内分泌系统与代谢课程教学课件：甲状腺癌

临床教学系列内分泌系统与代谢课程教学课件：甲状腺癌内分泌系统与代谢·临床教学系列授课对象医学生课程导览01疾病认知流行病学、病因与病理分型02诊断评估临床表现、影像与病理确诊03治疗决策手术、碘131与TSH抑制治疗04预后管理复发风险分层与长期随访疾病认知从细胞起源理解疾病本质建立甲状腺癌的流行病学、病因与病理分型基础01甲状腺癌流行病学概况甲状腺癌是最常见的内分泌系统恶性肿瘤，全球发病率持续上升性别差异女性发病率明显高于男性，性别差异显著。性别差异女性女性高发中国发病率增长较快，已成为女性高发恶性肿瘤之一。中国增长较快预后分化多数预后良好，但分化程度与分期显著影响生存结局。预后良好分化程度分期主要病因与危险因素电离辐射头颈部电离辐射是明确的高危因素，尤其是儿童期暴露辐射剂量与潜伏期存在剂量-效应关系高危因素遗传因素部分甲状腺癌具有家族聚集性，如家族性髓样癌碘摄入碘摄入异常与甲状腺癌亚型相关，高碘与乳头状癌关联性受关注其他因素肥胖、雌激素水平等可能与发病风险相关甲状腺癌病理分型病理类型细胞起源占比特点预后特征乳头状癌滤泡上皮最常见预后良好滤泡状癌滤泡上皮次常见预后较好髓样癌滤泡旁C细胞较少见预后中等未分化癌滤泡上皮罕见预后极差细胞起源二分法甲状腺癌按细胞起源分为

滤泡上皮细胞来源

与

滤泡旁C细胞来源

两大类分化决定预后分化程度是决定预后的核心因素，分化型预后远优于未分化型分子病理与基因改变“分子分型为靶向治疗与预后评估提供依据”甲状腺癌的发生涉及多个

驱动基因突变

与信号通路异常乳头状癌3项BRAFV600E突变RAS突变RET融合滤泡状癌2项RAS突变PAX8-PPARγ融合髓样癌1项RET突变RET突变

是家族性髓样癌的关键致病基因诊断评估从症状到确诊的临床思维掌握临床表现、影像特征与病理确诊的完整路径02临床表现与体征识别局局部表现肿块颈部无痛性肿块，质地较硬、表面不平、活动度差警惕肿块短期内迅速增大需警惕压压迫症状气管压迫气管可致呼吸困难食管压迫食管可致吞咽困难神经压迫喉返神经可致声音嘶哑转转移表现淋巴结颈部淋巴结转移表现为肿大淋巴结远处远处转移多见于肺、骨等部位核核心识别点结节多数甲状腺癌早期表现为无症状的甲状腺结节，常在体检中发现影像学评估要点特征维度恶性倾向表现🌗回声低回声或极低回声📐边界不规则、模糊📏形态纵横比大于1⚪钙化微小钙化🩸血流内部丰富血流超声引导下细针穿刺活检（FNA）是术前诊断的金标准CT、MRI

主要用于评估局部侵犯与转移范围高分辨率超声是评估甲状腺结节的首选影像学方法，出现以下特征时提示恶性可能细针穿刺与病理确诊FNA结果为

BethesdaⅤ、Ⅵ类

时，诊断恶性可靠性较高FNA的适应证2项实性结节直径大于

1cm，尤其伴可疑超声特征较小结节超声提示高风险特征Bethesda报告系统分层分级意义Ⅱ类良性Ⅲ、Ⅳ类意义不明确/滤泡性病变，需结合临床Ⅴ类可疑恶性Ⅵ类恶性临床分期与危险分层体系精准分期与分层是治疗决策的基础TNM分期依据肿瘤大小（T）、淋巴结转移（N）与远处转移（M）分期。年龄是分化型甲状腺癌分期的关键变量之一。动态危险分层3级低危综合术后病理与随访指标划分中危综合术后病理与随访指标划分高危综合术后病理与随访指标划分分层结果直接影响后续

TSH抑制目标与随访强度治疗决策分层分型的个体化策略手术、碘131与TSH抑制治疗的核心决策逻辑03手术治疗策略手术是分化型甲状腺癌的首选治疗手段腺叶切除适用于低危、单侧、肿瘤较小的患者低危单侧肿瘤较小甲状腺全切或近全切适用于高危、双侧病变、肿瘤较大或伴淋巴结转移者高危双侧病变肿瘤较大淋巴结转移颈部淋巴结处理中央区清扫常规考虑区域侧颈区清扫仅在明确转移时进行手术范围需在肿瘤根治与功能保护间权衡放射性碘131治疗利用甲状腺滤泡细胞特异性摄取碘的特性，对残留甲状腺及转移灶进行内照射治疗01主要应用清甲治疗清除术后残留的甲状腺组织便于后续随访。02主要应用清灶治疗治疗不能手术切除的转移灶适用于局部或远处转移灶。TSH抑制治疗与靶向治疗TSH抑制治疗超生理剂量左甲状腺素抑制TSH，降低肿瘤复发风险；抑制目标依据危险分层个体化设定。高危TSH抑制目标抑制至低于正常下限低危TSH抑制目标维持正常低值范围靶向治疗适用于碘难治性、转移性甲状腺癌。多靶点酪氨酸激酶抑制剂已用于临床。RET突变髓样癌可选择选择性RET抑制剂。治疗决策遵循分层、分级、个体化原则预后管理长期随访中的动态管理复发风险分层、监测指标与随访策略04复发风险分层与预后评估“动态分层使管理策略随病情演变持续优化”—长期管理要点分化型甲状腺癌总体预后良好，但复发风险评估是长期管理核心复发风险分层术后依据病理结果进行初始风险分层随访中根据治疗反应动态调整危险分层分层意义低危患者可适当降低随访强度高危患者需更积极的监测与干预随访监测指标体系血清学指标甲状腺球蛋白（Tg）全切后应测不出，升高提示复发或转移抗甲状腺球蛋白抗体（TgAb）影响Tg检测准确性，需同步监测降钙素与癌胚抗原（CEA）髓样癌随访监测影像学监测颈部超声常规随访手段全身碘扫描评估碘131治疗后病灶情况PET-CT用于碘难治性及高风险复发患者的评估长期随访策略与健康管理“长期管理目标覆盖复发控制与生存质量双重维度”长期管理目标：控制复发、保障生存质量随访频率高危患者随访更密集依据危险分层设定随访间隔低危患者可逐步延长随访周期药物管理左甲状腺素维持稳定剂量