某医疗单位病历管理规范

某医疗单位病历管理规范一、总则

(一)目的：依据《医疗机构管理条例》、《病历书写基本规范》及相关行业标准，规范本单位病历管理，保障病历资料的真实性、完整性、连续性、及时性，提升医疗服务质量，防范医疗风险，明确病历管理核心痛点为病历记录不规范、查阅不及时、保管不安全等问题，核心目标为建立标准化、系统化、信息化的病历管理体系，促进医疗安全与效率双提升。

1、落实医疗法律法规要求，确保病历管理符合政策规范；

2、统一病历书写与保管标准，减少管理漏洞与医疗纠纷。

(二)适用范围：覆盖本院所有临床科室、医技科室及行政后勤部门，适用于全体执业医师、护士、药剂师、检验技师等医疗相关人员，以及档案管理部门人员，外包人员如第三方文印人员按授权范围适用，特殊情况需经科室主任审批。例外适用场景为涉及商业秘密或患者隐私的特殊病历资料，需额外履行保密审批程序。

1、临床科室病历管理由科室主任主责，医务科配合监督；

2、医技科室报告单等资料纳入病历管理范畴，由科室负责人管理。

(三)核心原则：遵循合法合规、客观真实、及时准确、安全保密原则，结合病历管理特点增加“全程追溯、持续改进”原则。

1、病历书写需客观反映诊疗过程，禁止主观臆断或伪造；

2、病历资料保管需确保安全，防止篡改、丢失。

(四)层级与关联：本制度为专项管理制度，与医院人事管理制度、信息安全制度、档案管理制度关联，冲突时以本制度为准，特殊情况报医务科及分管院长审批。

1、医务科负责病历管理制度的监督执行；

2、信息科负责病历信息系统维护与技术支持。

(五)相关概念说明

1、病历包括门（急）诊病历和住院病历，涵盖病历首页、医嘱单、护理记录、检查检验报告等；

2、主诊医师负责本科室病历质量管理。

二、组织架构与职责分工

(一)组织架构：医院设立医务科负责病历管理统筹，各临床科室成立病历管理小组，由科室主任任组长，护士长任副组长，指定专职病历管理员，医技科室由科室负责人直接管理。

1、医务科配备专职病历管理员，负责全院病历质量检查；

2、科室病历管理小组负责日常监督，每月开展自查。

(二)决策与职责：分管医疗院长对病历管理工作负总责，医务科负责制度制定与监督，科室主任对本科室病历质量负首要责任。重大病历问题由医务科提请院务会研究决策。

1、分管院长每季度听取医务科工作汇报；

2、医务科对科室主任进行病历管理考核。

(三)执行与职责：

1、医师职责：按时完成病历书写，抢救病历需立即记录，电子病历需实时保存；

2、护士职责：准确记录护理行为，生命体征需每日两次以上记录；

3、病历管理员职责：每日抽查病历书写，每周汇总问题清单，每月向医务科报告；

4、信息科职责：保障病历系统稳定运行，定期备份病历数据。

(四)监督与职责：医务科每月抽查病历，对不合格病历发出整改通知，整改不合格者取消当月评优资格。患者可申请查阅病历，需经科室主任同意。

1、医务科抽查结果与科室绩效考核挂钩；

2、患者查阅需填写申请单，由医师或护士长签字。

(五)协调联动：医务科定期组织病历管理培训，建立跨科室病历问题协调会，信息科配合解决系统问题。

1、每季度召开一次病历管理联席会；

2、系统故障需24小时内修复。

三、病历书写规范

(一)基本要求：所有病历须使用院统一编号，电子病历按系统提示填写，纸质病历用蓝黑墨水笔书写，字迹工整，抢救记录需抢救后6小时内完成。

1、门（急）诊病历需在接诊后30分钟内完成；

2、住院病历入院后24小时内完成入院记录。

(二)内容规范：

1、病历首页需完整填写患者基本信息、诊断、手术名称等；

2、医嘱单需医师签名，电子医嘱需执行者双签名；

3、护理记录需记录生命体征、用药时间等关键信息，每项记录需时间戳。

(三)时限要求：

1、日常病程记录每日一次，抢救后需立即记录；

2、会诊记录需会诊后24小时内完成；

3、手术记录术后24小时内完成。

(四)特殊病历处理：

1、死亡病历需在患者死亡后48小时内完成死亡记录；

2、涉及医疗纠纷的病历需封存，由医务科指定专人保管；

3、电子病历系统故障时，需用纸质记录，48小时内补录系统。

四、病历保管与安全

(一)保管要求：住院病历需在患者出院后归档至病案室，门（急）诊病历由科室管理一年后移交病案室，电子病历由信息科统一备份，纸质病历需防盗防潮防火，病案室设置专人管理。

1、病历柜需双锁管理，钥匙由病案室和科室各持一把；

2、电子病历系统密码每季度更换一次。

(二)借阅与复印：患者或其代理人需持身份证及申请单借阅病历，借阅时间不超过三日，复印需医师或护士长签字，复印件需加盖医院公章。

1、借阅需在医务科登记，归还时核对页码；

2、复印涉及商业秘密的需分管院长批准。

(三)封存与销毁：医疗纠纷病历需封存，封存病历由医务科指定专人保管，封存期过后按档案管理规定销毁，销毁前需经科室主任和病案室主任签字。

1、封存病历需双锁管理，每年检查一次完好性；

2、销毁需两人监督，并记录销毁时间、内容和人员。

(四)安全防护：建立病历丢失或被盗应急预案，发现丢失需立即报告医务科，并启动全院检索程序，同时报警信息科排查系统风险。

1、每年开展一次病历安全演练；

2、信息科需每月检测病历系统访问日志。

五、病历质量管理

(一)质量标准：病历书写需符合《病历书写基本规范》，电子病历系统需定期校验，重点检查诊断符合度、医嘱准确性、护理记录完整性。

1、诊断符合度需经科主任每周复核；

2、电子病历系统每年委托第三方检测一次。

(二)自查与整改：各科室每月开展病历自查，医务科每季度抽查，对不合格病历发出整改通知，整改后需科主任和医务科签字确认，连续两次不合格者取消科室评优资格。

1、自查需填写《病历质量自查表》；

2、整改期不超过15天。

(三)培训与考核：医务科每年组织病历管理培训，考核内容含病历书写规范、系统操作，考核不合格者需重新培训，连续两次不合格者调离相关岗位。

1、培训需有签到记录和讲义存档；

2、考核采用闭卷形式，合格率需达90%以上。

(四)持续改进：建立病历质量月度分析会，分析不合格原因并提出改进措施，医务科汇总后报分管院长，改进措施需在次月考核中验证效果。

1、分析会由医务科科长主持；

2、改进措施需明确责任人和完成时限。

六、病历信息化管理

(一)系统操作：医师需在接诊后30分钟内完成电子病历录入，护士需每日两次录入生命体征，系统自动生成病历目录，禁止手动删除或修改系统默认字段。

1、电子病历系统需设置操作日志，记录所有修改行为；

2、医师需定期清理无效医嘱，每月清理一次。

(二)数据安全：信息科需建立病历数据加密机制，每日备份病历数据，备份存储在异地服务器，每年进行一次数据恢复演练，确保数据可恢复率100%。

1、备份需在夜间进行，避免影响临床使用；

2、演练需有详细记录，包括恢复时间、数据完整率。

(三)系统维护：信息科需每月检查病历系统运行状态，发现故障需4小时内修复，无法修复的需临时启用纸质病历，故障修复后需医务科验收。

1、系统维护需提前一天通知临床科室；

2、临时纸质病历需按电子病历格式整理。

(四)接口管理：与检验、影像系统对接时，信息科需确保数据传输准确，每日检查接口运行状态，发现错误需立即修复，并通知相关科室排查原因。

1、接口数据传输错误需在2小时内修复；

2、修复后需临床科室确认数据准确。

七、监督与责任追究

(一)日常监督：医务科每天抽查电子病历书写情况，每周检查纸质病历归档情况，对发现的问题即时反馈科室，并记录在案。

1、日常监督需填写《病历监督记录表》；

2、问题反馈需在当日下班前完成。

(二)专项检查：医务科每季度开展病历专项检查，重点检查死亡病例、手术病例、医疗纠纷相关病历，检查结果报分管院长，并纳入科室绩效考核。

1、专项检查需制定检查计划，明确检查内容和标准；

2、检查结果需形成书面报告，并召开分析会。

(三)责任追究：对病历书写不规范的医师，科主任需批评教育，情节严重的取消当月绩效，对科室管理不力的，取消当季评优资格，医务科每年对病历管理责任事故进行汇总，报院务会研究处理。

1、责任追究需符合医院相关规定；

2、处理结果需公示，接受全院监督。

(四)报告机制：发现病历问题的医师或护士需立即向科室主任报告，科室主任需在2小时内向医务科报告，医务科需在4小时内决定是否启动调查，调查结果需在7天内反馈当事人。

1、报告需通过医院内部系统提交；

2、调查过程需形成记录，存档备查。

八、考核与改进管理

(一)绩效考核指标：医务科制定病历管理考核指标，包括病历书写合格率（权重60%）、病历归档及时率（权重20%）、电子病历系统使用率（权重10%）、患者满意度（权重10%），考核对象为各科室主任、病历管理员及医师，权重按科室类型调整。

1、病历书写合格率采用医务科抽查评分；

2、患者满意度通过问卷调查统计。

(二)评估周期与方法：考核周期为每月，医务科在次月5日前完成评分，采用百分制，60分合格，考核结果与科室绩效挂钩。

1、考核采用现场检查与系统数据统计结合；

2、不合格科室需提交改进计划。

(三)问题整改机制：建立“发现-整改-复核-销号”闭环，一般问题整改期限为15天，重大问题不超过30天，整改后由医务科复核，复核通过后销号，逾期未完成者取消科室评优资格。

1、整改计划需明确责任人、措施、时限；

2、医务科对整改过程进行跟踪。

(四)持续改进流程：医务科每年11月收集科室改进建议，12月评估可行性，次年1月提交分管院长审批，审批通过后实施，实施效果于次年3月评估。

1、建议收集通过问卷或会议形式；

2、评估重点为改进效果与成本效益。

九、奖惩机制

(一)奖励标准与程序：对病历管理先进的科室或个人，给予一次性奖金，科室奖励标准为连续三个月考核前两名的奖励3000元，个人奖励标准为连续六个月病历书写优秀者奖励1000元，申报需科室推荐，医务科审核，分管院长审批，公示三天后发放。

1、奖励资金从医院管理费中列支；

2、申报需提交事迹材料。

(二)处罚标准与程序：对病历书写不合格者，科主任批评教育，连续两次不合格者扣减当月绩效20%，对造成医疗纠纷者，取消年度评优资格，处罚程序由医务科调查，科室主任确认，分管院长审批。

1、处罚需符合医院相关规定；

2、处罚结果需书面通知当事人。

(三)申诉与复议：受处罚者可在收到通知后5日内向医务科申诉，医务科在10日内复核，复核结果书面通知当事人，不服可向院长申诉，院长在5日内作出最终决定。

1、申诉需提交书面申请；

2、复核过程需有详细记录。

十、附则

(一)制度解释权：医务科负责解释本制度。

1、解释需符合国家法律法规；

2、解释结果报医院办公室备案。

(二)相关索引：本制度与《医疗机构管理条例》、《病历书写基本规范》、《医院档案管理制度》关联，其中病历书写规范作为本制度的操作细则。

1、《病历书写基本规范》条款与本制度内容对应；

2、档案管理制度补充病历的归档要求。

(三)修订与废止：医务科每