急性肠梗阻急诊救治指南

急性肠梗阻急诊救治指南一、快速识别与初步评估急性肠梗阻是急诊外科常见急腹症，发病率约占急腹症的20%，总体病死率约为2%~8%，绞窄性肠梗阻病死率可达10%~20%，快速准确的评估与处置是改善预后的核心。（一）临床特征识别1.核心症状：急性肠梗阻的典型表现为“痛、吐、胀、闭”四大主征，不同梗阻部位和程度存在差异：①腹痛：机械性肠梗阻多为阵发性绞痛，绞痛发作间期可存在隐痛，绞窄性肠梗阻多为持续性剧烈腹痛伴阵发性加重，麻痹性肠梗阻多为持续性胀痛；②呕吐：高位梗阻呕吐出现早、频率高，呕吐物多为胃十二指肠内容物；低位梗阻呕吐出现晚，呕吐物可呈粪样；闭袢性肠梗阻呕吐物多呈血性或棕褐色；③腹胀：高位梗阻腹胀不明显，低位肠梗阻及麻痹性肠梗阻腹胀显著，可遍及全腹，闭袢性肠梗阻可表现为不对称局部腹胀；④停止排气排便：完全性肠梗阻多停止排气排便，梗阻早期尤其高位梗阻，可因梗阻远端残留粪便和气体，仍可自行或灌肠后排出，不完全性肠梗阻可有多次少量排气排便，绞窄性肠梗阻可排出血性黏液便。2.体征判断：①全身评估：早期可无明显全身改变，梗阻晚期出现脱水、电解质紊乱、酸碱失衡，可表现为唇干、眼窝凹陷、皮肤弹性减退、少尿、低血压、心率增快；绞窄性肠梗阻可出现全身中毒症状及感染性休克，表现为高热、意识改变、肢端湿冷、血压下降；②腹部体征：机械性肠梗阻常可见肠型、蠕动波，麻痹性肠梗阻全腹膨隆；局部压痛多见于单纯性肠梗阻，出现腹膜刺激征（压痛、反跳痛、肌紧张）提示绞窄性梗阻伴肠坏死；腹腔渗出较多时可出现移动性浊音阳性；机械性肠梗阻肠鸣音亢进，可闻及气过水声、高调金属音，绞窄性肠梗阻后期肠坏死、麻痹性肠梗阻肠鸣音减弱或消失；直肠指诊若触及肿块提示直肠肿瘤或低位肠腔外肿瘤压迫，指套染血提示肠坏死、直肠出血。（二）辅助检查规范1.实验室检查：①血常规：早期可无明显异常，脱水时血红蛋白、血细胞比容升高，白细胞计数及中性粒细胞比例升高提示存在肠绞窄、感染；②电解质与肾功能：低钾低钠、尿素氮、肌酐升高提示脱水、肾功能损伤，代谢性酸中毒可见pH值、碳酸氢根降低；③血气分析：怀疑酸碱平衡紊乱或感染性休克患者必须完善，可早期识别组织灌注不足；④大便常规+隐血：大便隐血阳性提示肠黏膜缺血、出血，见于绞窄性肠梗阻、肿瘤性梗阻。2.影像学检查：①立位腹部X线平片：为急性肠梗阻首选初始检查，诊断符合率约50%~60%，梗阻发生4~6小时后即可出现肠腔积气，立位片可见多个阶梯状气液平，平卧位可见肠管扩张，小肠梗阻扩张肠管分布于腹中部，结肠梗阻扩张分布于腹部周边；②腹部CT平扫+增强：诊断准确率可达90%以上，是明确梗阻病因、判断是否存在绞窄的核心检查，可清晰显示扩张肠管的程度、梗阻部位，增强CT可通过肠壁强化程度判断肠缺血坏死，还可发现肿瘤、肠扭转、肠套叠等病因；推荐所有怀疑完全性肠梗阻、怀疑绞窄性肠梗阻的患者尽快完成CT检查；③超声检查：对于妊娠合并肠梗阻、不能耐受电离辐射的患者可选择，对肠套叠诊断敏感性可达90%以上，但受肠道积气干扰，对小肠梗阻诊断价值有限；④磁共振成像（MRI）：仅用于妊娠合并肠梗阻等特殊情况，不作为常规推荐。二、病因与分型判断准确分型是制定治疗方案的前提，临床需从多个维度明确分型：1.按梗阻程度分型：①完全性肠梗阻：症状典型，排气排便完全停止，影像学提示肠管扩张明显，梗阻近端肠腔直径：小肠＞3cm，结肠＞6cm，盲肠＞9cm，需尽早干预；②不完全性肠梗阻：症状较轻，仍有少量排气排便，肠管扩张不明显，可先尝试保守治疗。2.按血运情况分型（最关键预后分型）：①单纯性肠梗阻：仅肠腔内容物通过受阻，无肠管血运障碍，病死率＜1%；②绞窄性肠梗阻：伴随肠管血运障碍，可快速进展为肠坏死、穿孔、感染性休克，是急性肠梗阻主要死亡原因，必须尽早识别、紧急手术。需掌握绞窄性肠梗阻的预警特征：腹痛发作急骤，起始即为持续性剧烈疼痛，或阵发性加重之间仍有持续性疼痛，腰背部牵涉痛；早期出现休克，抗休克治疗改善不明显；出现明显腹膜刺激征，体温＞38.5℃、心率＞100次/分、白细胞计数＞15×10^9/L；腹胀不对称，腹部触及局部膨隆或压痛性肿块；呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出物为血性，或腹腔穿刺抽出血性液体；积极保守治疗症状体征无明显改善，甚至进行性加重；CT提示肠壁不强化或强化减弱、肠壁增厚＞2mm、肠壁积气、门静脉积气、腹腔游离积液＞500ml。3.按病因分型：①机械性肠梗阻：最常见，占肠梗阻的80%~90%，常见病因包括：肿瘤性（结直肠癌占成人急性肠梗阻病因的30%~40%，是老年患者首位病因）、粘连性（占成人小肠梗阻的60%~70%，多有腹部手术史、腹腔感染史）、疝嵌顿（占急性肠梗阻的10%左右，包括腹股沟斜疝、股疝、切口疝、腹内疝，是易发生绞窄的病因）、肠套叠（占儿童肠梗阻首位，成人肠套叠多继发于肿瘤）、肠扭转（闭袢性梗阻，好发于乙状结肠、小肠，饱餐后活动诱发）、粪块堵塞（多见于老年便秘患者、糖尿病患者）；②动力性肠梗阻：分为麻痹性与痉挛性，麻痹性多见，多继发于腹腔感染、腹部手术后、低钾血症，麻痹性肠梗阻多为全腹膨隆，肠鸣音消失；痉挛性肠梗阻少见，多继发于肠道功能紊乱、慢性铅中毒；③血运性肠梗阻：因肠系膜动脉血栓栓塞、静脉血栓形成导致肠管血运障碍，进而引起肠管蠕动功能丧失，多伴有剧烈腹痛，早期腹痛重、体征轻，易漏诊，病死率可达30%~50%，需紧急处理。三、急诊初始处置规范急性肠梗阻患者接诊后需立即启动初始处置，优先维持生命体征稳定，为后续治疗创造条件：1.生命支持与一般处理：①体位：生命体征稳定者取半卧位，可减轻腹胀对呼吸循环的影响，缓解腹痛；休克患者取休克体位，头躯干抬高20°~30°，下肢抬高15°~20°；②禁饮食：所有怀疑完全性肠梗阻患者严格禁饮食，不完全性肠梗阻可进流质无渣饮食；③胃肠减压：是急性肠梗阻基础治疗核心措施，所有急性肠梗阻患者应尽早放置胃管行胃肠减压，可吸出胃肠道内积气积液，减轻腹胀，降低肠腔内压力，改善肠壁血液循环，减少肠腔内细菌毒素吸收，改善全身症状；对于低位肠梗阻，可放置长型Miller-Abbott管直达小肠，减压效果优于普通胃管，但其放置难度较高，不作为常规推荐；④留置尿管：记录24小时出入量，监测尿量，评估脱水程度和肾功能，休克患者必须留置尿管；⑤镇痛：明确诊断未手术前，禁用吗啡、哌替啶等强阿片类镇痛药物，避免掩盖症状，可应用山莨菪碱等抗胆碱药物解除肠道痉挛，缓解疼痛。2.纠正水电解质紊乱与酸碱失衡：水电解质紊乱是急性肠梗阻最常见的早期并发症，需根据患者脱水程度、血清电解质、血气分析结果计算补液量：①补液总量：包括基础需要量（2000~2500ml/天）、额外丢失量（呕吐、胃肠减压引流量）、脱水补充量（脱水程度判断：轻度脱水缺水量为体重的2%~4%，中度4%~6%，重度＞6%）；②补液种类：先补充晶体液（平衡盐溶液优先，避免大量输注生理盐水导致高氯性酸中毒），后补充胶体液（低蛋白血症或休克患者补充白蛋白、羟乙基淀粉），早期避免输注葡萄糖，因为梗阻导致肠腔高渗，输注葡萄糖会加重肠腔扩张；③纠正电解质紊乱：低钾血症是麻痹性肠梗阻最常见诱因，也是肠梗阻常见并发症，见尿补钾，每日补钾量3~6g，严重低钾可增至8~12g，需监测血钾浓度调整用量；低钠血症根据缺钠程度补充，纠正速度不宜过快，避免中枢神经系统脱髓鞘病变；④纠正酸碱失衡：最常见为代谢性酸中毒，根据碳酸氢根水平补充碳酸氢钠，纠正酸中毒同时注意补钾，避免血钾进一步降低。3.抗感染治疗：肠梗阻时肠腔内细菌易位，肠壁通透性增加，毒素吸收，易发生腹腔感染、全身感染，需常规应用广谱抗生素，覆盖革兰阴性杆菌和厌氧菌，常用方案为第三代头孢菌素+甲硝唑，或喹诺酮类+甲硝唑，对于病情较重、怀疑肠坏死、感染性休克患者，可应用碳青霉烯类抗生素，根据药敏结果调整用药方案。4.**肠道准备与灌肠：对于怀疑粪块堵塞引起的低位肠梗阻、乙状结肠扭转，可尝试温盐水灌肠，刺激排便排气，缓解梗阻，禁用刺激性泻药，避免加重肠腔负担；对于肿瘤性梗阻，不推荐术前常规灌肠。四、分层治疗策略（一）粘连性小肠梗阻粘连性小肠梗阻占急性小肠梗阻的60%~70%，90%以上为单纯性不完全梗阻，首选保守治疗：1.保守治疗指征：①术后早期粘连性肠梗阻，多为炎性水肿导致，保守治疗成功率可达80%以上；②无绞窄征象的不完全性小肠梗阻；③腹部多次手术导致广泛粘连，手术难度大，无绞窄征象者。2.保守治疗方案：除上述基础处置外，可加用：①生长抑素：生长抑素可抑制胃肠道消化液分泌，减少肠腔内液体积聚，减轻肠管扩张，缓解梗阻，推荐剂量：奥曲肽0.1mg皮下注射q8h，或生长抑素3mg持续24小时静脉泵入，可使约70%的粘连性肠梗阻患者症状缓解，缩短梗阻缓解时间；②肾上腺皮质激素：对于炎性水肿导致的梗阻，可短期应用小剂量糖皮质激素减轻肠壁水肿，推荐地塞米松5~10mg/天，应用2~3天，不建议长期应用；③泛影葡胺造影：泛影葡胺是高渗性造影剂，可吸收组织间液进入肠腔，减轻肠壁水肿，刺激肠道蠕动，对于粘连性小肠梗阻兼具诊断和治疗作用，诊断后24小时内泛影葡胺到达结肠提示梗阻为不完全性，可继续保守治疗，保守成功率可达80%~90%，推荐在CT检查明确排除绞窄后应用，方法为经胃管注入76%泛影葡胺50~100ml，夹闭胃管2~3小时后引流，动态观察腹部X线，若48小时内梗阻未缓解，提示需要手术治疗。3.手术指征：①保守治疗2~5天症状无缓解，甚至加重；②影像学检查提示完全性梗阻，存在绞窄征象；③症状频繁发作，影响生活质量。常用手术方式包括粘连松解术、肠切除吻合术，对于广泛粘连无法分离的患者，可行小肠排列术，术后再次粘连梗阻发生率约为10%~15%。（二）结直肠恶性肠梗阻结直肠癌是老年急性肠梗阻首位病因，约70%~80%的左半结直肠癌合并肠梗阻，多为完全性梗阻，需尽早干预：1.**处理原则：①右半结肠癌合并肠梗阻：全身情况稳定者，推荐一期切除吻合，若患者全身情况差，肠管水肿明显，可选择一期切除、末端回肠造口，二期还纳；②左半结肠癌合并肠梗阻：传统治疗为Hartmann手术（肿瘤切除、近端造口、远端封闭），二期还纳，近年来结肠镜下置入自膨式金属支架（SEMS）作为术前桥接治疗，已经成为首选方案，支架置入成功后可缓解梗阻，完善肠道准备和全身评估后行择期一期切除吻合，可降低造口率，减少术后并发症，成功率可达90%以上；对于无法耐受手术的晚期肿瘤患者，支架置入可作为姑息治疗方案；③肿瘤远处转移无法根治切除者，可行姑息性肿瘤切除，或近端造口，或支架置入缓解梗阻。2.**急诊处理禁忌：左半结肠癌合并肠梗阻不推荐急诊一期切除吻合，因为肠管扩张水肿，吻合口漏发生率可达10%~20%，远高于择期手术的1%~3%。（三）绞窄性肠梗阻绞窄性肠梗阻诊断明确后，需在纠正水电解质紊乱、抗休克、抗感染的同时，紧急手术治疗，争取在肠坏死发生前解除梗阻，恢复肠管血运，延迟手术12小时以上，肠坏死发生率升高3倍以上，病死率升高2倍以上。1.**手术方式选择：①肠粘连松解或扭转复位：对于可逆性血运障碍，复位后肠管血运恢复，蠕动存在，肠壁色泽恢复红润，可保留肠管；②肠切除吻合：肠管已经坏死，患者全身情况稳定，坏死肠管范围局限，行一期切除吻合；③肠造口：对于坏死肠管范围大，患者全身情况差，无法耐受长时间手术，或肠管水肿明显，一期吻合风险高，行坏死肠管切除，近端造口，远端封闭，二期手术还纳；④对于闭袢性肠梗阻如乙状结肠扭转，若患者无法耐受急诊手术，可尝试经结肠镜复位，缓解梗阻后择期手术，复位成功率约为70%~80%，但需密切观察，若复位失败或怀疑肠坏死，立即中转手术。（四）特殊类型肠梗阻处理1.**嵌顿疝合并肠梗阻：嵌顿疝是绞窄性肠梗阻常见病因，占急性肠梗阻的10%左右，诊断明确后尽早手术，避免肠坏死，对于嵌顿时间短、全身情况好的腹股沟嵌顿疝，可尝试手法复位，复位后观察2~3天，无异常后择期手术，若复位失败或怀疑肠坏死，立即急诊手术。2.**肠套叠：儿童原发性肠套叠，发病48小时内，全身情况好，无肠坏死征象，首选空气或钡剂灌肠复位，成功率可达90%以上，若复位失败、发病超过48小时、怀疑肠坏死，需手术治疗；成人肠套叠多继发于肿瘤，诊断明确后尽早手术治疗。3.**血运性肠梗阻：肠系膜动脉栓塞多继发于心房颤动，肠系膜静脉血栓多继发于高凝状态，早期诊断困难，一旦诊断明确，需尽早干预，肠系膜动脉栓塞可行介入取栓或手术取栓，肠系膜静脉血栓可予抗凝治疗，怀疑肠坏死者急诊手术切除坏死肠管，本病病死率高，早期干预可降低病死率。4.**麻痹性肠梗阻：多继发于腹腔感染、低钾血症、腹部术后，以保守治疗为主，纠正诱因（补充钾离子、控制感染），胃肠减压，促进胃肠动力，多数可缓解，极少需要手术。五、病情监测与并发症防治（一）保守治疗期间监测保守治疗期间需密切监测症状体征变化，每4~6小时评估一次腹痛、腹胀、体温、心率、血压、肠鸣音，每天复查血常规、电解质，若出现以下情况提示病情进展，需及时中转手术：①腹痛持续加重，出现腹膜刺激征；②体温升高超过38.5℃，白细胞计数进行性升高；③心率增快、血压下降，出现休克征象；④胃肠减压引出液或肛门排出物为血性；④2~5天梗阻症状无缓解，影像学提示梗阻无缓解甚至加重。（二）常见并发症防治1.**短肠综合征：广泛小肠切除后，残留小肠长度＜100cm可出现短肠综合征，表现为腹泻、水电解质紊乱、营养不良，治疗上早期予以肠外营养支持，逐步过渡到肠内营养，残留结肠保留者可逐渐代偿，多数患者可脱离肠外营养，长期无法代偿者需考虑小肠移植。2.**吻合口漏：是肠梗阻