机构下达的总额控制指标（若适用）、DRG/DIP付费标准调整预期、门诊共济保障待遇落地后的门诊人次及费用增长预测、异地就医直接结算人次增长情况、长期护理保险服务扩面计划等因素，分险种、分统筹区测算医保资金收入规模，报医保资金管理领导小组审批后，于12月中旬前完成下年度医保资金收入预算定稿。5.医保资金支出预算与收入预算同步编制，以DRG/DIP病组成本管控为核心，由财务科牵头，医保办、医务科、药剂科、耗材科及各临床科室配合，按病组、按科室测算医保对应的医疗成本，包括药品成本、耗材成本、人力成本、检查检验成本、其他运营成本等，明确各科室DRG/DIP病组结余率目标、门诊次均费用管控目标、住院次均费用管控目标、医保目录外费用占比控制目标等，将支出预算分解至各临床科室、医技科室，作为年度绩效考核的核心指标之一。6.医保预算执行过程中，因国家或地方医保政策调整、医保经办机构额度变更、科室病种结构发生重大变化（如突发公共卫生事件、新增重点专科收治量大幅增长等）导致预算偏差超过10%的，可由相关科室提出预算调整申请，经医保办、财务科联合审核，报医保资金管理领导小组审批后执行。每年6月底，医保办联合财务科开展上半年医保预算执行情况分析，形成半年度预算执行报告，报领导小组审议，为下半年预算调整提供依据。7.医保费用申报实行“日审核、月结算”机制，所有医保费用需符合医保三个目录（药品、诊疗项目、医疗服务设施）规定及医保付费规则，确保申报数据真实、准确、完整。门诊医保费用需严格区分个人账户支付、门诊统筹支付、门诊慢特病支付、公务员补助支付等资金来源，收费窗口工作人员需实时核对参保人员身份信息，严格执行门诊共济家庭共济使用规定，严禁冒名就医、串换药品、虚开处方套取医保资金。门诊慢特病费用需单独标识，严格按照医保部门核准的慢特病病种、用药范围、诊疗项目申报，不得超范围申报。8.住院医保费用申报需严格执行DRG/DIP付费规则，病案首页数据需在患者出院后3个工作日内完成编码并上传至医保系统，医保办基金监管岗需在5个工作日内完成住院费用的医保合规性审核，重点核查主要诊断选择准确性、手术操作编码规范性、费用与诊断匹配性，严禁高编高套诊断、低码高靠病组、分解住院、挂床住院、虚增费用、串换项目等违规行为。对审核中发现的问题，需及时反馈至临床科室整改，整改完成后方可正式申报。9.异地就医直接结算费用需严格执行“就医地目录、参保地政策、就医地管理”的要求，门诊、住院、门诊慢特病异地直接结算费用需实时上传至国家异地就医结算平台，医保办异地就医管理岗每日核对异地就医结算数据，确保结算信息准确无误。异地就医手工报销费用，由医保办负责按照参保地医保政策审核材料，符合规定的及时录入系统申报，材料不全的一次性告知参保人员补充，不得无故拖延申报。10.长期护理保险费用申报需严格按照长护险政策要求，对符合待遇享受条件的参保人员，按照核定的护理等级、服务项目、服务频次提供护理服务，如实记录服务内容与时长，经参保人员或其家属确认后申报费用，严禁虚报服务时长、串换服务项目、冒名享受长护险待遇等行为。11.医保回款管理实行“专人跟踪、月度对账、逾期预警”机制。财务科医保资金专岗会计每月5日前核对上月属地医保经办机构下达的回款通知单，与医保办统计的上月申报数据进行比对，差异部分需在5个工作日内查明原因：属于申报错误导致的扣款，由医保办牵头追溯责任，制定整改措施；属于医保经办机构政策内扣款（如质量保证金、绩效考核扣款、超支分担扣款等），需由医保办出具扣款说明，报领导小组审批后按规定进行账务处理；属于医保经办机构误扣、错扣的，由医保办负责在10个工作日内完成与医保经办机构的沟通申诉，追回被扣资金。12.异地就医直接结算回款由医保办指定专人负责跟踪，每月10日前核对上月各级医保经办机构的异地就医回款明细，与医院HIS系统中的异地就医结算数据比对，差异部分及时与参保地医保经办机构沟通核实，确保回款准确。对超过30天未回款的异地就医资金，启动逾期预警机制，由医保办向参保地医保经办机构发函催缴，同时将逾期情况报属地医保经办机构协调解决。13.医保质量保证金的返还管理需纳入重点工作范畴，医保办每年初对上年度医保质量保证金的扣减情况进行梳理，针对扣减原因制定整改措施，确保本年度质量保证金返还比例不低于95%。对医保经办机构组织的年度绩效考核中涉及的指标，由医保办分解至各职能部门、临床科室，定期跟踪指标完成情况，保障绩效考核成绩达标。14.医保资金使用实行全流程合规管控，严格落实《医疗保障基金使用监督管理条例》及2025年国家医保局印发的《医疗机构医保基金使用内部管理指引》要求，建立“事前提醒、事中监控、事后审核”的三级管控体系。事前提醒环节，依托医院信息系统嵌入医保规则知识库，医师开具处方、下达医嘱时，系统自动提示医保支付范围、限定条件、自费比例等信息，引导医师合理诊疗；事中监控环节，对接国家医保智能监控平台，对住院超过15天的病例、次均费用排名前10%的病例、高值耗材使用病例、辅助用药占比过高的病例进行实时监控，发现违规嫌疑的及时预警至临床科室及医保办；事后审核环节，医保办每月抽取不少于15%的住院医保病历、10%的门诊医保处方进行合规性审核，重点核查过度医疗、不合理用药、不合理检查、串换项目等问题。15.强化DRG/DIP付费下的医保资金使用效益管理，医保办DRG/DIP运营管理岗每月出具各科室DRG/DIP运营分析报告，包括病组入组率、病组权重、付费标准、实际成本、结余/超支金额、时间消耗指数、费用消耗指数等指标，对连续3个月超支的病组，由医务科牵头，医保办、病案室、药剂科、耗材科配合，组织临床专家开展病案评审与诊疗路径分析，找出超支原因，优化诊疗路径，制定针对性的成本管控措施，在保障医疗质量安全的前提下，降低病组运营成本。对DRG/DIP付费形成的结余资金，按照医院60%、科室40%的比例进行分配，科室分配部分可用于绩效奖金发放、学科建设、人员培训等；对因科室管理不善、违规诊疗导致的超支资金，由科室承担30%的比例，从科室绩效奖金中扣除。16.门诊共济保障资金使用实行专项管控，医保办门诊共济管理岗每月统计门诊统筹费用、个人账户使用情况，分析门诊次均费用、目录外费用占比、处方合格率等指标，对门诊次均费用同比增长超过10%的科室，进行重点核查，严禁通过串换诊疗项目、将住院费用分解至门诊等方式套取门诊统筹基金。严格执行门诊处方管理规定，普通门诊处方不得超过7天用量，慢性病处方不得超过30天用量，门诊慢特病处方不得超过90天用量，严禁超量开药、重复开药。17.医保资金会计核算严格执行《政府会计制度》《医院会计制度》及医保部门相关规定，财务科按险种、按统筹区设置医保资金明细科目，对医保资金的收入、支出、结余、往来款项进行明细核算，确保账证相符、账账相符、账实相符。医保资金实行专户管理，所有医保回款直接进入医院医保资金专用账户，专项用于医疗服务相关支出，不得用于非医疗性支出，不得挤占、挪用。18.建立医保资金三级对账机制：一级对账为医保办内部每日对账，由各岗位工作人员每日核对当日医保申报数据与HIS系统收费数据，确保申报数据与医院收费数据一致；二级对账为医保办与财务科每月对账，每月10日前完成上月医保资金申报、回款、扣款、结余等数据的核对，形成月度内部对账表，双方签字确认；三级对账为医院与医保经办机构每季度对账，每季度首月15日前完成上季度医保资金的全面对账，包括申报金额、回款金额、扣款金额、质量保证金留存金额、DRG/DIP结余/超支金额等，形成季度外部对账报告，报医保资金管理领导小组审议。19.医保资金监督实行内部监督与外部应对相结合的机制。内部监督方面，审计科每半年开展一次医保资金专项审计，重点审计医保资金申报的合规性、核算的准确性、使用的合理性、预算的执行情况等，审计报告直接报医保资金管理领导小组，对审计发现的问题，下达整改通知书，责令相关科室限期整改。医保办联合医务科、药剂科、耗材科开展日常巡查，每周不少于2次，重点检查临床科室合理诊疗、合理用药、合理收费情况，对发现的轻微违规行为当场整改，严重违规行为出具整改通知书，跟踪整改落实情况。20.外部监督应对方面，建立医保飞行检查、专项检查、日常抽查的快速响应机制，成立由分管副院长任组长，医保办、医务科、财务科、审计科、信息科、病案室负责人为成员的医保检查应对小组，负责检查的对接协调、材料提供、问题解释、整改反馈等工作。接到医保部门检查通知后，应对小组需在24小时内完成相关材料的梳理准备，检查过程中积极配合，对检查发现的问题，如实说明情况，不得隐瞒、谎报。检查结束后，应对小组需在3个工作日内制定整改方案，明确整改责任人、整改时限、整改措施，按时完成整改并向医保部门报送整改报告，确保整改到位，避免同类问题再次发生。21.建立医保资金风险防控机制，医保办每年组织一次全面的医保资金风险排查，梳理风险点，建立风险清单，明确风险等级、责任部门、防控措施。重点防控的风险包括：病案编码错误导致的高编高套风险、串换项目导致的申报违规风险、不合理诊疗导致的基金浪费风险、回款不及时导致的资金周转风险、数据泄露导致的信息安全风险等。对高风险点实行重点监控，每季度开展一次风险评估，及时调整防控措施，防范医保资金损失。22.强化医保资金管理的信息化支撑，信息科需按照国家医保局2025年印发的《医保信息平台医疗机构端建设规范》要求，持续优化医院信息系统，确保医保数据上传的及时性、准确性、完整性。完善DRG/DIP运营分析系统，实现病组成本实时核算、运营指标动态监测、结余超支自动预警，为临床科室和管理部门提供数据支撑。升级医保智能审核系统，接入国家医保智能监控子系统的最新规则库，扩大监控范围，提高预警准确率，实现医保费用全流程、全环节的智能管控。加强医保数据安全管理，严格执行《医疗保障数据安全管理办法》，落实数据分级分类保护要求，采取加密、备份、权限管控等措施，防止医保数据泄露、篡改、丢失，确保医保数据安全。23.建立常态化医保政策培训机制，医保办每年组织不少于4次全院性医保政策培训，重点培训最新医保政策、DRG/DIP付费规则、门诊共济政策、异地就医结算政策、医保监管要求、违规案例警示等内容，培训对象覆盖全体医务人员、收费人员、医保管理人员。各临床科室每月组织一次科室内部医保政策学习，由科室医保联络员负责，结合科室实际情况，学习相关医保政策，确保医务人员熟练掌握医保规定，规范诊疗行为。每年组织一次医保政策知识考核，考核结果与医务人员职称评定、评先评优挂钩，考核不合格的需补考，补考仍不合格的暂停医保处方权。24.加强医保政策宣传，在门诊大厅、住院部设置医保政策宣传专栏，及时更新最新医保政策、办事流程、报销指南等内容；通