急性肝衰竭急诊救治指南

急性肝衰竭急诊救治指南一、定义与诊断标准急性肝衰竭（AcuteLiverFailure,ALF）是指无基础肝硬化病史的患者，发病2周内出现以凝血功能障碍和肝性脑病为核心表现的急性肝功能严重损伤，我国《肝衰竭诊治指南（2018版）》将其定义为我国肝衰竭四大分型之一，区别于亚急性肝衰竭（发病15d~26周）、慢加急性（亚急性）肝衰竭、慢性肝衰竭。临床上根据发生肝性脑病的时间进一步分层：超急性肝衰竭指发病7d内出现肝性脑病，急性肝衰竭指发病8~28d出现肝性脑病，该分层对预后评估有明确临床价值：超急性肝衰竭患者自发生存率可达36%，急性肝衰竭自发生存率仅为15%左右。ALF的核心诊断要点需同时满足三项：①既往无慢性肝病史（包括隐源性肝硬化，可排除慢性乙型肝炎病毒携带状态的急性发作）；②发病2周内出现凝血功能异常，国际标准化比值（INR）≥1.5；③出现不同程度的肝性脑病。临床诊断需分三步完成：1.确认肝功能损伤：血清总胆红素≥10×ULN（参考值上限）或每日上升≥17.1μmol/L，谷丙转氨酶（ALT）显著升高（通常＞1000U/L），但需注意部分晚期患者可出现胆红素进行性升高、ALT下降的“酶胆分离”现象，提示肝细胞广泛坏死，预后极差。2.排除慢性肝病基础：通过既往病史、肝脏影像学（超声、CT）、肝脏弹性检测排除肝硬化，对于自身免疫性肝病、非酒精性脂肪性肝病等慢性肝病的急性发作，归为慢加急性肝衰竭，不属于本指南范畴。3.明确并发症表现：必须存在凝血功能障碍，无论是否出现肝性脑病，只要满足前两项合并INR≥1.5，即可诊断为ALF前期，一旦肝性脑病出现，即可确诊。二、病因筛查与优先级ALF病因直接决定治疗方案选择与预后，接诊后1h内必须启动病因筛查，按优先级排列如下：1.急性病毒性肝炎：占我国ALF病因的70%以上，其中以乙型肝炎病毒（HBV）急性发作占比最高，约60%~70%，其次为甲型肝炎病毒（HAV）、戊型肝炎病毒（HEV），丙型肝炎病毒（HCV）导致ALF少见，巨细胞病毒（CMV）、EB病毒（EBV）感染多见于免疫抑制人群。筛查项目：立刻检测HBV五项、HBV-DNA定量、甲肝IgM、戊肝IgM、丙肝抗体、CMV-IgM、EBV-IgM，对于HBV携带者的急性发作，即使HBV-DNA低载量也不能排除诊断。2.药物/毒物性肝损伤：占我国ALF病因的15%~20%，欧美国家占比高达50%以上，最常见致病药物为对乙酰氨基酚（APAP），国内以抗结核药物（异烟肼、利福平）、解热镇痛药、中草药（何首乌、土三七）、降脂药多见。筛查要点：仔细询问发病前3个月内所有用药史，包括非处方药物、保健品、中草药，APAP中毒者通常有过量服用史，部分患者为自杀摄入，48h内血清APAP浓度可明确诊断，R值＞5提示肝细胞型损伤，符合药物性ALF特点。3.急性妊娠脂肪肝/HELLP综合征：多见于妊娠晚期32~38周，发生率约1/10000~1/15000，起病急骤，表现为恶心呕吐、黄疸、高血压、蛋白尿、血小板减少，可快速进展为肝衰竭、子痫，孕产妇死亡率达10%~20%，胎儿死亡率达20%~30%，产科超声可辅助诊断，需紧急终止妊娠。4.缺血缺氧性肝损伤：见于休克、急性心力衰竭、严重心律失常导致的肝脏低灌注，中心静脉压＜5mmHg持续1h以上即可诱发肝细胞大范围坏死，诊断要点：有明确低血压/休克病史，转氨酶可高达数千U/L，纠正血流动力学后肝功能可快速恢复。5.自身免疫性肝炎急性发作：多见于青年女性，表现为高球蛋白血症、自身抗体（ANA、SMA、抗肝肾微粒体抗体）阳性，糖皮质激素治疗应答良好，但误诊率高达40%。6.其他病因：包括肝豆状核变性（Wilson病，多见于青少年，检测血清铜蓝蛋白、24h尿铜明确）、布加综合征、恶性肿瘤肝浸润、酒精性肝损伤等，不明病因ALF占比约15%~20%。三、急诊初始处理与监护ALF病情进展迅速，80%患者会出现多器官功能不全，接诊后立即转入抢救室或重症监护病房（ICU），启动标准化处理流程：（一）气道与循环管理1.对于Ⅲ度以上肝性脑病（嗜睡、昏迷）患者，立即行气管插管保护气道，避免误吸，维持脉搏血氧饱和度（SpO2）在95%~98%，避免高氧血症加重肝损伤。2.建立至少两条16G以上外周静脉通路，或立即行中心静脉置管，监测中心静脉压（CVP）维持在6~8mmHg，平均动脉压（MAP）维持在65mmHg以上；对于存在分布性休克的患者，首选晶体液（复方醋酸林格液）复苏，避免使用低分子右旋糖苷、羟乙基淀粉等胶体液加重凝血功能异常和肾功能损伤，大量复苏需要补充白蛋白时，维持血清白蛋白≥30g/L。3.血管活性药物首选去甲肾上腺素，推荐剂量0.05~1μg/（kg·min），避免大剂量使用多巴胺加重心律失常和胃肠黏膜缺血。（二）连续监护项目1.生命体征：每15~30min监测一次心率、血压、呼吸频率、血氧饱和度，直至病情稳定后改为每1h一次。2.实验室指标：发病前3天每日监测血常规、凝血功能（INR、纤维蛋白原）、肝肾功能、电解质、血氨、动脉血气分析，病情稳定后改为每12h一次；肝功能指标包括ALT、AST、总胆红素、直接胆红素，每日监测变化趋势。3.颅内压监测：对于Ⅲ度以上肝性脑病患者，条件允许可置入颅内压监测探头，维持颅内压＜20mmHg，脑灌注压＞60mmHg，无颅内压监测条件者需每1~2h进行一次意识评估，早期发现脑疝征兆。四、病因特异性治疗病因治疗是ALF救治的核心，越早启动获益越大：（一）对乙酰氨基酚（APAP）中毒1.对于摄入过量APAP（成人单次摄入＞10g或150mg/kg，儿童单次摄入＞200mg/kg），无论肝功能是否异常，立即给予解毒治疗：洗胃与活性炭：摄入后4h内给予洗胃，随后给予活性炭1g/kg（成人最大剂量50g）口服或胃管注入，可吸附胃肠道残留APAP，降低药物吸收。N-乙酰半胱氨酸（NAC）：是唯一特效解毒剂，按照Rumack-Matthewnomogram评估，只要血清APAP浓度位于警戒线以上，必须启动NAC治疗：给药方案：150mg/kgNAC溶于5%葡萄糖200ml，静脉滴注1h；随后50mg/kg溶于5%葡萄糖500ml，静脉滴注4h；随后100mg/kg溶于5%葡萄糖1000ml，静脉滴注16h；总疗程21h，对于病情无改善者可延长疗程至肝功能恢复正常。过敏处理：NAC轻度过敏（皮疹、瘙痒）可减慢滴速，给予抗组胺药物，重度过敏（支气管痉挛、低血压）需停药，给予糖皮质激素和肾上腺素，换用口服NAC（140mg/kg首剂，之后70mg/kg每4h一次，共17剂）。数据显示，APAP中毒后8h内给予NAC，ALF发生率可从20%降至不到1%，死亡率降低超过80%。（二）HBV相关急性肝衰竭HBV-DNA阳性患者立即启动核苷（酸）类似物抗病毒治疗，首选恩替卡韦0.5mg每日一次口服，或替诺福韦酯300mg每日一次口服，二者耐药屏障高，抗病毒作用强，可快速抑制HBV复制，降低病死率。研究显示，HBV-ALF患者早期抗病毒治疗可将总生存率从40%提高至65%以上，需注意：即使HBV-DNA阴性也建议给予经验性抗病毒治疗，因为部分患者病毒已经被机体清除但肝损伤已经发生，抗病毒不会带来额外伤害；禁用干扰素，干扰素会导致免疫激活加重肝坏死。（三）药物性非APAP肝衰竭目前无特效解毒剂，明确为药物诱导后立即停用所有可疑肝损伤药物，对于存在过敏因素、炎症激活的患者可给予NAC治疗，研究显示非APAP药物性ALF给予NAC可改善早期生存率，不良反应发生率低。对于肝细胞型药物性肝损伤进展为ALF，可短期使用糖皮质激素：泼尼松40~60mg/d，用药3~5d后若INR下降可逐渐减量，无效则立即停药，避免激素增加感染风险。（四）急性妊娠脂肪肝/HELLP综合征一旦确诊，无论孕周多少，立即终止妊娠，这是降低母儿死亡率的唯一有效措施，大多数患者终止妊娠后肝功能可逐渐恢复，少数患者需要人工肝支持或肝移植治疗。（五）自身免疫性肝炎急性肝衰竭对于没有脑疝征象、等待肝移植的患者，可尝试糖皮质激素治疗：甲泼尼龙40~60mg/d静脉滴注，治疗3d后若INR下降、肝性脑病好转可继续治疗，总有效率约40%~50%，若治疗7d无好转，立即转为肝移植评估。（六）肝豆状核变性ALF推荐立即行肝移植评估，内科给予螯合剂（青霉胺）和锌剂治疗效果差，不推荐等待内科应答，确诊后优先安排肝移植，自发生存率不足10%。五、并发症防治ALF最常见的死因为颅内出血/脑疝、多器官功能衰竭、感染，并发症防治直接决定预后：（一）肝性脑病与颅内高压1.分级管理：肝性脑病分为4级：Ⅰ级（轻度认知障碍、欣快或焦虑，睡眠颠倒）、Ⅱ级（嗜睡、定向障碍，轻度扑翼样震颤）、Ⅲ级（昏睡但可唤醒，明显定向障碍）、Ⅳ级（昏迷，对疼痛刺激无反应）。2.一般处理：①限制蛋白质摄入：急性期Ⅲ~Ⅳ级肝性脑病暂停蛋白质摄入，清醒后逐渐增加至0.8~1.0g/（kg·d），首选植物蛋白；②清洁肠道：用乳果糖300ml保留灌肠，每日2次，酸化肠道减少氨吸收，口服乳果糖10~30g每日3次，维持每日2~3次软便；③降氨药物：L-鸟氨酸-L-门冬氨酸（门冬氨酸鸟氨酸）20~40g每日一次静脉滴注，可促进氨的代谢，降低血氨水平；④益生菌调节肠道菌群，减少产氨细菌数量。3.颅内高压防治：①体位：床头抬高15°~30°，保持颈部中立，促进静脉回流；②避免颅内压升高诱因：躁动者给予丙泊酚或咪达唑仑镇静，避免呛咳、吸痰，维持PaCO2在30~35mmHg，避免高碳酸血症扩张脑血管增加颅内压；③渗透性脱水：存在脑水肿迹象（意识障碍加深、收缩压升高、心率减慢、瞳孔不等大）时，立即给予20%甘露醇0.25~0.5g/kg快速静脉滴注，每4~6h可重复一次，维持血浆渗透压在300~320mOsm/L，对于肾功能不全患者可换用甘油果糖，或进行连续肾脏替代治疗（CRRT）脱水；④过度通气：只有在出现急性脑疝征兆时才给予短期过度通气，不推荐常规使用；⑤糖皮质激素不推荐用于ALF脑水肿治疗，研究证实其不能降低颅内压，反而增加感染风险。（二）凝血功能障碍与出血ALF患者肝细胞合成凝血因子减少，几乎所有患者都会出现INR升高，出血风险升高：1.预防性输注：不推荐常规预防性输注新鲜冰冻血浆（FFP）纠正INR，因为预防性输注不能降低出血风险，反而会增加容量负荷、加重脑水肿，只有存在活动性出血或需要进行有创操作（中心静脉置管、肝移植术前）才给予输注：INR＞2.0且存在活动性出血，输注FFP10~15ml/kg，维持INR＜1.5；纤维蛋白原＜1g/L时输注冷沉淀或纤维蛋白原，维持纤维蛋白原＞1.5g/L；血小板计数＜50×10^9/L且存在活动性出血，输注单采血小板，纠正血小板计数至50×10^9/L以上。2.消化道出血预防：ALF患者多存在应激性溃疡，出血发生率约20%，常规给予H2受体拮抗剂（法莫替丁20mg每日2次静脉滴注）或质子泵抑制剂（奥美拉唑40mg每日2次静脉滴注），提高胃内pH值，预防出血。3.抗凝相关：ALF患者存在凝血因子合成减少同时，也存在抗凝蛋白（蛋白C、蛋白S）合成减少，部分患者会出现门静脉血栓等血栓性事件，不推荐常规抗凝预防，若确诊血栓形成，可给予低分子肝素（LMWH），并根据INR调整剂量，出血风险高者可过渡到CRRT期间局部抗凝。（三）感染ALF患者存在免疫麻痹，感染发生率高达40%~80%，其中30%为脓毒症，是ALF第二位死亡原因：1.监测：每日常规检测C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT），每周2次送检血、痰、腹腔积液培养，对于原因不明的体温升高、血压下降、INR升高，首先考虑感染。2.预防性抗生素：不推荐常规预防性使用抗生素，对于存在Ⅳ级肝性脑病、INR＞3.0、中性粒细胞计数＜1×10^9/L的高危患者，可给予经验性预防性抗生素，覆盖革兰阴性杆菌和革兰阳性球菌。3.经验性治疗：确诊感染后，立即根据当地耐药谱给予广谱抗生素，社区获得性感染首选三代头孢（头孢哌酮舒巴坦）联合甲硝唑，医院获得性感染选择碳青霉烯类（亚胺培南西司他丁）联合万古霉素，明确病原体后根据药敏结果降阶梯治疗，疗程至少7~14d，感染控制后尽早停药，避免二重感染。4.真菌感染：长期使用激素、抗生素的患者容易继发真菌感染，首选棘白菌素类（卡泊芬净）治疗，避免使用两性霉素B加重肝肾损伤。（四）肾功能损伤约50%ALF患者会合并急性肾损伤（AKI），其中30%需要肾脏替代治疗，常见原因为肝肾综合征、脓毒症性肾损伤、APAP肾毒性：1.风险评估：每日监测尿量、血清肌酐，按照KDIGO标准分级，对于Ⅰ~Ⅱ期AKI，首先补充容量，纠正低灌注，避免使用肾毒性药物（氨基糖苷类、非甾体类抗炎药）。2.肝肾综合征处理：容量复苏后肾功能无改善，可给予特利加压素1~2mg每4~6h一次静脉推注，联合白蛋白1g/kg每日一次，连用3~5d，无改善者启动肾脏替代治疗。3.肾脏替代治疗：指征：①容量负荷过重，利尿剂无效；②高钾血症（血钾＞5.5mmol/L药物治疗无效）；③严重酸中毒（pH＜7.2）；④脑水肿需要脱水。首选连续静脉-静脉血液滤过（CVVH），血流动力学更稳定，有利于颅内压控制，间断血液透析仅用于病情稳定、血流动力学平稳的患者。（五）代谢紊乱ALF患者常存在低血糖，因为肝糖原合成储备不足，糖原异生障碍，发生率约40%，需要每4~6h监测一次血糖，维持血糖在4.4~6.1mmol/L，通过静脉输注葡萄糖补充，避免高血糖加重脑损伤；低钠血症很常见，多为稀释性低钠，纠正速度不宜超过8mmol/L/d，避免中枢脑桥脱髓鞘病变，维持血钠在130~135mmol/L即可；酸碱平衡紊乱以呼吸性碱中毒最常见，合并脓毒症、肾损伤可出现代谢性酸中毒，pH＜7.2给予碳酸氢钠纠正。六、人工肝支持治疗人工肝支持治疗是ALF的重要过渡治疗手段，可以清除体内胆红素、毒素、炎症因子，纠正凝血功能异常，为肝细胞再生争取时间，也可为等待肝移植桥接治疗，按照《人工肝血液净化技术临床应用专家共识（2022版）》，推荐指征为：①INR1.5~4.0，总胆红素≥171μmol/L；②Ⅱ级以上肝性脑病；③药物中毒，毒素需要清除；禁忌证为：①活动性出血，INR＞4.0未纠正；②严重低血压，收缩压＜90mmHg药物无法纠正；③严重脑疝，生命体征不稳定。临床常用人工肝模式选择：1.非生物型人工肝：是目前临床主流模式，效果肯定：①血浆置换：可以清除胆红素、毒素，补充凝血因子和白蛋白，是最常用的模式，推荐每次置换血浆量为1.0~1.5倍患者血浆容量（成人约2500~3500ml），隔日一次；②血液灌流：联合血浆置换可提高毒素清除效果，适用于药物中毒、高胆红素血症；③CVVH联合血浆置换：适用于合并急性肾损伤、脑水肿的患者，可以稳定内环境，控制容量；④双重血浆分子吸附系统（DPMAS）：可以减少血浆用量，降低输血相关感染风险，适用于血浆供应不足、高胆红素血症患者。2.生物型人工肝/混合型人工肝：目前仍处于临床研究阶段，不推荐作为常规治疗使用。研究显示，早期应用人工肝支持治疗可以将ALF患者的总体生存率提高15%~20%，等待肝移植患者桥接成功率可达90%以上。七、肝移植评估与转运肝移植是目前治疗ALF最有效的手段，可以将ALF总体生存率从20%~40%提高到60%~80%，一旦确诊ALF，立即启动肝移植评估，不要等待内科治疗无效后再转诊，常见的肝移植适应证：①INR＞3.5，总胆红素＞3