急性呼吸道感染抗生素合理使用指南(试行)(上部分)

急性呼吸道感染抗生素合理使用指南(试行)(上部分)一、概述与适用范围急性呼吸道感染（AcuteRespiratoryInfection,ARI）是临床最常见的感染性疾病，按感染部位可分为急性上呼吸道感染（AcuteUpperRespiratoryInfection,URI）和急性下呼吸道感染（AcuteLowerRespiratoryInfection,ALRI）。据我国2021-2023年全国门诊疾病监测数据，急性呼吸道感染占所有门诊就诊病例的28.7%~34.2%，占呼吸道相关疾病门诊就诊总量的71%以上，年发病率约为12.6人次/100人，是导致抗生素不合理使用的主要领域之一。我国现有监测数据显示，我国急性呼吸道感染患者抗生素处方率高达62.1%~79.4%，而实际上90%以上的急性上呼吸道感染、超过80%的单纯急性气管-支气管炎均由病毒感染引起，无需使用抗生素；不合理使用抗生素不仅会增加药物不良反应风险，还会加速细菌耐药产生，据全国细菌耐药监测网（CARSS）2023年报告，我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率已经超过70%，对青霉素不敏感肺炎链球菌比例达到10.1%，流感嗜血杆菌对氨苄西林耐药率达到38.3%，细菌耐药形势严峻。为规范急性呼吸道感染的抗生素使用，改善临床预后，降低细菌耐药发生率，制定本指南，本指南适用于18岁及以上成年急性呼吸道感染患者，供二级以上医院呼吸科、急诊科、全科医师临床使用，基层医疗机构可参照执行。二、急性呼吸道感染抗生素合理使用基本原则1.严格把握用药指征，优先区分感染病原体类型抗生素仅对细菌、支原体、衣原体、军团菌等非病毒病原体有效，对病毒感染无治疗作用，因此使用抗生素前必须结合临床症状、实验室检查明确细菌感染证据。临床鉴别细菌/病毒感染的参考标准如下：①病毒感染多以咽干、咽痒、鼻塞、流清涕、干咳等上呼吸道卡他症状起病，全身症状轻微，仅少数病毒如流感病毒可出现高热、全身酸痛；细菌感染多表现为持续高热、咳脓痰、流脓涕、局部化脓性渗出，卡他症状少见；②实验室检查：外周血白细胞总数<10×10^9/L、中性粒细胞比例正常或降低、淋巴细胞比例升高多提示病毒感染；白细胞总数>10×10^9/L、中性粒细胞比例升高多提示细菌感染；生物标志物方面，C反应蛋白（CRP）<10mg/L时细菌感染概率<8%，不推荐常规使用抗生素；CRP在10~50mg/L之间需结合临床综合判断，可先予对症观察；CRP>50mg/L时细菌感染概率超过80%，可考虑使用抗生素。降钙素原（PCT）对细菌感染的特异性更高，PCT<0.25ng/ml时不推荐使用抗生素，PCT在0.25~0.5ng/ml之间可结合临床酌情使用，PCT>0.5ng/ml时强烈推荐使用抗生素。2.根据病原体流行病学特征经验性选择药物不同感染部位、不同人群、不同发病场所的病原体分布和耐药特征存在显著差异，经验性选药需结合当地耐药监测数据、患者基础疾病状态、近期抗生素使用史选择覆盖目标病原体的窄谱药物，尽可能避免不必要的广谱覆盖，减少耐药产生。3.根据PK/PD特征制定给药方案时间依赖性抗生素（包括青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类等β-内酰胺类抗生素）的杀菌活性与药物浓度维持在最低抑菌浓度（MIC）以上的时间相关，需分多次给药，保证日剂量均匀分配，提高药效；浓度依赖性抗生素（包括喹诺酮类、氨基糖苷类等）的杀菌活性与药物峰浓度相关，可每日单次给药，提高峰浓度，降低耐药风险，减少不良反应。4.合理控制疗程，避免过长疗程一般急性呼吸道细菌感染，在患者体温恢复正常、临床症状消失后3~5天即可停药，仅少数特殊病原体感染（如A组溶血性链球菌咽炎）需要延长疗程，避免后续并发症；重症感染可根据病情适当延长疗程，不推荐常规长疗程使用抗生素。5.关注特殊人群用药安全老年患者、肝肾功能不全患者需要根据肝肾功能调整抗生素剂量，避免药物蓄积不良反应；妊娠、哺乳期女性优先选择安全性等级高的药物，禁用喹诺酮类、氨基糖苷类等明确致畸或影响胎儿的药物；免疫抑制患者需要覆盖更多耐药病原体，同时严格把握用药指征，避免过度使用。三、急性上呼吸道感染抗生素合理使用急性上呼吸道感染指鼻腔、咽或喉部的急性炎症，是最常见的急性呼吸道感染类型。（一）病原体特征90%以上的急性上呼吸道感染由病毒感染引起，常见病毒包括鼻病毒（占30%~50%）、冠状病毒（占10%~15%）、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、柯萨奇病毒等；原发性细菌感染性急性上呼吸道感染占比不足5%，最常见的细菌是A组β溶血性链球菌，其次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌等，少数为葡萄球菌。（二）不同临床类型的抗生素使用建议1.普通感冒普通感冒是最常见的急性上呼吸道感染类型，几乎全部由病毒感染引起，无明确细菌感染证据时严禁常规使用抗生素，也不推荐预防性使用抗生素。仅满足以下全部条件时可考虑使用抗生素：①临床症状持续10天以上无明显好转，或症状进行性加重；②出现持续高热（体温>38.5℃）超过2天，伴脓涕、咳脓痰等细菌感染表现；③实验室检查提示白细胞升高、CRP>50mg/L或PCT>0.5ng/ml。需要使用抗生素时，目标病原体为鼻咽部定植的肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、A组溶血性链球菌，首选口服阿莫西林，剂量为0.5g，每日3次，或阿莫西林克拉维酸钾（7:1剂型）0.875g，每日2次，疗程3~5天；青霉素过敏患者可选择第一代头孢菌素（头孢氨苄0.5g每日4次，或头孢拉定0.5g每日4次），或大环内酯类（阿奇霉素0.5g每日1次，疗程3天），不推荐首选三代头孢、呼吸喹诺酮等广谱高级别抗生素，仅合并耐药高危因素时才可考虑使用。2.急性咽炎、喉炎急性咽炎、喉炎大多由病毒感染引起，无需使用抗生素。仅怀疑A组β溶血性链球菌感染导致的细菌性咽炎时才需要使用抗生素，临床可采用Centor评分初步判断感染风险：评分项共5项，满足1项得1分：①体温>38℃；②扁桃体可见脓性渗出；③颈前淋巴结肿大伴压痛；④无咳嗽、流涕等卡他症状；⑤年龄15~44岁，年龄≥45岁不得分。评分结果处理：0~1分：无需行链球菌检测，也无需使用抗生素；2分：行咽拭子A组溶血性链球菌抗原检测或培养，结果阳性时使用抗生素；3~4分：可直接经验性使用抗生素。A组β溶血性链球菌咽炎抗生素治疗的目的不仅是缓解症状，更重要的是预防急性风湿热、急性肾小球肾炎等远期并发症，因此必须保证足够疗程：首选药物为青霉素G120万U单次肌肉注射，或口服阿莫西林0.5g每日2次，疗程必须满10天；青霉素过敏患者可选择克林霉素300mg每日4次，或阿奇霉素0.5g每日1次，疗程同样为10天；不推荐缩短疗程，避免残留细菌导致并发症。急性病毒性喉炎出现声音嘶哑时仅需对症雾化治疗，无细菌感染证据不得使用抗生素。3.急性疱疹性咽峡炎、急性咽结膜热急性疱疹性咽峡炎由柯萨奇病毒A组引起，急性咽结膜热主要由腺病毒引起，均为病毒感染性疾病，无合并细菌感染证据时严禁使用抗生素，仅需对症退热、止痛治疗即可自愈。4.急性细菌性鼻窦炎急性鼻窦炎绝大多数初始为病毒感染，多数可在10天内自愈，仅满足以下任意一项才考虑细菌性鼻窦炎：①症状（鼻塞、流脓涕、面部疼痛）持续超过10天无明显好转；②发病初期体温升高超过38.9℃，伴脓涕、头痛持续3天以上；③症状缓解后再次加重（即“双峰热”表现）。急性细菌性鼻窦炎的常见病原体为肺炎链球菌（30%~40%）、流感嗜血杆菌（20%~30%）、卡他莫拉菌（10%~15%），少数牙源性感染为厌氧菌。首选药物为阿莫西林克拉维酸钾（7:1剂型）0.875g每日2次口服，疗程5~7天，不推荐常规使用10~14天的长疗程；近期3个月内使用过抗生素、耐药肺炎链球菌感染高危患者，选择大剂量阿莫西林克拉维酸钾（14:1剂型）2g每日2次口服；青霉素过敏患者可选择多西环素100mg每日2次，或莫西沙星0.4g每日1次，疗程同样为5~7天；合并明确牙源性感染可加用甲硝唑0.4g每日3次。5.急性化脓性扁桃体炎急性化脓性扁桃体炎多数由A组β溶血性链球菌感染引起，少数为病毒感染，因此凡是诊断急性化脓性扁桃体炎，均需要完善血常规、CRP检查，明确细菌感染后按A组溶血性链球菌咽炎方案治疗，保证10天疗程，具体方案同前文。四、急性下呼吸道感染（非肺炎）抗生素合理使用急性下呼吸道感染指气管、支气管、肺实质的急性炎症，本部分首先讨论非肺炎型急性下呼吸道感染，即急性气管-支气管炎、慢性气道疾病急性加重的抗生素使用。（一）急性单纯性气管-支气管炎急性单纯性气管-支气管炎指无基础肺疾病的患者发生的气管-支气管黏膜急性炎症，多继发于急性上呼吸道感染，90%以上由病毒感染引起，包括流感病毒、鼻病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等，细菌感染占比不足10%。因此，无明确细菌感染证据时严禁常规使用抗生素，仅需要对症止咳、化痰、退热治疗即可，多数患者可在1~2周内自愈。仅满足以下条件才可考虑使用抗生素：①症状持续超过10天无好转，伴持续咳脓痰、高热；②实验室检查提示白细胞升高、CRP>50mg/L、PCT>0.5ng/ml。需要使用抗生素时，目标病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌，首选口服阿莫西林0.5g每日3次，或阿莫西林克拉维酸钾0.875g每日2次，疗程3~5天，具体方案同普通感冒细菌感染，不推荐首选广谱抗生素。（二）慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）AECOPD是最常见需要抗生素治疗的慢性气道疾病急性加重，约40%~50%的AECOPD由细菌感染诱发，病毒感染占30%~40%，因此需要严格把握抗生素使用指征，仅满足以下任意一项才需要使用抗生素：①同时出现呼吸困难加重、痰量增加、咳脓性痰三项表现；②出现咳脓性痰，合并呼吸困难加重或痰量增加中任意一项；③需要有创机械通气或无创机械通气治疗。不满足上述指征的AECOPD，不推荐常规使用抗生素。根据AECOPD严重程度和患者基础肺功能分层选择抗生素：①低风险AECOPD：FEV1占预计值百分比≥50%，每年急性加重≤1次，无住院史，病原体多为敏感的肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌，首选口服阿莫西林克拉维酸钾0.875g每日2次，疗程5~7天；②中高风险AECOPD：FEV1占预计值百分比<50%，每年急性加重≥2次，存在耐药病原体感染风险，首选口服多西环素100mg每日2次，或左氧氟沙星0.5g每日1次，疗程7~10天；住院需要静脉给药的AECOPD，低风险选择阿莫西林克拉维酸钾1.2g每8小时静脉滴注，中高风险选择头孢呋辛1.5g每8小时，或左氧氟沙星0.5g每日1次静脉滴注。五、社区获得性肺炎抗生素合理使用（试行）社区获得性肺炎（CommunityAcquiredPneumonia,CAP）指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括潜伏期内入院发病的肺炎，是最常见需要住院治疗的急性下呼吸道感染，也是抗生素使用的核心领域。（一）诊断标准CAP的临床诊断需满足以下条件：①新近出现咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，伴咳脓痰，可伴胸痛、呼吸困难、咯血；②发热，体温>37.3℃；③肺部听诊可闻及湿啰音，或存在肺实变体征；④外周血白细胞>10×10^9/L或<4×10^9/L，伴或不伴核左移；⑤胸部X线或CT检查发现新发的浸润性阴影、肺间质病变，伴或不伴胸腔积液。以上①~④项中满足任意1项，加第⑤项，排除肺结核、肺水肿、肺不张、肺癌、肺栓塞等非感染性疾病，即可诊断CAP。我国CAP的发病率约为2.3~10.8例/1000人/年，住院CAP的全因病死率约为10%~15%，重症CAP病死率可达30%以上，因此及时规范的抗生素治疗对改善预后至关重要。（二）病原体流行病学特征CAP病原体分布因患者人群特征不同存在显著差异：①无基础疾病的青壮年CAP：最常见病原体为肺炎链球菌（30%~50%），其次为肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌、呼吸道病毒，耐药肺炎链球菌发生率不足10%，革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌少见；②有基础疾病（慢性心肺疾病、糖尿病、恶性肿瘤、免疫抑制、肾功能不全）的成年CAP，或3个月内使用过抗生素的CAP：除肺炎链球菌外，流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、革兰阴性杆菌（肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希菌）、金黄色葡萄球菌占比升高，耐药肺炎链球菌发生率可达15%~25%，非典型病原体（支原体、衣原体、军团菌）占比可达20%~40%，病毒合并细菌感染占比超过15%；③住院重症CAP：常见病原体包括肺炎链球菌、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA）、甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA）、军团菌、革兰阴性杆菌、流感病毒合并细菌感染，存在支气管扩张、长期激素使用等基础疾病患者，铜绿假单胞菌感染风险明显升高。（三）病情严重程度评估与抗生素使用指征所有临床确诊的CAP患者，排除单纯病毒性肺炎无合并细菌感染证据外，均需要启动抗生素治疗。抗生素给药场所和方案选择需要根据病情严重程度评估决定，临床首选简单实用的CURB-65评分：评分共5项，满足1项得1分：①意识障碍；②血尿素氮>7mmol/L；③呼吸频率≥30次/分；④收缩压<90mmHg或舒张压≤60mmHg；⑤年龄≥65岁。评分对应处理：0~1分：低危，可门诊口服抗生素治疗；2分：中危，需要住院治疗；3分及以上：高危，重症CAP，需要收入ICU治疗。（四）经验性抗生素治疗方案1.门诊低危CAP①无基础疾病、无耐药风险：首选阿莫西林0.5~1g每日3次口服，或阿莫西林克拉维酸钾（7:1）0.875g每日2次口服，疗程5~7天；合并非典型病原体感染高危（流行季节、干咳为主、白细胞正常、CRP升高不明显）或青霉素过敏者，选择多西环素100mg每日2次口服，或阿奇霉素0.5g每日1次口服（疗程3~5天），不推荐常规首选呼吸喹诺酮类，仅存在耐药高危因素时才考虑使用莫西沙星0.4g每日1次口服。②有基础疾病、3个月内用过抗生素：首选阿莫西林克拉维酸钾0.875g每日2次联合多西环素100mg每日2次口服，或直接单用莫西沙星0.4g每日1次口服，疗程5~7天，怀疑流感病毒合并感染需要加用奥司他韦抗病毒，而非增加抗生素覆盖。2.住院非重症CAP（不需要入住ICU）首选静脉给药方案：①阿莫西林克拉维酸钾1.2g每8小时静脉滴注，联合阿奇霉素0.5g每日1次，或多西环素100mg每12小时；②青霉素过敏患者选择氨曲南联合克林霉素，或直接单用莫西沙星0.4g每日1次静脉滴注；③存在吸入性感染高危因素（误吸、脑血管病后遗症）考虑合并厌氧菌感染，加用甲硝唑0.5g每12小时，克林霉素可覆盖厌氧菌，无需额外加用；疗程7~10天。3.住院重症CAP（需要入住ICU）①无铜绿假单胞菌感染高危因素：首选方案为β-内酰胺类联合大环内酯类，即头孢曲松1g每日1次，或头孢噻肟2g每8小时，或阿莫西林克拉维酸钾1.2g每6小时，联合阿奇霉素0.5g每日1次静脉滴注；也可选择β-内酰胺类联合呼吸喹诺酮；青霉素过敏患者选择氨曲南联合莫西沙星；疗程10~14天。②有铜绿假单胞菌感染高危因素（支气管扩张、近3个月住院、长期使用激素/抗生素、肺结构破坏）：选择抗假单胞菌β-内酰胺类联合抗假单胞菌喹