急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南2023

急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南2023一、定义与分型急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是指冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀，继发完全或几乎完全闭塞性血栓形成，导致冠状动脉血流中断、心肌透壁性坏死，以持续性胸痛、ST段持续性抬高为特征的急性冠状动脉综合征，是心血管疾病最常见的致死性急症之一。我国STEMI发病率呈持续上升趋势，2021年中国大陆地区STEMI患者直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）总例数达46.3万例，较2020年增长12.1%，发病年龄呈年轻化趋势，45岁以下患者占比已达14.7%。根据全球心肌梗死新定义，STEMI分为1型（原发性心肌梗死，由斑块破裂/血栓闭塞导致，占所有STEMI的88.5%）、2型（继发性心肌梗死，由供需失衡导致，如冠状动脉痉挛、栓塞、严重高血压、贫血，占7.3%）、3型（心源性猝死，未等到生物标志物结果即发生死亡，占4.2%）。临床需优先识别1型STEMI，早期启动再灌注治疗。二、诊断与危险分层（一）诊断标准STEMI诊断需结合缺血性胸痛症状、心电图特征性改变、心肌损伤生物标志物动态变化三方面，满足任意两项即可确诊：1.症状：胸骨后或心前区压榨性疼痛、憋闷感，持续时间≥20分钟，休息或含服硝酸甘油不能完全缓解，可放射至左肩、下颌、背部，部分老年女性、糖尿病患者可表现为无痛性心肌梗死，仅出现呼吸困难、意识模糊、胃肠道症状，漏诊率可达23.7%，需提高警惕。2.心电图：新发相邻2个导联ST段抬高，胸导联V₂~V₃导联抬高幅度：男性≥0.2mV，女性≥0.15mV；肢体导联相邻导联抬高幅度≥0.1mV；或新发完全性左束支传导阻滞；或下壁STEMI常规加做V₃R~V₄R导联明确右室梗死（ST段抬高≥0.05mV即可诊断），加做V₇~V₉导联明确后壁梗死（ST段抬高≥0.05mV，对应V₁~V₂导联ST段压低）。对于症状典型但首份心电图无明显ST段抬高的患者，需每15~30分钟复查心电图，避免漏诊。3.心肌损伤生物标志物：肌钙蛋白（cTn）是诊断心肌坏死首选标志物，发病2~4小时开始升高，10~24小时达峰值，升高幅度超过99百分位参考值上限，且存在动态升高/降低变化，即可诊断。肌酸激酶同工酶MB（CK-MB）可作为辅助诊断指标，尤其用于再梗死的鉴别诊断。对于发病1小时内的极早期STEMI，可同步检测高敏肌钙蛋白（hs-cTn），0小时/1小时增量法诊断敏感性可达98%，可缩短诊断时间至1小时内。（二）危险分层STEMI确诊后需尽早完成危险分层，指导治疗方案选择与预后判断，推荐采用全球急性冠状动脉事件注册（GRACE）评分：GRACE评分＞140分为高危，院内死亡风险＞5%，需优先安排紧急再灌注治疗；109~140分为中危，院内死亡风险1%~5%；＜109分为低危，院内死亡风险＜1%。此外，存在以下情况者直接判定为极高危，需立即启动再灌注流程：1.持续胸痛不缓解、血流动力学不稳定（收缩压＜90mmHg持续≥30分钟）、心源性休克；2.合并恶性心律失常（持续性室性心动过速、心室颤动）；3.急性心力衰竭（Killip分级≥Ⅱ级）；4.梗死范围大（广泛前壁、合并多部位梗死）。三、再灌注治疗再灌注治疗是STEMI治疗的核心，目标是尽早、完全开通梗死相关血管（IRA），挽救濒死心肌，改善预后，时间延误直接影响患者生存率：发病1小时内开通IRA，死亡率可降至1%以下；发病6小时开通，死亡率约为6%；发病12小时后开通，死亡率升高至15%以上。因此STEMI治疗需严格遵循时间目标：对于直接PCI，首次医疗接触（FMC）至球囊扩张时间（FMC-to-B）应＜120分钟，其中若患者首诊于无PCI能力医院，院内转诊时间应控制在120分钟以内，FMC-to-B目标值推荐≤90分钟，对于发病12小时以内的极高危患者，FMC-to-B需＜90分钟。（一）直接PCI直接PCI是STEMI首选再灌注治疗策略，I类推荐适用于：发病12小时以内、有PCI能力医院首诊的所有STEMI患者；发病12小时以上但仍有缺血症状、血流动力学不稳定、恶性心律失常的STEMI患者；首诊于无PCI能力医院，不能在120分钟内完成球囊扩张者除外的所有患者。1.急诊介入操作规范：（1）入路选择：推荐首选桡动脉入路，相较于股动脉入路，桡动脉入路可降低出血风险32%，降低死亡风险12%，尤其适用于合并高血压、肥胖、高龄的患者；存在桡动脉畸形、穿刺失败、复杂病变需大尺寸鞘管时，可选择股动脉入路。（2）IRA处理：优先仅处理梗死相关血管，不推荐常规对非IRA行同期PCI，除非患者合并心源性休克、IRA开通后仍存在多支血管严重狭窄且有缺血证据。对于IRA完全闭塞病变，不推荐常规术前使用替奈普酶等溶栓药物进行易化PCI，仅对于发病12小时以内、血栓负荷大、IRA近端闭塞无法通过导丝的患者，可考虑低剂量溶栓后行PCI（Ⅱa类推荐）。（3）血栓抽吸：对于血栓负荷较大（TIMI血栓分级≥3级）的病变，推荐手动血栓抽吸（Ⅰ类推荐），可改善远端血流灌注，降低无复流发生率，不推荐常规常规血栓抽吸（Ⅲ类推荐）。抽吸后仍存在大块血栓残留者，可冠脉内注射替罗非班。（4）支架选择：推荐优先使用新一代药物洗脱支架（DES），相较于裸金属支架（BMS），DES可降低支架内再狭窄风险65%，降低靶病变血运重建率58%，不增加远期支架内血栓风险，仅对于预计生存期短、无法耐受长期双联抗血小板治疗（DAPT）的患者，可选择BMS。对于直径＜2.5mm的小血管病变，可选择药物涂层球囊（DCB）治疗。2.无PCI能力医院转诊策略：首诊于无PCI能力医院的STEMI患者，若预计FMC-to-B＜120分钟，立即转诊至有PCI能力医院行直接PCI；若预计FMC-to-B＞120分钟，且无溶栓禁忌证，发病12小时以内，应在首诊医院行静脉溶栓，溶栓后2~24小时内转诊至有PCI能力医院行冠脉造影评估（药物溶栓后介入策略，Ⅰ类推荐）。（二）静脉溶栓治疗静脉溶栓是早期再灌注治疗的重要补充，具有快速、便捷、成本低的优势，对于无法及时行直接PCI的患者，溶栓可显著降低死亡率。1.适应证：Ⅰ类推荐：发病12小时以内，预计FMC-to-B＞120分钟，无溶栓禁忌证；Ⅱa类推荐：发病12~24小时，仍有缺血性胸痛、ST段抬高无回落，无溶栓禁忌证。2.禁忌证：绝对禁忌证：既往颅内出血史、近3个月缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）、颅内肿瘤、活动性内脏出血、怀疑主动脉夹层、脑出血病史；相对禁忌证：入院时严重且未控制高血压（收缩压≥180mmHg或舒张压≥110mmHg），近1个月创伤、手术、胃肠出血，妊娠，活动性消化性溃疡，出血性疾病，长期口服抗凝药物。3.溶栓药物选择：推荐优先使用特异性纤溶酶原激活剂，方案：替奈普酶（TNK-tPA）：50mg（体重＜60kg为30mg，60~70kg为40mg，＞70kg为50mg），静脉推注10秒，仅需一次给药，血管开通率可达83%，颅内出血发生率0.7%，优于非特异性纤溶酶原激活剂；阿替普酶（rt-PA）：15mg静脉推注，随后0.75mg/kg（≤50mg）30分钟静脉滴注，再以0.5mg/kg（≤35mg）60分钟静脉滴注，90分钟血管开通率78%；尿激酶：150万IU30分钟静脉滴注，仅在无特异性纤溶酶原激活剂时使用。4.溶栓再通判断标准：溶栓后60~90分钟符合以下两项或以上者判定为再通：①胸痛症状明显缓解（缓解程度≥70%）；②抬高的ST段回落≥50%；③出现再灌注心律失常；④肌钙蛋白峰值提前至发病12小时以内，CK-MB峰值提前至14小时以内。溶栓未通者需立即转诊行补救PCI。（三）冠状动脉旁路移植术（CABG）STEMI患者急诊CABG适应证严格，仅适用于：冠脉造影提示IRA不适合PCI、合并左主干病变、多支血管病变无法开通IRA、合并室间隔穿孔、二尖瓣腱索断裂等机械并发症需要急诊手术者。对于急诊CABG，推荐优先选择不停跳CABG，可降低术后并发症发生率。对于血流动力学稳定的STEMI患者，可待病情稳定7~10天后再行择期CABG。四、药物治疗（一）抗血小板治疗所有无禁忌证的STEMI患者均需尽早启动双联抗血小板治疗（DAPT），无论选择何种再灌注策略。1.阿司匹林：负荷剂量300mg嚼服，维持剂量75~100mg/d长期服用，无禁忌证终身用药，Ⅰ类推荐。阿司匹林过敏者可替换为吲哚布芬100mg每日2次。2.P2Y₁₂受体抑制剂：直接PCI患者：术前尽早给予负荷剂量，替格瑞洛180mg负荷，90mg每日2次维持12个月，维持剂量可改为60mg每日2次用于出血高风险患者，替格瑞洛相较于氯吡格雷可降低支架内血栓风险22%，降低主要不良心血管事件（MACE）风险15%，优先推荐替格瑞洛（Ⅰ类推荐）；氯吡格雷用于替格瑞洛禁忌者，负荷剂量600mg，维持剂量75mg/d维持12个月。溶栓患者：年龄≤75岁，给予替格瑞洛180mg负荷或氯吡格雷300mg负荷，维持剂量同前；年龄＞75岁，不给负荷剂量，直接给予维持剂量，维持12个月。3.糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂：仅用于血栓负荷重、无复流、慢血流的PCI患者，不推荐常规使用，可选择替罗非班10μg/kg静脉推注，随后0.15μg/(kg·min)维持12~24小时。4.DAPT疗程推荐：置入DES的STEMI患者，推荐DAPT维持12个月（Ⅰ类推荐）；对于出血低风险、无出血并发症者，可延长DAPT至12~36个月（Ⅱb类推荐）；对于高出血风险（既往脑出血、消化道出血、严重贫血）患者，可缩短DAPT至6个月（Ⅱb类推荐）。（二）抗凝治疗所有STEMI患者均需在抗血小板基础上联合抗凝治疗，贯穿再灌注治疗全程。1.直接PCI患者：推荐普通肝素（UFH）：100U/kg静脉推注，维持活化凝血时间（ACT）250~350秒，Ⅰ类推荐；也可选择比伐芦定：0.75mg/kg静脉推注，随后1.75mg/(kg·h)维持至术后4小时，对于高出血风险患者优先推荐比伐芦定（Ⅱa类推荐）。低分子肝素（LMWH）可用于择期PCI，不推荐急诊PCI常规使用。2.溶栓患者：推荐依诺肝素：年龄＜75岁，30mg静脉推注，随后1mg/kg皮下注射每12小时一次；年龄≥75岁，仅予0.75mg/kg皮下注射每12小时一次，疗程≥48小时（Ⅰ类推荐）；普通肝素：100U/kg静脉推注，随后10U/(kg·h)维持，活化部分凝血活酶时间（APTT）控制在对照值的1.5~2.5倍。3.**未行再灌注患者：常规抗凝48小时，疗程不超过8天。（三）β受体阻滞剂无禁忌证的STEMI患者，发病后24小时内尽早启动β受体阻滞剂治疗，可降低心肌耗氧量，减少恶性心律失常，降低死亡率7%~15%，Ⅰ类推荐。优先选择选择性β₁受体阻滞剂，如美托洛尔缓释片23.75~47.5mg/d起始，根据心率、血压调整剂量，静息心率控制在55~60次/分为目标剂量，长期服用。禁忌证：二度及以上房室传导阻滞、急性心力衰竭、低血压（收缩压＜90mmHg）、心动过缓（心率＜50次/分）、哮喘急性发作。（四）ACEI/ARB/ARNI无禁忌证的STEMI患者，发病24小时内尽早启动血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）治疗，可改善心室重构，降低全因死亡率10%，Ⅰ类推荐，从小剂量起始，逐渐滴定至靶剂量，如依那普利10mg/d、雷米普利5mg/d。ACEI不耐受（干咳）者，替换为血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）（Ⅰ类推荐）。对于合并射血分数降低（LVEF＜40%）的STEMI患者，优先推荐血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）替代ACEI/ARB，可进一步降低心血管死亡风险15%，Ⅱa类推荐。禁忌证：收缩压＜90mmHg、双侧肾动脉狭窄、肾功能严重不全（肌酐＞265μmol/L）、妊娠。（五）他汀类药物所有无禁忌证的STEMI患者，无论基线血脂水平，均需尽早启动高强度他汀治疗，LDL-C目标值＜1.8mmol/L（70mg/dL），且较基线降幅≥50%，Ⅰ类推荐。高强度他汀包括阿托伐他汀20~40mg/d、瑞舒伐他汀10~20mg/d，治疗4~6周后LDL-C仍不达标者，联合依折麦布10mg/d，仍不达标者加用PCSK9抑制剂，可进一步降低MACE风险15%。（六）硝酸酯类药物对于持续性胸痛、高血压、合并心力衰竭的STEMI患者，可静脉给予硝酸甘油，从5~10μg/min起始，根据血压调整剂量，收缩压不低于90mmHg，可缓解胸痛，降低心脏前负荷。低血压（收缩压＜90mmHg）、右室梗死、心率＜50次/分或＞100次/分患者禁用。五、并发症防治（一）心力衰竭STEMI合并心力衰竭最常见，死亡率可达30%以上，治疗遵循血流动力学指导：对于肺淤血水肿、容量负荷过重患者，尽早给予利尿剂，静脉推注呋塞米20~40mg，维持容量负平衡；对于血流动力学稳定、LVEF＜40%患者，尽早启动ACEI/ARNI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂（螺内酯20~40mg/d）的“新四联”治疗，降低死亡率；对于急性左心衰、肺水肿患者，给予氧疗、无创通气，必要时气管插管，合并心源性休克者启动机械循环支持。（二）心源性休克STEMI合并心源性休克发生率约6.8%，院内死亡率高达40%~50%，治疗要点：①尽早开通梗死相关血管（Ⅰ类推荐）；②合理使用血管活性药物，首选去甲肾上腺素升高血压，维持收缩压≥90mmHg，必要时联合多巴胺；③尽早启动机械循环支持，推荐主动脉内球囊反搏（IABP）用于血流动力学不稳定患者，对于严重低血压、多支病变患者可选择体外膜肺氧合（ECMO）；④避免过度补液，中心静脉压维持在8~12cmH₂O即可。（三）心律失常室性心律失常：发病24小时内发生心室颤动，立即电除颤，纠正低钾低镁，尽早开通IRA，不推荐预防性使用抗心律失常药物，持续性室性心动过速伴血流动力学不稳定者电复律，稳定者可给予胺碘酮静脉输注；缓慢性心律失常：下壁STEMI合并二度Ⅱ型、三度房室传导阻滞，合并心动过缓低血压，给予阿托品，无效者临时起搏器植入，多数可逆，1周后可恢复，不需要永久起搏器；心房颤动：STEMI合并新发心房颤动发生率约10%，血流动力学不稳定立即电复律，CHA₂DS₂-VASc评分≥2分，卒中高风险者，后续需加用口服抗凝药，根据出血风险，调整三联抗栓（DAPT+NOAC）疗程为1~6个月，随后改为二联抗栓（NOAC+P2Y₁₂抑制剂）至12个月，长期维持NOAC单药治疗。（四）机械并发症机械并发症包括室间隔穿孔、游离壁破裂、乳头肌断裂，发生率约1%~2%，死亡率高达50%~80%。临床表现为突发胸痛加重、低血压、新出现心脏杂音、急性心力衰竭，怀疑者立即行床旁超声心动图确诊，确诊后尽早外科手术修补，同时行CABG，术前需给予主动脉内球囊反搏辅助循环，稳定血流动力学。（五）梗死后心包炎多发生在发病1~10天，表现为胸痛、心包摩擦音、ST段再次抬高，给予阿司匹林治疗，必要时给予非甾体类抗炎药，严重者给予秋水仙碱0.5mg每日2次，不推荐常规使用激素，避免影响心肌愈合。六、出院后管理与二级预防STEMI患者出院后需长期规范管理，降低复发风险，改善长期预后。1.生活方式干预：戒烟（