基层中暑分级干预救治指南

基层中暑分级干预救治指南一、适用范围本指南适用于乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室、厂矿医务室等基层医疗卫生机构，以及户外作业、大型活动保障等一线场景的中暑预防、分级识别与现场干预救治，也可供公众开展中暑自救互救参考。本指南基于《职业性中暑的诊断》（GBZ41-2019）、国家卫健委《高温中暑危重症救治指南》等规范，结合基层医疗资源配置特点制定。二、中暑高危因素识别基层一线需首先明确高危人群与诱因，提前开展风险筛查：1.个体高危因素：年龄≥65岁老年人、年龄≤5岁婴幼儿、肥胖（BMI≥28kg/m²）、慢性基础疾病（高血压、糖尿病、慢性心肺疾病、甲状腺功能亢进、中枢神经系统疾病等）、孕产妇、服用影响体温调节药物（抗胆碱能药物、抗组胺药、利尿剂、三环类抗抑郁药、抗精神病药、钙离子通道阻滞剂等）、酒精摄入、既往中暑病史者。2.环境高危因素：环境温度≥32℃、相对湿度≥60%、无风环境，密闭不通风的高温作业场所（如锅炉房、蔬菜大棚、封闭运输车厢）、夏季露天作业场景（建筑施工、环卫、农业劳作、户外训练）。3.行为高危因素：长时间停留高温环境、未及时补充水分电解质、过度劳累、衣物不透气、突然进入高温环境未进行热适应训练。根据全国职业病报告数据，我国每年高温中暑病例超过2000例，其中重症中暑病死率可达10%~50%，早期识别分级干预可将重症中暑总体病死率降低至15%以下，基层一线的早期处置是改善中暑预后的核心环节。三、中暑分级诊断标准依据病情严重程度，将中暑分为四级，基层医务人员需掌握各级识别要点：（一）中暑先兆核心表现：在高温环境停留或活动后，出现头晕、头痛、乏力、大汗、口渴、注意力不集中、动作不协调，体温正常或轻度升高（一般＜37.5℃），无中枢神经系统损伤表现。此阶段为中暑可逆前驱期，及时干预可快速恢复，漏诊后可在数小时内进展为轻症中暑。（二）轻度中暑（Ⅰ级中暑）核心诊断标准：①有高温暴露史；②体温≥37.5℃；②出现面色潮红、皮肤灼热、胸闷心悸、恶心呕吐、脉搏增快、血压下降等表现，可伴随出汗增多、四肢湿冷；③无意识障碍，无明显器官功能损伤。排除其他类似疾病（如急性胃肠炎、早孕反应、低血糖发作）后即可确诊，此阶段经规范处理后多数可在4~6小时内缓解，约15%患者会进展为重症中暑。（三）重症中暑重症中暑分为三型，根据损伤严重程度可进一步分为Ⅱ级（中度重症）、Ⅲ级（危重症）：1.热痉挛（Ⅱ级）：多发生于高温环境下强体力劳动后，核心表现为骨骼肌阵发性痉挛伴疼痛，常累及下肢双侧腓肠肌，也可累及腹壁肌、膈肌、胃肠道平滑肌，痉挛发作多持续数分钟后缓解。患者意识清楚，体温一般正常或轻度升高，发病机制为大量出汗后钠盐丢失（血钠通常＜135mmol/L）、氯离子浓度降低导致肌肉兴奋性增高。需与癫痫发作、低钙血症抽搐、胆碱能危象鉴别，此型预后较好，若未及时补充电解质可进展为热射病。2.热衰竭（Ⅱ级）：多见于老年人、儿童、体弱多病者，核心表现为有效循环血容量不足，患者出现头晕、头痛、恶心、呕吐、心动过速、低血压、直立性晕厥、多汗，皮肤湿冷，体温可轻度升高（＜40℃），可有轻度意识模糊，无严重中枢神经系统损伤。实验室检查可见血细胞比容升高、血钠升高或降低、尿素氮轻度升高，发病原因为大量体液和电解质丢失导致循环容量不足，此时体温调节中枢尚未完全衰竭，若及时干预多数可恢复，10%~20%患者会进展为热射病。3.热射病（Ⅲ级）：是最严重的中暑类型，病死率最高，核心诊断标准为：①高热（核心体温≥40℃）；②中枢神经系统功能异常（谵妄、嗜睡、昏迷、抽搐、癫痫发作），可伴随多器官功能损伤。根据发病场景分为两型：劳力型热射病：多见于健康年轻人、户外作业人员、运动员，在高温高湿环境下剧烈运动或劳作后发病，表现为出汗持续增多、核心体温快速升高、意识障碍，常伴随横纹肌溶解、急性肾衰竭、急性肝损伤、凝血功能障碍、弥散性血管内凝血（DIC），发病急骤进展快。非劳力型热射病：多见于老年体弱、慢性基础疾病患者，长期停留高温不通风环境后发病，表现为逐渐出现的意识模糊、嗜睡昏迷，出汗减少甚至无汗，皮肤干热，核心体温≥40℃，可快速出现循环衰竭、呼吸衰竭。热射病器官损伤发生率：急性肾衰竭30%~50%，肝损伤45%~60%，凝血功能异常20%~40%，DIC发生率约15%，发病后6小时内未有效降温病死率超过50%，早期干预可显著降低病死率。四、中暑分级干预救治原则基层干预核心原则：优先快速降低核心体温，分级处置，识别危重症，及时转诊，防治并发症。（一）中暑先兆干预方案1.立即脱离高温环境：转移至阴凉通风处，解开或脱去紧身不透气衣物，保持呼吸道通畅，平卧休息。2.补充水分电解质：给予含盐清凉饮料，配方为：1L凉开水中加入氯化钠3.5g、葡萄糖10g、氯化钾1.5g，分次饮用，每次100~200ml，1小时内摄入量不超过500ml，避免一次性大量饮水引发胃肠道不适。无口服补液盐时可饮用稀释的果汁、绿豆汤，避免饮用纯白开水、含酒精饮料、高糖冷饮。3.对症处理：可给予凉湿毛巾擦拭额头、颈部、腋下、腹股沟等部位，一般无需药物治疗，观察30~60分钟后症状可完全缓解，嘱患者当日避免再次进入高温环境，若症状无缓解或加重按轻度中暑处理。（二）轻度中暑干预方案在中暑先兆处理基础上增加以下措施：1.快速降温：物理降温：将患者浸浴在20~22℃水中，维持15~20分钟，同时按摩四肢皮肤，促进血液循环加速散热；无法浸浴者，用15~25℃的湿纱布擦拭全身，同时用风扇吹风加速蒸发散热，避免风扇直吹患者胸部、腹部。有条件的基层机构可将患者置于空调房间，温度设置为22~24℃。降温目标：1~2小时内将核心体温降至38℃以下。2.静脉补液：对于恶心呕吐无法口服者，给予静脉补液，配方为：0.9%氯化钠注射液1000ml+10%氯化钾注射液10ml+5%葡萄糖注射液1000ml，低速200~300ml/h，总补液量控制在1500~2000ml/日，根据患者血压、心率调整补液速度，老年、心肾功能不全者减慢补液速度至100~150ml/h。3.对症处理：针对头痛明显者给予对乙酰氨基酚片口服退热止痛（体温≥38.5℃时使用）；针对恶心呕吐明显者给予甲氧氯普胺片10mg口服或肌肉注射；监测体温、血压、心率、意识状态，每30分钟记录1次，若症状缓解、体温降至37.5℃以下、生命体征平稳，可留观至24小时后离院，嘱离院后休息2~3天，避免高温暴露；若体温持续不降超过38℃、症状加重或出现意识改变，按重症中暑处理。（三）热痉挛干预方案1.基础处理：立即停止活动，转移至阴凉通风处平卧休息，肢体痉挛时给予反向牵拉肌肉缓解疼痛，例如腓肠肌痉挛时将踝关节背伸牵拉，持续1~2分钟可缓解痉挛。2.纠正电解质紊乱：清醒者立即口服含盐补液，每100ml水中加入0.9~1g食盐，饮用500~1000ml；痉挛反复发作者，给予10%葡萄糖酸钙注射液10ml+5%葡萄糖注射液10ml缓慢静脉推注（推注时间≥10分钟），同时给予0.9%氯化钠注射液静脉滴注，补充氯化钠4.5~6g/日，监测血钠，将血钠纠正至135mmol/L以上。3.降温处理：体温升高者按轻度中暑降温方案处理，维持核心体温在37~38℃之间。4.转诊指征：经上述处理后痉挛仍反复发作、血钠＜125mmol/L、出现意识改变者，及时转诊至上一级医疗机构，转诊途中持续监测生命体征，维持静脉补液。（四）热衰竭干预方案1.循环容量纠正：快速建立静脉通路，首选0.9%氯化钠注射液或复方氯化钠注射液，开始1~2小时内快速输注1000~2000ml，总补液量根据脱水程度调整，轻度脱水（失水量占体重2%~3%）补充1500~2000ml，中度脱水（失水量占体重4%~6%）补充2500~3500ml，重度脱水补充3500ml以上。补液过程中每30分钟监测血压、心率、中心静脉压（有条件者），老年、心功能不全者避免补液过快，可监测尿量维持尿量在0.5~1ml/(kg·h)即可。2.快速降温：同轻度中暑降温方案，目标为2小时内将核心体温降至38.5℃以下。3.纠正电解质酸碱紊乱：常规检测血糖、电解质、肾功能，低钠血症者补充氯化钠，低钾血症者给予氯化钾静脉补钾，浓度不超过0.3%，速度不超过20mmol/h；合并代谢性酸中毒，pH＜7.2时给予5%碳酸氢钠注射液125~250ml静脉滴注，复查血气调整用量。4.体位护理：低血压晕厥者采取平卧位，下肢抬高15°~30°，增加回心血量，保持呼吸道通畅，头偏向一侧避免呕吐物误吸。5.转诊指征：经快速补液降温后，收缩压仍低于90mmHg持续30分钟以上、出现意识障碍、少尿（尿量＜0.5ml/(kg·h)超过2小时）者，立即启动转诊，转诊途中持续静脉补液，维持收缩压≥90mmHg，监测生命体征。（五）热射病干预方案热射病是基层急救的危重症，核心干预要点为“早降温、快扩容、早就医”，基层处置要点如下：1.现场急救（黄金降温时间为发病后30分钟内）：立即脱离高温环境，转移至阴凉通风处，脱去全部衣物，便于散热。快速降温：优先采用体外降温措施：①浸浴法：将患者除头部外全身浸浴在15~20℃的冷水中，持续搅拌水温维持温度稳定，每5分钟测量一次核心体温（推荐测量直肠温度，核心体温更准确），当核心体温降至38.5℃以下时停止浸浴；②冰袋降温法：无浸浴条件时，将冰袋放置在患者颈动脉、腋下、腹股沟、腋窝等大血管走行区降温，同时用10~15℃的冷水反复擦拭全身皮肤，配合风扇吹风加速散热，避免冰袋直接接触皮肤引发冻伤；③降温毯降温：有条件的基层机构可使用降温毯，设置水温为18~20℃，持续降温。降温目标：发病后30分钟内将核心体温降至39℃以下，2小时内降至38.5℃以下，研究显示，降温速度每减慢1小时，热射病病死率升高约10%，基层需争分夺秒开展降温。禁用阿司匹林、对乙酰氨基酚等退热药物，此类药物通过调节体温中枢发汗降温，热射病患者体温调节中枢衰竭，退热药物无效，反而会增加肝损伤、出血风险。2.生命体征支持：保持呼吸道通畅：昏迷患者将头偏向一侧，清除口腔分泌物，托下颌开放气道，给予经鼻高流量吸氧，氧流量设置为8~10L/min，维持血氧饱和度≥94%，呼吸衰竭者给予球囊面罩辅助通气，基层具备气管插管条件者可建立人工气道。建立静脉通路：快速建立2条以上静脉通路，首选上肢大血管，第一小时快速输注1500~2000ml低温液体（4℃的0.9%氯化钠注射液），第一24小时总补液量控制在6000~8000ml，根据血压、心率、尿量、中心静脉压调整，避免补液过量诱发肺水肿。止痉处理：抽搐发作患者，给予地西泮注射液10mg缓慢静脉推注，或咪达唑仑注射液10mg肌肉注射，防止舌咬伤，避免按压肢体引发骨折。3.早期脏器功能保护：监测血糖，低血糖者给予50%葡萄糖注射液40~60ml静脉推注纠正。怀疑横纹肌溶解者，补液同时适当碱化尿液，给予5%碳酸氢钠注射液100~250ml静脉滴注，维持尿液pH在6.5~7.0之间，预防肾小管堵塞。低血压经补液后仍不恢复者，给予多巴胺注射液2~10μg/(kg·min)静脉泵入，维持收缩压≥90mmHg。4.转诊要求：热射病一经识别，在开展现场降温、生命支持的同时，立即联系上级医疗机构转诊，转诊途中需注意：①持续降温，可携带冰袋维持大血管部位冰敷，维持核心体温在38.5℃以下；②持续监测生命体征，记录体温、血压、心率、血氧饱和度，每15分钟记录1次；③保持静脉通路通畅，维持补液速度，观察尿量并记录；④转诊时提前告知上级医疗机构患者病情，做好接收准备，热射病患者发病后6小时内转诊可显著降低病死率，基层不得留观延误转诊。五、基层并发症防治要点基层处置中暑过程中需警惕常见并发症，早期干预：1.肺水肿：多见于老年、心功能不全患者，快速补液后出现呼吸困难、咳粉红色泡沫痰，处理：立即停止快速补液，取半坐位，吸氧，给予呋塞米注射液20~40mg静脉推注，有条件者给予硝酸甘油静脉泵入，血压稳定者可给予硝普钠，尽早转诊。2.弥散性血管内凝血（DIC）：热射病患者出现皮肤瘀斑、鼻出血、牙龈出血、血尿、消化道出血，结合凝血功能检查提示PT、APTT延长、纤维蛋白原降低，可临床诊断，处理：给予低分子肝素钙100IU/kg皮下注射每12小时一次，补充凝血因子、血小板，紧急转诊。3.急性肾衰竭：尿量持续减少＜0.5ml/(kg·h)超过6小时，血肌酐进行性升高，处理：维持液体入量，控制血钾，避免肾损伤药物，尽早转诊行血液净化治疗。4.急性肝损伤：热射病后2~3天出现转氨酶升高、黄疸，给予保肝药物（如多烯磷脂酰胆碱、还原型谷胱甘肽）治疗，监测肝功能，转氨酶超过5倍上限、胆红素进行性升高者转诊。六、基层转诊指征与转诊注意事项（一）绝对转诊指征符合以下任意一条必须转诊：①确诊热射病；②热衰竭经补液降温后收缩压持续＜90mmHg超过30分钟；③出现意识障碍、抽搐、昏迷；④出现少尿无尿、明显出血倾向；⑤体温持续≥39℃超过2小时降温无效；⑥合并严重电解质酸碱紊乱（血钠＜125mmol/L或＞155mmol/L，pH＜7.2）；⑦妊娠合并中暑。（二）相对转诊指征符合以下任意一条可根据基层处置能力选择转诊：①老年人、合并严重基础疾病的轻症中暑；②热痉挛经补液补钙后反复发作；③轻度中暑经处理24小时症状无缓解。（三）转诊注意事项1.转诊前必须向患者家属告知病情风险，签署转诊知情同意书。2.转诊前必须完成初步处置：维持气道通畅、建立静脉通路、初步降温，生命体征相对平稳后方可转诊。3.转诊途中安排专人陪护，持续监测生命体征，做好抢救准备，携带急救设备与药物（除颤仪、升压药、止痉药等）。4.向上级医疗机构提供完整的接诊记录，包括发病时间、高温暴露史、处理措施、生命体征变化、实验室检查结果，便于后续治疗。七、基层中暑预防要点基层预防中暑是降低发病风险的核心，需针对高危场景开展干预：1.高危人群管理：社区、乡镇卫生院对辖区内独居老人、高血压糖尿病患者等高风险人群夏季每月至少开展1次访视，宣传中暑预防知识，指导调整影响体温调节的药物，告知高温天气避免外出，家中保持通风降温。2.作业场所管理：指导户外作业、高温作业企业落实防暑措施：①高温季节调整作业时间，避开上午11点至下午3点的高温时段，增加休息次数，每次作业时间不超过1小时；②作业场所配备含盐清凉饮料，温度控制在10~15℃，