基层医疗机构多重耐药菌防控指南2023

基层医疗机构多重耐药菌防控指南2023一、术语与定义（一）多重耐药菌（MDRO）指对临床使用的3类或3类以上（每类中至少1种）抗菌药物同时呈现耐药的细菌，临床常见包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）肠杆菌科细菌、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRAB）、耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌（CRPA）等。（二）多重耐药菌定植指MDRO在人体皮肤、鼻腔、咽喉、胃肠道等部位黏膜表面存活繁殖，但未引发临床感染症状、炎症反应的状态，是医疗机构MDRO传播的重要传染源。（三）接触传播指MDRO通过传染源-污染的手/物品/环境-易感人群的直接或间接接触实现传播，是医疗机构MDRO院内传播的最主要途径，占MDRO传播事件的90%以上。二、MDRO监测要求基层医疗机构MDRO监测是防控工作的核心前提，需结合基层服务能力明确分层监测要求：（一）监测对象1.目标性监测：重点监测近90天内有二级及以上医院住院史、接受过侵入性操作、使用广谱抗菌药物≥7天、存在免疫功能低下（如糖尿病、长期使用糖皮质激素/免疫抑制剂、放化疗后）、既往有MDRO定植或感染史的就诊患者，此类人群MDRO检出率是普通人群的6.2倍。2.常规监测：所有住院患者、门诊需进行细菌培养的感染患者均需纳入MDRO常规筛查范围。（二）监测频次与方法1.村卫生室、社区卫生服务站：对符合高危因素的患者，采集标本后送至上级医疗机构完成微生物培养鉴定，每月汇总高危人群数量、送检标本数量上报至辖区社区卫生服务中心/乡镇卫生院。2.社区卫生服务中心、乡镇卫生院：具备微生物培养条件的机构，每周开展MDRO药敏结果复核，每月对所有检出MDRO进行汇总分析，统计MDRO检出率、分离构成比、耐药率；不具备培养条件的机构，每季度汇总送检标本量、上级反馈阳性结果，完成辖区数据汇总。根据2022年全国基层医疗机构MDRO监测数据显示，我国基层医疗机构MDRO总检出率为18.7%，排名前5位的MDRO依次为产ESBL肠杆菌科细菌（42.1%）、MRSA（18.3%）、CRAB（12.5%）、CRPA（10.2%）、CRE（3.7%），基层机构需将以上菌种作为重点监测目标。（三）结果报告与预警1.微生物实验室检出MDRO后，需在12小时内出具阳性报告，标注“多重耐药菌，注意接触隔离”提示，立即反馈给临床科室，同时上报医院感染管理部门（未设立感控部门的机构由专人负责信息管理）。2.若同一科室1个月内出现3例及以上同源MDRO感染/定植病例，需立即启动暴发预警，向辖区县级疾控机构和卫生健康行政部门报告，同时开展应急处置。三、MDRO传染源管控（一）隔离分类与要求基层医疗机构需根据自身床位、设施条件分层落实隔离措施，优先保障感染病例的隔离管控：1.单间隔离：条件允许的情况下，对MDRO感染/定植病例尽量安排单间隔离，房间门口粘贴“接触隔离”标识，禁止将MDRO病例与免疫功能低下、侵入性操作留置管道的患者安排在同一房间。同一病原菌同种MDRO感染/定植患者可安置在同一房间，集中隔离时床间距需保持≥1米，设置物理隔离帘。2.床旁隔离：无单间隔离条件的基层医疗机构，需将MDRO病例安排在病区靠内侧的固定床位实施床旁隔离，严禁安置在病房门口、走廊等人员流动大的区域，隔离标识放置在病床床头卡位置。基层医疗机构门诊、输液室发现MDRO感染/定植患者，需安排患者在单独区域进行诊疗、输液，优先安排诊疗操作，减少在公共区域的停留时间。（二）隔离解除标准临床症状治愈、连续2次（间隔≥24小时）标本MDRO培养阴性者，可解除接触隔离；无临床症状的定植患者，住院患者出院后即可解除终末消毒后的隔离状态，门诊患者无需长期隔离，仅需在每次就诊时提示医务人员落实防护措施。（三）患者转诊要求基层医疗机构需转诊MDRO感染患者时，需在转诊单上明确标注MDRO感染/定植信息，提前告知接收转诊的上级医疗机构，便于接收方提前落实防控准备；上级医疗机构转至基层进行延续性治疗的MDRO感染/定植患者，基层机构需主动询问病史，核对转诊信息，及时落实隔离措施。四、手卫生管理手卫生是阻断MDRO间接传播最经济、有效的干预措施，可降低30%-40%的MDRO院内传播风险，基层医疗机构需严格落实以下要求：（一）手卫生设施配置要求1.所有诊疗区域、护士站、医生办公室、隔离病房门口、卫生间必须配备非手触式水龙头、合格的速干手消毒剂、干手用品，速干手消毒剂酒精含量需符合要求（乙醇含量70%-80%体积比），每2周检查一次有效期，严禁使用过期产品。2.每个隔离病床、门诊诊疗床旁必须放置速干手消毒剂小瓶，方便医务人员随时取用。3.基层医疗机构需定期监测手卫生依从性，要求医务人员手卫生依从性达到95%以上，其中接触MDRO患者前、接触患者后、接触患者周围环境后、进行无菌操作前、接触患者体液后这5个时刻的手卫生依从性需达到100%。2023年国家基层感控质控中心调查显示，我国基层医疗机构整体手卫生依从性仅为61.2%，接触MDRO患者后手卫生依从性为72.8%，是防控工作的重点薄弱环节。（二）手卫生执行指征医务人员在以下情况必须执行手卫生：接触MDRO感染/定植患者前；接触MDRO患者的伤口、黏膜、体液、分泌物、排泄物后；接触MDRO患者使用过的物品、医疗器械、周围环境后；脱去手套后；从MDRO患者污染部位移动到清洁部位操作前；接触同一MDRO患者不同部位之间，都需要落实手卫生。严禁戴连续使用超过4小时的污染手套接触公共物品、接诊其他患者，每接触1例MDRO患者必须更换手套并执行手卫生。五、环境与物品清洁消毒MDRO可在医疗机构物体表面存活数天至数月，CRAB可在干燥物体表面存活超过6个月，被MDRO污染的环境物体表面是基层医疗机构MDRO传播的重要隐匿传染源，需严格落实消毒要求：（一）日常清洁消毒频次1.MDRO隔离区域的环境物体表面、医疗器械、地面，每日至少消毒2次，使用浓度为500mg/L的含氯消毒剂擦拭，作用时间不少于30分钟；高频接触物体表面（如床栏、床头桌、呼叫器、输液架、门把手、开关、轮椅、平车）每4小时消毒1次，遇污染随时消毒。2.MDRO患者使用的听诊器、血压计、体温表、输液泵等物品专人专用，每次使用后立即消毒，无法专人专用的物品，每次使用后必须彻底消毒方可给其他患者使用。3.单元式输液椅、诊查床，每接诊1例MDRO患者后必须立即对接触区域进行消毒，方可接待下一例患者。（二）终末消毒要求MDRO患者出院、转院或死亡后，必须对患者接触过的所有环境物品进行终末消毒：物体表面使用1000mg/L含氯消毒剂擦拭，织物被服采用双层黄色医疗废物袋封装，标注“多重耐药菌污染”标识，送专业机构进行消毒处理；空气采用开窗通风或紫外线照射消毒，照射时间不少于30分钟；医疗器械按照器械类型分类消毒灭菌，侵入性器械必须采用高压蒸汽灭菌，高水平消毒器械采用含氯消毒剂浸泡消毒，作用时间不少于30分钟。（三）清洁工具消毒要求MDRO隔离区域的清洁工具（拖把、抹布）必须专用，标注明确标识，使用后用1000mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟，悬挂晾干，不得与其他区域清洁工具混用；公用清洁工具每次使用后必须消毒后方可带入其他区域。基层医疗机构每季度需开展环境MDRO抽样监测，重点监测高频接触物体表面，要求MDRO检出率不得超过5%，若连续两次监测MDRO检出率超标，需排查消毒流程缺陷，落实整改。六、医疗器械消毒灭菌（一）分类处理要求1.高度危险性侵入性器械（如针灸针、手术器械、拔牙器械等）必须一人一用一灭菌，优先采用压力蒸汽灭菌，不耐热的器械采用环氧乙烷灭菌或低温等离子灭菌，严禁使用酒精浸泡、煮沸消毒替代灭菌流程。2.中度危险性器械（如喉镜、阴道窥器、口腔器械等）一人一用一高水平消毒，采用500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟或采用高水平消毒设备处理，消毒后用无菌水冲洗残留消毒剂，干燥保存备用。3.低度危险性物品（如血压计袖带、听诊器、轮椅等）每周至少消毒1次，MDRO患者使用后立即消毒，采用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒即可。（二）消毒效果监测要求基层医疗机构需每月对使用中的消毒剂、消毒器械进行监测，生物监测要求灭菌器械合格率100%，高水平消毒器械合格率≥99%，使用中含氯消毒剂有效浓度必须达标，不合格的消毒剂严禁使用。七、抗菌药物合理应用不合理使用抗菌药物是诱导细菌耐药、增加MDRO感染风险的核心因素，我国基层医疗机构抗菌药物使用率明显高于二级以上医院，门诊患者抗菌药物使用率约为22.5%，住院患者约为61.3%，均高于国家要求的限值（门诊≤20%，住院≤60%），需严格落实分级管理要求：（一）抗菌药物分级管理基层医疗机构严格落实抗菌药物分级处方权限：非限制使用级抗菌药物所有注册执业医师均可开具；限制使用级抗菌药物需经中级以上职称医师培训考核合格后方可开具；特殊使用级抗菌药物不得在基层医疗机构使用，确需使用的需转诊至上级医疗机构，或经上级医疗机构会诊后根据医嘱使用。（二）使用前病原学送检严格落实抗菌药物使用前病原学送检要求，接受抗菌药物治疗的住院患者，抗菌药物使用前病原学送检率不低于50%，限制使用级抗菌药物不低于50%，特殊使用级抗菌药物不低于80%；对怀疑细菌感染的门诊患者，优先完成病原学送检后再经验性使用抗菌药物，避免无指征使用广谱抗菌药物。（三）耐药防控用药要求1.严格掌握抗菌药物使用疗程，急性感染患者症状好转、体温正常后及时停药，避免不必要的长期用药，一般感染用药疗程不超过7-14天，严禁超剂量、超疗程用药。2.尽量避免预防性使用广谱抗菌药物，仅在明确有预防性用药指征的情况（如清洁手术切口污染风险高、免疫缺陷患者感染预防）下使用，用药疗程不超过24小时。3.对已经检出MDRO感染的患者，根据药敏试验结果选择敏感抗菌药物，严禁经验性使用广谱碳青霉烯类等高级别抗菌药物，减少耐药选择压力。基层医疗机构每季度开展抗菌药物处方点评，对不合理使用抗菌药物的医师进行公示、培训考核，合格率低于90%的暂停处方权限，持续降低抗菌药物不合理使用率。八、医疗废物与织物管理（一）医疗废物处置MDRO感染患者产生的医疗废物、生活垃圾，全部按照感染性医疗废物处置，采用双层黄色医疗废物袋封装，分层扎紧袋口，粘贴警示标识，外层包装袋消毒后由专人转运至暂存点，交由有资质的医疗废物处置机构集中处置，转运过程中避免遗撒、泄露。（二）织物被服处置MDRO感染患者使用后的被服、衣物，采用防渗漏双层布袋封装，外贴“感染性织物”标识，交由有资质的洗涤机构进行消毒洗涤，严禁与普通织物混合洗涤；一次性使用的织物按照医疗废物处置。九、医务人员职业防护（一）防护用品使用要求接触MDRO感染/定植患者时，医务人员必须佩戴清洁手套，接触患者体液、分泌物、血液时必须佩戴一次性医用外科口罩、隔离衣；进行可能产生气溶胶的操作（如吸痰、气道护理）时，必须佩戴医用防护口罩、护目镜或防护面屏。隔离区域的防护用品使用后按照要求丢弃在指定区域，严禁穿隔离衣离开隔离区域，佩戴的手套不得接触公共物品（如电脑键盘、手机、病历本）。（二）职业暴露处置医务人员发生针刺伤、黏膜接触MDRO污染物等职业暴露后，立即按照流程处理：针刺伤立即从近心端向远心端挤压伤口，挤出损伤处血液，用流动水冲洗伤口，碘伏消毒，上报感控部门；黏膜暴露立即用大量生理盐水冲洗黏膜，根据MDRO类型评估感染风险，必要时预防性使用抗菌药物，随访监测4周，若出现感染症状及时治疗。（三）健康监测医务人员每年定期进行健康体检，患有呼吸道感染、皮肤破损感染等疾病时，暂时脱离直接接触患者的诊疗岗位，避免携带MDRO传播给患者；日常工作中不得佩戴戒指、手链、手表等可能污染手的物品，指甲长度不得超过指尖，减少MDRO定植风险。十、MDRO暴发处置（一）暴发判定标准基层医疗机构出现以下情况判定为MDRO聚集性暴发：1周内同一病区出现3例及以上相同流行病学特征（同源性）的MDRO感染/定植病例，即可判定为暴发事件。（二）应急处置流程1.立即隔离所有病例，将同类MDRO患者集中安置，严格落实接触隔离措施，暂停病区接收新患者，限制人员出入病区。2.开展流行病学调查，追溯传染源，排查传播途径，对病区所有环境物体表面、医疗器械、医务人员手进行采样培养，明确污染范围。3.强化消毒措施，每日对病区环境进行3次以上消毒，高频接触表面增加消毒频次，终末消毒采用1000mg/L含氯消毒剂擦拭，必要时采用过氧化氢熏蒸消毒。4.加强手卫生督导，安排专人现场督导医务人员手卫生执行，确保所有操作后手卫生依从性100%。5.及时上报信息，确认暴发后12小时内上报辖区县级疾控机构和卫生健康行政部门，配合开展调查处置，连续2周无新发病例后可解除暴发预警，恢复病区正常诊疗。十一、培训与质量控制（一）分层培训要求基层医疗机构每季度开展一次MDRO防控知识培训，培训覆盖所有医务人员、工勤人员、保洁人员，其中新入职人员上岗前必须完成MDRO防控培训，考核合格后方可上岗。针对不同岗位制定培训内容：医师重点培训抗菌药物合理应用、MDRO监测报告要求；护士重点培训隔离措施、手卫生、消毒流程；保洁工勤人员重点培训环境消毒、清洁工具使用、医疗废物处置要求。2023年国家感控中心要求基层医疗机构MDRO防控知识考核合格率不低于90%，不合格人员需重新培训考核。（二）质量控制与持续改进基层医疗机构每半年开展一次MDRO防控质量评估，评估内容