食管癌个案护理

食管癌个案护理临床护理汇报汇报人护理部日期2026年9月内容导览01病例概览患者基本资料与疾病认知02护理评估多维度资料收集与评估依据03护理诊断现存与潜在护理问题04护理措施系统化护理干预实施05效果评价护理成效验证与反馈06健康宣教出院指导与延续护理病例概览从一例食管癌患者说起全面了解患者，是精准护理的第一步01患者基本资料建立个案身份锚点，为后续护理提供基线项目内容姓名李某性别/年龄男/62岁职业农民入院日期2026年8月入院诊断食管中段鳞状细胞癌补充资料主诉“进行性吞咽困难3月余”入院身高168cm，体重52kg，体质指数约

18.4，低于正常范围吸烟史30余年，约20支/日；饮酒史20余年，约250g/日已戒烟酒约1个月家族中无明确恶性肿瘤病史主诉与现病史按时间线还原症状演变，反映病变持续加重3月余前无明显诱因出现进食时胸骨后异物感未予重视2月前异物感加重进食干硬食物时出现梗噎感1月前发展为吞咽困难仅能进食半流质食物近1月体重下降约

5kg伴乏力、食欲减退期间无呕血、黑便无声音嘶哑及呛咳门诊胃镜食管距门齿30-34cm隆起性病变活检病理提示

鳞状细胞癌既往与个人史既往病史与生活行为，识别食管癌相关危险因素既往史高血压病史

5年，规律服药，血压控制尚可慢性胃炎病史

3年，偶有反酸、烧心无糖尿病、心脏病及手术外伤史个人史相关风险长期吸烟、饮酒常进食热烫及腌制食物蔬菜水果摄入偏少有食管癌相关生活行为危险因素危险因素的识别，是后续健康宣教的重要靶点入院查体136/86mmHg血压生命体征平稳，营养与一般状态偏差一般状态与神经系统生命体征平稳：体温

36.4℃，心率

82次/分，呼吸

20次/分，血压

136/86mmHg神志清楚，精神稍差，对答切题浅表淋巴结未触及明显肿大心肺腹与营养状态双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及体重

52kg，体型偏瘦，皮下脂肪较薄辅助检查结果检查项目结果临床意义胃镜+活检食管中段鳞癌确诊胸部增强CT肿瘤局限于食管壁，未见远处转移具备手术指征血常规血红蛋白

106g/L轻度贫血白蛋白33g/L低于正常电解质基本正常—心电图大致正常可耐受手术肺功能中轻度通气功能障碍术后需预防肺部并发症病灶局限，具备手术切除指征；营养与肺功能需重点关注疾病知识概述食管癌是原发于食管上皮的恶性肿瘤，病理类型以鳞癌和腺癌为主疾病定义临床特征我国好发于食管中段，中老年男性多见。早期症状以吞咽食物时胸骨后不适为主，晚期典型表现为进行性吞咽困难。治疗原则诊疗路径依据分期选择方案：早期以手术为主，中晚期综合运用放疗、化疗、免疫治疗及营养支持。根治性切除术是早期及部分中期患者的主要手段。本例患者分期评估后拟行食管癌根治术。护理评估评估是护理的起点系统收集资料，洞察患者真实需求02营养状况评估18.4体质指数5kg近3月体重下降33g/L入院白蛋白106g/L血红蛋白18.4体质指数属于消瘦范围5kg↓约8.8%近3月体重下降下降幅度约

8.8%33g/L入院白蛋白低于正常下限106g/L血红蛋白提示轻度贫血营养风险筛查评分提示存在营养风险，营养支持为首要干预需求吞咽功能评估患者已进展至中重度吞咽障碍，误吸风险随之升高01固体食物进食出现梗噎感，需饮水送服02半流质饮食无明显呛咳，但进食速度明显减慢03流质饮水偶有呛咳，提示喉保护反射功能下降04潜在风险存在隐形误吸，吞咽相关肌力减弱、启动延迟疼痛评估4NRS评分中度疼痛临床疼痛分级评估疼痛评估详情疼痛部位胸骨后，呈隐痛或烧灼样感进食加重进食时疼痛加重，持续约半小时间断缓解影响范围对进食、睡眠及情绪均造成影响非药物缓解调整饮食性状后疼痛可部分减轻夜间表现无夜间静息痛加重表现心理社会评估确诊后焦虑明显，但家庭支持良好，利于心理干预情绪状态确诊后出现明显焦虑与恐惧担心手术风险、治疗费用及预后夜间睡眠欠佳，入睡困难认知状况对疾病及治疗方案了解有限存在对手术的过度担忧和误解社会支持配偶及子女关心照顾，家庭支持良好为农村医保，经济负担可以承受家庭主要劳动力，担心丧失劳动能力口腔与皮肤评估评估口腔卫生与皮肤完整性，核心判断：口腔清洁度下降及营养不良导致皮肤风险增加，需针对性预防以口腔与皮肤双维评估为基础，定位护理风险与干预切入点。针对口腔与皮肤风险，需制定个性化护理方案。口腔评估因吞咽困难及不适感，口腔自洁减少。可见轻度口腔异味，舌苔偏厚。无口腔溃疡及真菌感染表现。皮肤评估皮肤干燥、弹性下降。皮下脂肪薄，骨隆突处明显。暂无压红及破损，但营养状况差，压疮风险增加。双下肢无水肿。呼吸功能评估评估呼吸功能与咳嗽排痰能力长期吸烟致肺功能受损，术后肺部感染风险较高呼吸形态平稳，20次/分，无气促咳痰能力尚可，但有效性下降肺功能检查中轻度阻塞性通气功能障碍吸烟史与呼吸道防御30余年吸烟史，黏膜防御功能受损术前需进行呼吸功能锻炼与戒烟管理，以降低术后肺不张与肺部感染风险。自理能力评估应用生活自理能力量表（ADL）评估，总体属轻度依赖，基础性日常生活活动能力基本自理。进食可自行进食，但耗时明显延长轻度依赖穿衣修饰可独立完成自理活动下床活动无碍，但感乏力，活动耐力下降轻度依赖如厕沐浴可独立完成自理风险评估汇总风险评估工具结果风险等级营养风险NRS有营养风险中高误吸风险吞咽筛查阳性高压疮风险Braden低风险偏中中跌倒风险Morse低风险低静脉血栓风险Caprini外科手术中风险中误吸

与

营养风险

是当前最主要的护理风险术前需优先落实防范性护理干预评估资料综合分析评估结论：需围绕

营养-吞咽-心理-并发症预防

确立护理诊断体系围绕营养·吞咽·心理·并发症预防多维度评估，系统归集护理风险五维评估，精准指向护理诊断营养维度体重下降、白蛋白偏低、贫血营养不良功能维度吞咽困难、活动耐力下降功能受限心理维度焦虑恐惧、睡眠差心理调节障碍风险维度误吸、感染、压疮等潜在风险并存治疗维度拟行手术围手术期护理需求复杂护理诊断找准问题，才能精准施策从评估到诊断，锁定护理干预方向03护理诊断确立护理诊断按首优、中优、次优排序，首优聚焦危及生命的问题排序依据是否危及生命与安全危及生命的问题优先处理是否符合马斯洛需求层次满足基本生理安全需求优先患者主观感受与需求兼顾患者主诉与偏好诊断分级与内容3级首优诊断吞咽障碍、营养失调低于机体需要量中优诊断焦虑、潜在并发症（误吸、出血、感染）次优诊断知识缺乏诊断一：营养失调预期目标住院期间营养指标保持稳定或改善，体重不再继续下降营养失调，低于机体需要量诊断依据2项体重与体质指数体重下降约

5kg，体质指数

18.4实验室指标白蛋白

33g/L，血红蛋白

106g/L相关因素3项吞咽困难导致

摄入不足肿瘤高代谢致

消耗增加进食后胸骨后疼痛影响

进食意愿诊断二：吞咽障碍明确吞咽障碍诊断依据与潜在风险中重度吞咽困难是营养不良与误吸的上游原因，需优先处理诊断依据与相关因素共同指向中重度吞咽困难护理诊断吞咽障碍预期目标经改变食物质地及功能训练后，能安全经口进食，不发生误吸诊断依据主观主诉进食梗噎感、进行性加重客观分级评估为中重度吞咽困难进食速度减慢，偶有饮水呛咳相关因素食管中段肿瘤性狭窄吞咽肌力与喉保护反射功能减退诊断三：焦虑诊断依据3项主诉担忧紧张自述担忧、紧张、入睡困难反复追问病情反复询问手术风险与预后情绪表达减少表情凝重，言语减少相关因素3项疾病心理冲击确诊恶性肿瘤带来的心理冲击治疗不确定性对手术安全性和预后的不确定性费用负担忧虑担心治疗费用与家庭经济负担预期目标焦虑情绪减轻，能正确表达内心感受，睡眠明显改善诊断四：潜在误吸护理诊断：有误吸的危险危险因素4项存在中重度吞咽障碍吞咽启动延迟、喉保护反射减弱进食后平卧可能诱发反流高龄、全身状况差可能后果吸入性肺炎、窒息预期目标住院及围手术期间不发生误吸及吸入性肺炎诊断五：潜在出血与感染有出血的危险手术创面大，涉及食管周围血管术前凝血功能需评估潜在诱因：剧烈咳嗽、过早活动有感染的危险手术时间长，切口及吻合口暴露营养不良致免疫力下降胸腔引流管、胃管等侵入性管道存在肺部感染与胸腔感染风险并存诊断六：知识缺乏知识缺乏，与缺乏食管癌治疗及康复相关知识有关知识缺口表现4项对手术流程与术后注意事项不了解对饮食调整与营养支持方法不熟悉对术后功能锻炼与自我监测认识不足对出院后延续护理与复查计划不清楚预期目标围手术期及出院前能复述关键健康知识，掌握饮食与功能锻炼要点护理措施以专业守护生命系统干预，化解每一个护理难题04营养支持总体策略术前改善营养储备，术后满足高代谢需求术前策略优先经口营养补充不足时联合肠内营养术后策略早期启动肠内营养逐步过渡经口进食高蛋白·高热量·易吞咽配餐原则口服营养补充制剂ONS制剂必要时管饲营养管饲途径体重每周复查监测中白蛋白每周复查监测中血红蛋白每周复查监测中术前饮食调整改变性状，保障摄入降低吞咽负担与误吸风险主食烂饭、粥、软面条、蒸蛋羹蛋白质碎肉末、鱼肉泥、豆制品、奶类蔬菜水果泥糊状或榨汁进食要点与禁忌进食体位坐位或半坐卧位，进食后保持坐位

30分钟

以上进食速度小口、慢咽，充分咀嚼忌粗糙、干硬、过烫、辛辣刺激食物口服营养补充口服营养补充是改善术前营养最便捷有效的措施之一适用与选择适用于经口进食不足以满足需求者选择整蛋白型营养制剂：每次

200ml，每日

2-3次向患者说明

ONS

对改善营养状态、支持手术的重要意义饮用与监测在两餐之间饮用，避免影响正餐食欲温度以

40℃

左右为宜，摇匀后缓慢饮用观察有无腹胀、腹泻等不耐受表现记录每日实际摄入量，评估达标情况肠内营养护理术后营养支持首选

肠内营养

，规范操作是预防并发症的关键输注输注方式营养泵连续输注，速度由慢到快初始

20-30ml/h

逐渐递增温度温度控制加热器保持营养液

37-40℃体位体位管理输注期间及输注后

1小时

内抬高床头

30-45度管道管道护理输注前

回抽确认

管道位置输注前后冲管观察不耐受观察关注腹胀、腹泻、恶心，及时调整无菌无菌原则严格无菌操作营养液开封后

24小时

内使用吞咽功能训练口唇训练2项闭唇、鼓腮、噘嘴、微笑练习每组10次唇部抗阻训练增强口轮匝肌力量舌部训练2项伸舌、缩舌、左右摆舌、舌尖顶上颚每次10-15下每日3组吞咽动作训练2项空吞咽练习、用力吞咽练习门德尔松手法延长喉上抬时间疼痛管理药物镇痛遵医嘱按时给予镇痛药物，评估效果与不良反应镇痛泵术后使用自控镇痛泵期间，教会患者正确使用动态评估评估疼痛评分，及时反馈调整方案非药物镇痛4项调整舒适体位放松训练与深呼吸分散注意力听音乐、与家属交流胸骨后疼痛建议进食温凉软食心理安慰与支持降低疼痛敏感性心理护理建立信任关系、提供准确信息，是心理护理的两大抓手信任与认知干预建立信任主动倾听，鼓励表达内心感受信息支持提供手术及治疗相关信息，纠正错误认知现身说法邀请恢复良好者现身说法，增强治疗信心放松、睡眠与家庭支持放松训练渐进性肌肉放松、腹式深呼吸改善睡眠创造安静环境，减少夜间干扰，必要时遵医嘱助眠家庭支持鼓励家属陪伴与鼓励动态评估动态评估情绪变化，必要时转介心理专业人员呼吸功能锻炼腹式呼吸有效咳嗽训练腹式呼吸与有效咳嗽训练是预防术后肺部并发症的基础步骤1体位取半卧位或坐位，一手放腹部步骤2吸气经鼻缓慢吸气，腹部隆起，屏气

2-3秒步骤3呼气缩唇缓慢呼气，腹部回缩步骤4频次每次练习

10-15分钟，每日

3-4次步骤1短促咳深吸气后屏气，先进行

2-3次

短促咳嗽步骤2深咳出再深吸气后用力咳出深部痰液步骤3护切口咳嗽时双手按压切口或胸带保护步骤4持续练术前即开始练习，术后持续应用呼吸道管理术后综合呼吸道管理核心在于

雾化、排痰与早期活动

三者联合，可显著降低肺炎发生率气道湿化与排痰遵医嘱雾化吸入，稀释痰液，促进排痰指导有效咳嗽，咳痰时保护切口体位与早期活动定时协助翻身拍背，手法自下而上、由外向内术后尽早抬高床头，病情允许时早期下床活动监测与气道维护术后持续监测血氧饱和度，低流量吸氧观察呼吸频率、节律及肺部听诊情况，必要时吸痰口腔护理良好口腔卫生是预防吸入性肺炎与吻合口感染的重要环节术前与禁食期护理术前每日早晚及进食后清洁口腔，使用软毛刷术后禁食期间每日口腔护理

2-3次选用适宜漱口液，观察口腔黏膜有无红肿、溃疡、白斑恢复期护理与健康宣教保持口腔湿润，可使用润唇膏防干裂带胃管期间胃管刺激咽喉易致分泌物增多，及时清理经口进食后指导温开水漱口，说明口腔清洁与感染的关联，提高依从性皮肤护理核心措施定时翻身术后早期每

2小时

一次，避免长时间局部受压减压用具气垫床及减压垫联合使用，保持床单位平整干燥辅助措施皮肤观察重点评估骶尾部、肩胛部、足跟等受压部位，每次翻身时观察颜色、温度及完整性清洁管理保持皮肤清洁，及时更换潮湿衣物被服营养支持补充蛋白质，改善营养状况促进皮肤健康功能锻炼指导并协助床上功能锻炼，减少局部持续受压胃管护理固定与通畅妥善固定胃管，标识置管深度，防止滑脱保持胃肠减压通畅，每班冲洗胃管，防止堵塞观察与记录观察引流液颜色、性质和量，准确记录

24小时

引流液量观察负压装置是否有效，及时更换口腔护理与宣教口腔护理时动作轻柔，避免牵拉胃管向患者讲解胃管的意义，取得配合胸腔引流管护理观察要点保持通畅，定时挤压，防止血凝块堵塞观察水柱波动，正常随呼吸上下波动记录引流液颜色、性质和量，警惕活动性出血操作与预防保持引流瓶低于胸腔水平，翻身时防止管道脱出、受压、打折严格无菌操作，每周更换引流瓶及敷料鼓励有效咳嗽、深呼吸，促进肺复张注意观察有无皮下气肿及呼吸困难术后体位管理核心体位：清醒后床头抬高

30-45度

半卧位全麻未清醒去枕平卧，头偏向一侧防呕吐误吸清醒、血压平稳后床头抬高30-45度

半卧位有利于呼吸、胸腔引流及防止反流误吸拔除胸管后逐步过渡坐位和下床活动病情允许时术后早期避免完全平卧，防止胃内容物反流刺激吻合口；翻身和下床时妥善固定各管道，专人协助，定时变换体位配合拍背排痰早期活动指导术后早期离床活动是预防肺部感染、深静脉血栓和肠功能恢复迟缓的关键，须遵循循序渐进原则，以不感疲劳为宜。活动前评估生命体征，妥善固定各管道观察活动后反应，出现头晕、心悸、呼吸困难时立即停止术后当日床上基础活动床上踝泵运动四肢主动活动以不感疲劳为宜术后第1日坐起活动协助坐起维持半卧位循序渐进，避免疲劳术后第2-3日床旁下地活动床旁站立、原地踏步根据耐受逐渐延长术后第4日及以后病房行走病房内行走逐步增加活动量循序渐进，以不感疲劳为宜用药护理术后用药需按时、准确、动态监测，保障疗效与安全镇痛药按时给药观察

呼吸抑制、恶心呕吐。抗生素遵医嘱规范使用观察

过敏反应。抗酸药及胃黏膜保护剂按时服用保护

吻合口。营养支持药物静脉联合肠内营养注意

输注速度与配伍禁忌。抗凝药物遵医嘱使用观察

出血倾向。用药护理要点宣教与评估向患者讲解用药目的与注意事项，提高

依从性。用药后动态评估疗效，异常情况及时报告医生。吻合口瘘的预防主要危险因素吻合口血供不足、张力过大营养不良、低蛋白血症术后早期进食不当剧烈咳嗽、呕吐增加吻合口张力预防措施保持胃肠减压通畅有效，减轻吻合口张力严格禁食时间，按医嘱循序渐进恢复饮食加强营养支持，纠正低蛋白血症指导有效咳嗽，避免剧烈咳嗽和呕吐密切观察体温、胸痛及引流液性状，早发现早处理误吸与窒息预防防误吸的核心，是体位管理、食物质地与进食技巧三位一体床边备吸引装置，一旦发生呛咳立即处理；教会患者及家属误吸的紧急应对方法体位管理经口进食保持坐位或高半卧位，进食后保持30分钟胃管注食抬高床头，注食后保持体位1小时食物质地质地选择选择合适食物质地，由稀到稠逐步过渡进食节奏小口慢咽，一口吞咽完成后再进食下一口进食技巧小口慢咽小口慢咽，一口吞咽完成后再进食下一口观察表现观察有无突发咳嗽、气促、发绀等误吸表现出血的预防与观察核心观察要点4项生命体征每小时监测血压、心率变化胸腔引流液观察颜色与量，警惕鲜红色血性引流液增多胃管引流液观察性状，警惕呕血、黑便切口敷料观察有无渗血，及时更换并记录防范措施与异常识别3项避免诱发动作避免剧烈咳嗽、用力排便等增加胸内压动作动态监测遵医嘱监测凝血功能，动态评估发现异常立即报告出现心率增快、血压下降、引流液骤增，立即报告医生感染的预防与控制基础防控严格执行手卫生及无菌操作规范保持各引流管及敷料清洁干燥，按规范更换呼吸道与口腔管理加强呼吸道管理，雾化吸入配合有效排痰保持口腔清洁，减少口咽部细菌定植活动与营养鼓励早期下床活动，促进肺复张和肠功能恢复改善营养状态，提升机体抵抗力监测与用药动态监测体温及血常规，观察感染征象合理使用抗生素，避免滥用安全护理与防跌倒风险评估DYNAMICASSESSMENT入院及术后动态评估跌倒风险，高风险时采取相应措施。环境管理ENVIRONMENT保持病房地面干燥、光线充足，通道无障碍。卧床期间拉好床栏，物品置于随手可及处。活动协助MOBILITYSUPPORT下床活动时穿防滑鞋，专人陪护。夜间加强巡视，重点关注起床如厕环节。管道与宣教TUBES&EDUCATION妥善固定各类管道，活动前统一整理，防止滑脱。向患者及家属宣教防跌倒与防管道滑脱要点。恢复期饮食过渡术后饮食需循序渐进，从禁食逐步过渡至软食，并在全程遵循进食原则与禁忌。循序渐进：禁食→流质→半流质→软食，全程遵守进食原则与禁忌第一阶段禁食经肠内营养支持第二阶段流质米汤、菜汁第三阶段半流质粥、烂面、蛋羹第四阶段软食软烂易消化食物每次进食后观察有无呛咳、胸痛、反流等不适“恢复期进食核心”——细嚼慢咽，观察体征进食原则5-6少量多餐，每日

5-6

餐细嚼慢咽饮食禁忌避免粗糙、干硬、过烫及辛辣刺激食物效果评价用数据说话护理成效，看得见的改变05营养指标改善对比营养指标变化对比入院vs出院结综合营养支持成效综合营养支持后患者营养指标稳步回升，白蛋白升至37g/L以上，体重止跌回升约1.5kg白蛋白33→37g/L，回升明显血红蛋白106→118g/L持续提升体重52→53.5kg止跌回升吞咽功能恢复情况恢复进程术前评估仅能缓慢进食半流质及流质术后早期完全禁食，依靠肠内营养支持恢复中期能安全进食流质，无明显呛咳出院前可经口进食半流质及软食，无呛咳、无梗噎进食速度较入院时明显提升，误吸症状未再出现吞咽训练依从性良好，掌握进食技巧总体评价吞咽功能恢复达到预期目标疼痛控制效果疼痛评分由入院时

4分

降至术后

2分

以下，多模式镇痛成效明确疼痛评分变化3项入院时NRS评分约

4分镇痛泵期间静息状态控制在

2-3分术后第3日起降至

2分

以下进食相关疼痛2项术前经药物与饮食调整，进食疼痛有所缓解术后进食时胸骨后疼痛感基本消失睡眠与不良反应2项睡眠质量随疼痛缓解明显改善药物不良反应未出现明显不良反应心理状态改善总体评价：焦虑护理目标基本达成情绪与认知2项焦虑情绪明显减轻自述明显减轻，能主动表达内心感受认知更加客观对疾病与治疗方案认知更客观，不再过度恐惧睡眠与行为2项睡眠质量改善入睡时间缩短，夜间醒来次数减少主动参与治疗主动参与治疗和功能锻炼，依从性提升家庭与信心2项家庭互动增多家庭互动增多，治疗信心增强无负性情绪未发生明显持续抑郁、绝望等负性情绪并发症发生情况潜在并发症相关护理目标全部达成呼吸与吻合口防控2项未发生误吸及吸入性肺炎呼吸道护理到位，防误吸措施有效落实未发生吻合口瘘胃肠减压管理有效出血与感染防控2项未发生活动性出血引流液性状平稳未发生切口及胸腔感染切口护理规范，感染监测无异常皮肤与安全防控2项未发生压疮及跌倒等不良事件皮肤护理与安全防护措施到位轻度假性腹泻术后曾出现，经调整肠内营养方案后缓解护理目标达成汇总六项主要护理诊断目标全部或基本达成，护理方案效果确切。6/6项目标已达成/基本达成护理方案效果确切生理与心理护理目标营养失调营养指标改善—基本达成吞咽障碍安全经口进食—达成焦虑情绪改善、睡眠好转—基本达成安全与知识护理目标有误吸危险不发生误吸—达成有出血/感染危险不发生并发症—达成知识缺乏掌握关键健康知识—基本达成健康宣教护理不止于病房延续关爱，赋能患者走向康复06疾病知识宣教七项宣教要点覆盖疾病认知与生活管理两个维度正确的疾病认知，是患者出院后自我管理的基础疾病与治疗发生发展：讲解食管癌的病因、进展过程及主要治疗方法手术与恢复：说明手术治疗过程及术后恢复规律术后症状：介绍常见症状及应对方法生活方式与随访戒烟限酒：强调改善饮食习惯的重要性定期复查：告知复查意义与时间安排答疑解惑：解答患者及家属疑问，消除认知误区书面材料：提供健康宣教手册，便于带回家学习出院饮食指导出院后3-6个月以软烂易消化食物为主，少量多餐，逐步过渡普通饮食

进食时出现梗噎、胸痛、反流等异常，请及时就医进食方式每日5-6餐，细嚼慢咽进食后保持坐位或半坐位

30分钟营营养保障蛋白保证蛋白质与新鲜蔬果摄入均衡维持营养均衡，防止营养不良禁忌规避避免过烫、过硬、粗糙及辛辣刺激食物戒除烟酒，减少腌制、熏烤食物摄入生活方式指导作息与运动保持规律作息，保证充足睡眠进行散步、太极拳等温和运动，逐渐增加活动量避免重体力劳动和剧烈运动，防止疲劳习惯改善彻底戒烟