冠心病的超声诊断

冠心病的超声诊断从室壁运动异常到精准心功能评估医学教学课件·2026年MEDICALEDUCATION心血管超声诊断学课程导览01病理与原理冠心病病理生理与超声诊断原理02节段分析室壁节段划分与运动评分核心技术03诊断与并发症诊断要点与心梗并发症超声识别04新技术展望斑点追踪等前沿技术提升诊断效能病理与原理缺血必先有运动异常从冠脉狭窄到室壁运动异常的病理链条01动脉粥样硬化是病理基础斑块形成与破裂，是心肌缺血乃至梗死的起点。心肌缺血呈节段性分布，对应冠脉分支供血区域，这是超声诊断成立的病理前提。粥样硬化斑块由内膜层胆固醇脂质沉积与内膜细胞增生构成，纤维帽破裂可继发阻塞性血栓核心定义2项定义冠心病全称冠状动脉粥样硬化性心脏病，由冠脉管腔狭窄或阻塞或功能性痉挛，导致心肌缺血、缺氧坏死病理基础以内膜层胆固醇为主的脂质沉积，伴内膜细胞增生，形成粥样硬化斑块，纤维帽破裂可继发阻塞性血栓狭窄阈值与缺血2项冠脉狭窄

>75%心肌需氧量增加即产生心肌缺血冠脉狭窄

>90%静息状态下即可产生缺血节段性分布室壁运动异常是诊断核心缺血必然先于临床症状反映在室壁运动上，这是超声的独特窗口。局部室壁运动异常（RWMA）是缺血在超声上的独特窗口，为急性冠脉综合征提供关键决策信息病理依据与异常表现2项主要依据缺血区局部室壁运动异常（RWMA），本质是区域性收缩功能障碍异常表现运动减弱、无运动、矛盾运动、室壁瘤，瘢痕组织变薄、回声增强观察对象与临床价值2项观察对象冠脉堵塞的后果（心肌运动与心功能），与冠脉造影定位互补临床价值床旁即时评估急性缺血、心功能与并发症，为急性冠脉综合征提供关键决策信息节段分析一图定位缺血节段16段划分与运动评分是诊断的灵魂02十六段分段法定标左心室16/17段定义16段17+心尖帽分段标准与冠脉供血对应左室壁分段常用

16段（美国超声心动图学会ASE）与

17段（16段加心尖帽），均与冠脉供血区域对应长轴三部划分基底部：二尖瓣环水平至乳头肌尖端中间部：乳头肌尖端至根部心尖部：乳头肌根部以下短轴节段分布基底段与中间段各分

6段：前间隔、下间隔、下壁、下侧壁、前侧壁、前壁心尖段分

4段常用切面与室壁节段切面显示的室壁节段胸旁左室长轴前间隔、左室后壁心尖四腔后间隔、左室侧壁心尖两腔左室前壁、左室下壁五级评分量化室壁运动分级（1-5级）名称判定要点评分1正常运动>5mm，增厚率>25%12运动减弱运动≤5mm，增厚率<25%23运动消失心内膜运动及增厚均消失34矛盾运动收缩期向外运动并变薄45室壁瘤反向运动伴明显转折点5采用

五级积分法

半定量评估心肌收缩功能：正常记

1分，依次递增至室壁瘤记

5分。三大冠脉对应供血区域通过节段增厚率与心内膜运动情况，可逆向推断相应冠脉分支的血供状态01LAD/LCX/RCA供血区域前降支LAD：前间隔、前壁及心尖部回旋支LCX：侧壁及部分后壁右冠RCA：下壁、后间隔02侧支循环判读警示存在侧支循环或冠脉搭桥时，血供平衡被改变，室壁运动与冠脉病变不再严格一一对应，判读需谨慎03右室受累加测提示下壁梗死疑有右室受累时，应加测右室并关注下壁节段评分冠脉分支主要供血节段前降支LAD前间隔、前壁、心尖部回旋支LCX侧壁、部分后壁右冠RCA下壁、后间隔、右室诊断与并发症看墙动，更看墙破从诊断要点到心梗并发症的超声识别03节段性运动异常的诊断要义抓住

节段性

三字，就抓住了冠心病超声诊断的关键。节段性室壁运动异常是急性心肌梗死的特征性表现，把握其诊断要义，快速识别急性缺血。诊断要义节段性室壁运动异常：急性心梗特征性表现，胸痛延长者发现此异常，心梗可能性大阴性预测价值高：无节段性异常或弥漫性异常时，有助于排除急性缺血可逆性异常证实诊断：不稳定型心绞痛发作时检出可逆性节段运动异常综合判断：急性缺血与梗死不易区分，需结合病史、心电图与心肌标志物适应证与慢性冠心病主要适应证：胸痛延长而心电图无特异改变者；疑心梗但病史不典型者；测定基础左室功能；检出心梗并发症与附壁血栓慢性冠心病：静息无异常可做负荷试验，血管重建术前检测存活心肌（冬眠心肌）心梗并发症的声像识别室壁变薄、回声中断、血流分流，是并发症识别的主线。01并发症真性室壁瘤局部心肌纤维化变薄向外膨出。收缩期运动消失或反常运动。最常见于心尖部。02并发症假性室壁瘤梗死心肌穿孔后被心包及血栓包裹形成瓶颈样囊腔。左室壁连续性中断并形成狭窄孔。多由右冠阻塞所致。03并发症室间隔穿孔位于肌部。室间隔回声连续中断。彩色多普勒示收缩期多色镶嵌血流由左室分流入右室。04并发症乳头肌断裂二尖瓣呈挥鞭样运动。收缩期向后脱入左房，前后叶不能对合。引发急性二尖瓣反流。05并发症附壁血栓运动异常心腔内血流形成涡流生成血栓。超声可及时发现。避免脱落致脑梗等严重后果。与其他检查分工互补检查方法核心价值局限冠脉造影直接看狭窄程度有创、金标准冠脉CTA无创看斑块与狭窄侧重解剖心电图初步筛查缺血存在假阴性心脏超声看运动与心功能不直接看血管冠脉造影是诊断血管狭窄的金标准，直接观察管腔；超声评估堵塞后果——心肌运动与功能，两者相辅相成冠脉CTA无创评估斑块与狭窄程度，侧重血管解剖；超声侧重功能学评价，不能替代造影或CTA判断狭窄率心电图为初步筛查，检测ST-T改变与病理性Q波；超声可发现心电图正常的隐匿性室壁运动异常心肌核素显像显示心肌血流分布，与WMSI相关性良好；超声优势在于便捷、可床旁、无辐射、可重复新技术展望早于EF下降的预警斑点追踪让隐匿心肌损伤无处遁形04斑点追踪突破传统局限斑点追踪超声心动图（STE）：逐帧追踪心肌内自然声学斑点的运动轨迹，突破多普勒角度依赖性限制。牛眼图可视化：以彩色编码直观展示各节段应变值，减少主观判断误差，提升医患沟通效率。传统超声看整体，斑点追踪看节段与微观损伤。早期预警冠脉狭窄超50%而整体射血分数（EF）仍正常时，STE即可捕捉局部应变异常敏感性远高于目测室壁运动分析存活心肌判别区分坏死心肌与“冬眠”存活心肌评价冠脉支架前后心肌血运指导血运重建决策化疗护心在EF显著下降之前提前数月发现蒽环类等药物心肌毒性为调整治疗方案赢得时间三维斑点追踪的诊断效能诊断冠心病：敏感性与特异性对比三维斑点追踪应变指标核诊断效能解读最优整体面积应变综合纵向与圆周应变，诊断冠心病的特异性最高截断值整体纵向应变

-15.5%，整体面积应变

-26.5%递减规