基层医疗卫生机构急重患者判断及转诊技术指南

基层医疗卫生机构急重患者判断及转诊技术指南一、急重患者初步判断原则与流程基层医疗卫生机构（乡镇卫生院、社区卫生服务中心/站、村卫生室等）作为急重症患者救治的第一道关口，快速准确识别急重状态是保障患者生命安全的核心前提，判断需遵循「先救命后辨病、先危重后普通、边评估边处理」的原则，按照「生命体征优先评估→定向系统排查→危险分层标识」的流程开展，总评估时间不超过10分钟，确保急重患者1分钟内启动初步处理、5分钟内启动转诊准备。（一）初始生命体征快速识别（ABCD快速评估法）1.气道（Airway）评估：首先判断气道通畅性，可通过「一看二听三摸」完成：看胸部有无起伏、口鼻有无异物堵塞、舌后坠遮挡声门；听有无鼾声、喘鸣、吸气性三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷）；摸口鼻处有无呼出气流。存在以下任意一项即为气道风险高危：①完全无气流流出；②气道异物梗阻无法咳嗽发声；③重度吸气性呼吸困难伴三凹征；④意识丧失伴舌后坠完全遮挡声门。2.呼吸（Breathing）评估：计数1分钟呼吸频率，观察呼吸节律和幅度，同时指测脉搏血氧饱和度（SpO₂）。急重判定标准：①呼吸频率＜10次/分或＞30次/分；②SpO₂＜90%（未吸氧状态下）或吸氧后SpO₂仍持续＜92%；③出现点头呼吸、叹息样呼吸、潮式呼吸等异常节律；④双侧呼吸音不对称伴严重呼吸困难。符合任意一项即可判定为呼吸危重症。根据国家基层卫生健康司2023年基层急重症诊疗数据显示，约17%的急性心肌梗死、29%的急性脑卒中患者首发症状表现为不典型呼吸困难，漏诊率可达22%，因此呼吸困难需常规排查心脑血管急症。3.循环（Circulation）评估：触摸颈动脉或股动脉搏动，计数1分钟脉率，测量双侧上肢血压，观察皮肤温度、色泽。急重判定标准：①脉率＜50次/分或＞130次/分；②收缩压＜90mmHg或舒张压＞120mmHg，或双侧上肢收缩压差＞20mmHg；③皮肤湿冷、发绀、大理石样花纹，毛细血管再充盈时间＞2秒；④脉搏消失、意识不清。符合任意一项即为循环危重症。4.意识（Disability）评估：采用AVPU评分法快速评估：A（清醒）：对答切题；V（对声音有反应）：呼唤可睁眼，不能对答；P（对疼痛有反应）：疼痛刺激可躲避；U（无反应）：刺激无反应。评分≤V（即对声音无反应仅对疼痛有反应或无反应）即为意识障碍，属于急重状态。（二）系统定向排查与急重症识别完成初始生命体征评估后，针对患者主诉开展定向系统排查，重点识别早期容易漏诊的急重症：1.心血管系统急重症（1）急性心肌梗死：基层漏诊率约15%，其中约30%为不典型表现，需警惕：①典型表现：胸骨后压榨性疼痛，持续≥20分钟，休息或含服硝酸甘油不能缓解，可放射至左肩、下颌、背部；②不典型表现：仅表现为上腹痛、恶心呕吐、牙痛、肩背酸痛、胸闷呼吸困难，多见于老年、糖尿病、女性患者。急重判定：符合不典型表现+生命体征异常，或典型胸痛持续＞15分钟，即可判定为急重，肌钙蛋白升高（基层可开展快速检测，cutoff值＞0.5ng/ml提示心肌损伤）可辅助确诊。（2）急性左心衰：急重判定：①突发呼吸困难，端坐呼吸，咳粉红色泡沫样痰；②呼吸频率＞30次/分，SpO₂＜90%，双肺满布湿啰音或哮鸣音；③血压＞180/110mmHg或＜90/60mmHg。符合任意两项即可判定。（3）主动脉夹层：急重判定：①突发胸背或腰腹部撕裂样剧烈疼痛，镇痛药物难以缓解；②双侧上肢血压差＞20mmHg，或一侧脉搏消失；③既往有长期未控制高血压病史，年龄＞50岁。符合两项即可判定，死亡风险可达25%/24小时，需立即转诊。（4）恶性心律失常：急重判定：①持续室性心动过速，心室率＞150次/分伴血压下降；②二度II型及以上房室传导阻滞，心室率＜40次/分伴黑蒙晕厥；③心室颤动、无脉性室性心动过速，属于心搏骤停前兆，需立即心肺复苏。2.神经系统急重症（1）急性脑卒中：按照FAST原则快速识别：F（面部不对称：一侧口角歪斜）、A（肢体无力：一侧肢体抬起困难）、S（言语不清：说话含糊不能理解）、T（时间：发病4.5小时内为静脉溶栓时间窗）。急重判定：符合FAST任意一项，或出现意识障碍、喷射状呕吐、收缩压＞220mmHg即可判定。基层需记录发病时间（精确到分钟），禁止降压过度（降压不超过基础血压的15%）。中国脑卒中防治报告2023数据显示，我国约70%的脑卒中首诊在基层，早识别早转诊可使溶栓率提升28%，死亡率降低19%。（2）癫痫持续状态：急重判定：①癫痫发作持续超过5分钟，或连续发作两次发作间隙意识未恢复；②发作伴随呼吸暂停、发绀、误吸。属于急重症，持续发作超过30分钟可造成不可逆脑损伤。（3）急性颅脑损伤：急重判定：①头部外伤后意识障碍进行性加重，或昏迷后清醒再次昏迷；②出现剧烈呕吐、一侧瞳孔散大；③GCS评分≤8分（轻型：13~15分，中型：9~12分，重型：≤8分），符合任意一项即可判定。3.呼吸系统急重症（1）急性哮喘发作：急重判定：①端坐呼吸，不能说话，只能发单字；②呼吸频率＞30次/分，脉搏＞120次/分，SpO₂＜90%；③哮鸣音减弱或消失（沉默肺，提示病情极重），符合任意一项即可判定。（2）急性肺栓塞：基层漏诊率可达40%，急重判定：①不明原因呼吸困难、胸痛、咯血，伴随低氧血症；②存在长期卧床、手术、妊娠、恶性肿瘤、长期服用避孕药等高危因素；③心率＞100次/分，血压＜90/60mmHg，持续≥15分钟。符合两项即可判定。（3）自发性气胸：急重判定：①突发一侧胸痛伴呼吸困难，既往有慢性阻塞性肺疾病、肺大疱病史；②气管向对侧移位，患侧呼吸音消失；③SpO₂＜90%，符合任意一项即可判定。4.消化系统急重症（1）急性消化道大出血：急重判定：①呕血或黑便，伴随头晕、心慌、出冷汗；②收缩压＜90mmHg，脉率＞120次/分，血红蛋白＜70g/L；③24小时出血量超过1000ml或占循环血容量20%以上，符合任意一项即可判定。（2）急性重症胰腺炎：急重判定：①急性上腹痛，向背部放射，伴随恶心呕吐、发热；②血淀粉酶超过正常值3倍，或血糖＞11.1mmol/L，血钙＜2mmol/L；③低血压、呼吸窘迫，符合任意两项即可判定。（3）急性阑尾炎/胃肠穿孔：急重判定：①转移性右下腹痛（阑尾炎）或突发刀割样腹痛（穿孔），腹部压痛反跳痛明显，腹肌紧张呈板状腹；②心率＞100次/分，体温＞38.5℃，血压下降，符合任意一项即可判定。5.其他常见急重症（1）糖尿病酮症酸中毒/高渗高血糖综合征：急重判定：①糖尿病患者出现口渴多尿加重，伴随恶心呕吐、呼出气烂苹果味；②血糖＞16.7mmol/L（酮症酸中毒）或＞33.3mmol/L（高渗综合征）；③意识障碍、脱水、血压下降，符合任意两项即可判定，酮症酸中毒死亡率约2%~5%，高渗综合征死亡率可达15%~20%。（2）过敏性休克：急重判定：①接触过敏原（药物、食物、昆虫叮咬等）后半小时内发病；②皮疹瘙痒伴随呼吸困难、血压下降＜90/60mmHg；③意识障碍，符合任意一项即可判定。（3）急性中毒：急重判定：①服用毒物后出现意识障碍、呼吸异常、心律失常；②一氧化碳中毒伴随口唇樱桃红色、意识障碍；③有机磷中毒伴随瞳孔缩小、大汗、肌颤，符合任意一项即可判定。（4）妇产科急重症（异位妊娠破裂出血）：育龄期女性，停经后突发一侧下腹痛，伴随阴道出血、血压下降、心率增快，宫颈举痛阳性，即可判定为急重，腹腔内出血可快速导致失血性休克，死亡率可达10%。（三）危险分层标识完成评估后立即对患者进行危险分层，按红、黄、绿三色标识管理：①红色：濒危/危重症，存在生命体征不稳定，随时可能死亡，需立即处理并转诊；②黄色：重症，生命体征相对稳定，但存在进展为危重症的风险，需紧急处理后优先转诊；③绿色：轻症，生命体征稳定，可留观或常规处理。所有急重患者均需标注红色或黄色，红色患者转诊优先级高于黄色。二、转诊前紧急处理规范急重患者转诊前必须开展规范的紧急处理，维持生命体征稳定，降低转诊途中风险，处理原则为：维持气道通畅、纠正缺氧休克、对症缓解症状、预防病情恶化，严禁未做任何处理直接转诊。（一）通用处理规范1.体位管理：气道不畅者取侧卧位或仰头抬颏位，清除口腔异物、呕吐物，取出活动义齿，防止误吸；低血压休克患者取下肢抬高15°~20°、头胸部抬高20°~30°的中凹卧位；急性左心衰患者取端坐位，双下肢下垂；意识清醒呼吸顺畅者可采取舒适体位。2.氧疗管理：所有SpO₂＜94%的急重患者立即给予氧疗，初始氧流量2~4L/min（鼻导管），呼吸衰竭患者可给予面罩吸氧，维持SpO₂在94%~98%之间，急性左心衰可给予无创呼吸机辅助通气，慢性阻塞性肺疾病患者避免高浓度氧（氧浓度不超过35%）。北京大学第三医院2022年基层转诊研究数据显示，规范氧疗可使急重患者转诊途中死亡率降低12.3%。3.静脉通路建立：所有红色标识急重患者立即建立1~2条外周静脉通路，优先选择上肢大血管，使用18G留置针，常规给予0.9%氯化钠注射液维持通路，避免输注大量葡萄糖（除非明确低血糖），采血完成后立即送检血常规、生化、凝血、心肌损伤标志物等项目，便于上级医院参考。4.监护管理：转诊前及途中持续监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度，每5~10分钟记录一次生命体征，记录患者意识、症状变化，做好记录供上级医院接诊参考。（二）常见急重症针对性处理1.心搏骤停：立即启动心肺复苏，按压部位胸骨中下1/3交界处，按压频率100~120次/分，按压深度5~6cm，按压通气比30:2，尽早使用AED（自动体外除颤器）除颤，发生心搏骤停的患者需在持续心肺复苏下转诊，基层医疗卫生机构需在10分钟内启动复苏，不可因等待急救中心延迟复苏。2.急性心肌梗死：①无禁忌证（活动性出血、过敏、严重高血压）者立即给予阿司匹林300mg嚼服+氯吡格雷300mg嚼服（或替格瑞洛180mg嚼服）；②胸痛剧烈者给予吗啡3~5mg静脉注射止痛；③血压低者适当补液，禁止盲目使用硝酸甘油（下壁心肌梗死合并右室梗死常表现为低血压，硝酸甘油可加重低血压）；④联系上级医院胸痛中心，绕行急诊科直接进入导管室，缩短门球时间（入院到球囊扩张时间）。3.急性脑卒中：①平卧，头偏向一侧，防止呕吐误吸；②发病4.5小时内符合溶栓指征且无禁忌者，基层具备溶栓条件可启动静脉溶栓，不具备条件需尽快转诊至有卒中中心的上级医院；③血压管理：收缩压＜220mmHg或舒张压＜120mmHg不降压，超过此范围可适当降压，降幅不超过15%，避免低血压；④血糖管理：血糖＞10mmol/L给予胰岛素控制，＜3.9mmol/L给予50%葡萄糖静脉推注纠正。4.过敏性休克：①立即停止接触过敏原，肌注肾上腺素0.3~0.5mg（1:1000），5~15分钟可重复注射，过敏性休克的首选药物为肾上腺素，基层使用率不足30%，错误使用糖皮质激素作为一线用药可导致死亡率升高2倍；②快速补液，10~20分钟内输入0.9%氯化钠注射液500~1000ml；③给予糖皮质激素（地塞米松10mg静脉注射）、抗组胺药物（苯海拉明20mg肌注）辅助治疗；④呼吸困难者给予气管插管或气管切开准备，维持气道通畅。5.急性左心衰：①端坐位，双下肢下垂，高流量吸氧（6~8L/min），加入20%~30%酒精湿化，降低肺泡表面张力；②呋塞米20~40mg静脉注射，快速利尿；③硝酸甘油舌下含服或静脉泵入，收缩压维持在90~110mmHg之间，避免低血压；④具备条件者给予无创正压通气，可快速改善缺氧。6.癫痫持续状态：①立即开放气道，防止舌咬伤，避免暴力按压肢体；②首选地西泮10~20mg静脉缓慢推注（速度不超过2mg/min），15分钟后复发可重复给药，或丙戊酸钠15~30mg/kg静脉推注；②吸氧，监测生命体征，防止脑缺氧。7.糖尿病酮症酸中毒：①建立静脉通路，快速输注0.9%氯化钠注射液，头2小时输入1000~2000ml纠正脱水；②血糖＞13.9mmol/L给予小剂量胰岛素静脉滴注，每小时4~6U，监测血糖每小时下降3.9~6.1mmol/L为宜；③转诊途中每1~2小时监测一次血糖和电解质。三、转诊指征与禁忌症（一）绝对转诊指征（红色标识患者必须转诊）符合以下任意一项，无论基层是否具备处理条件，均需立即转诊至上级具备救治能力的医疗机构：1.心搏骤停复苏后、各类休克（过敏性休克、失血性休克、感染性休克等）；2.急性心肌梗死、主动脉夹层、急性肺栓塞、急性左心衰、恶性心律失常；3.急性脑卒中（缺血性发病在6小时时间窗内、脑出血合并意识障碍）；4.急性颅脑损伤、癫痫持续状态、严重颅内压增高；5.急性消化道大出血、急性重症胰腺炎、胃肠穿孔、急性坏疽性阑尾炎；6.重度哮喘发作、自发性气胸、急性呼吸衰竭；7.糖尿病酮症酸中毒、高渗高血糖综合征、严重低血糖昏迷；8.异位妊娠破裂出血、产前产后大出血、卵巢囊肿蒂扭转；9.各类急性中毒、严重过敏反应；10.严重创伤、多发伤、骨折合并血管神经损伤、烧伤面积超过20%；11.生命体征不稳定，病因不明的急重症，基层医疗卫生机构不具备救治条件。（二）相对转诊指征（黄色标识患者可根据情况转诊）1.生命体征稳定，但病因不明，基层无法明确诊断；2.慢性病急性发作，基层处理后症状无缓解，病情仍进展；3.需要特殊检查或治疗，基层不具备相应条件；4.患者及家属要求转诊，且转诊风险可控。（三）转诊禁忌症（相对禁忌，需评估风险后决策）1.心搏骤停未恢复自主心律，转诊途中无法保证持续心肺复苏；2.急性脑疝晚期，双侧瞳孔散大固定，自主呼吸消失，无抢救指征；3.终末期恶性肿瘤等疾病，患者及家属明确拒绝转诊，要求居家姑息治疗；若存在上述情况，需充分告知风险，签署知情同意书，留存记录，符合抢救指征者在维持生命体征同时等待上级急救人员处置。四、转诊流程与途中管理（一）转诊准备流程1.提前沟通上级医院：确定转诊后立即拨打120急救电话，或联系上级医院急诊科、对应专科（胸痛中心/卒中中心），告知患者病情、年龄、生命体征、初步处理情况，预估到达时间，请上级医院做好接诊准备，急性心肌梗死、脑卒中需提前告知发病时间，便于上级医院启动绿色通道。2.签署转诊知情同意书：向患者及家属告知转诊途中的风险（病情加重、呼吸心跳骤停、死亡等），说明转诊必要性，取得同意后签署知情同意书，若患者昏迷无法沟通，需告知直系亲属签字，紧急情况下可先启动转诊，后续补签字，沟通内容需记录在病历中。3.整理医疗文书：整理患者病史、体格检查结果、辅助检查报告、用药记录，整理后交给转诊医护人员，便于上级医院快速了解病情，若基层已经完成心电图、肌钙蛋白等检查，需将结果复印或拍照带走。4.物品准备：转诊途中携带急救药品（肾上腺素、阿托品、多巴胺、地西泮、呋塞米、硝酸甘油、葡萄糖等）、急救器械（氧气袋/氧气瓶、开口器、气管插管包、喉镜、血压计、血氧饱和度仪、静脉输液装置、负压吸引器等），提前检查氧气压力、器械功能完好。（二）转诊途中管理要求1.人员配置：急重患者转诊需由一名具备急救经验的医护人员护送，红色标识患者需医生和护士共同护送，全程负责生命体征监测和紧急处理。2.体位与监护：根据患者病情摆放合适体位，持续监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度，每5~10分钟记录一次，若出现生命体征波动立即处理。3.气道管理：保持气道通畅，及时吸引呕吐物和分泌物，防止误吸和窒息，氧流量不足时及时更换氧气瓶，维持SpO₂在安全范围。4.静脉通路维护：妥善固定静脉留置针，防止脱落，维持输液通畅，根据病情调整输液速度，避免过快或过慢。5.应急处理预案：转诊途中若出现病情恶化，立即就地处理：①心搏骤停立即心肺复苏；②过敏性休克立即肌注肾上腺素；③血压下降加快补液，给予多巴胺静脉泵入提升血压；④呼吸停止立即给予球囊面罩通气，必要时气管插管。（三）交接流程到达上级医院后，护送人员需向接诊医生口头+书面