慢性肾脏病早期筛查,诊断及防治指南(2025年版)

慢性肾脏病早期筛查,诊断及防治指南(2025年版)一、指南制定背景与适用范围慢性肾脏病（ChronicKidneyDisease，CKD）是全球重大公共卫生问题，据2024年全球肾脏病预后组织（KDIGO）流行病学数据，全球CKD患病率为14.3%，中国成人CKD患病率达12.1%，患病人数超1.8亿，其中仅12.5%的患者为确诊病例，近90%的早期CKD患者因无明显临床症状未被发现，最终进展至终末期肾病（ESRD）的患者年死亡率高达21.3%，远高于普通人群。本指南基于近5年国内外CKD领域循证医学证据，结合中国人群疾病特征制定，适用于各级医疗机构临床医师、公共卫生医师、健康管理师开展CKD早期防控工作，也可为居民自我健康管理提供参考。二、CKD定义与分期标准2.1定义CKD指肾脏结构或功能异常持续时间≥3个月，且对健康造成损害，符合以下任意1项即可诊断：1.肾损伤标志（至少满足1项，持续≥3个月）：白蛋白尿：尿白蛋白/肌酐比值（UACR）≥30mg/g，或24小时尿白蛋白定量≥30mg；尿沉渣异常：红细胞＞3个/高倍视野（排除非肾源性血尿）、管型尿；肾小管相关病变：肾小管功能障碍导致的电解质紊乱、小分子蛋白尿、肾性糖尿等；组织学异常：肾活检提示肾小球、肾小管间质或肾血管病变；影像学结构异常：肾皮质变薄、多囊肾、肾发育不良、单侧肾萎缩、慢性肾盂肾炎征象等；肾移植病史。2.肾小球滤过率（GFR）下降：估算肾小球滤过率（eGFR）＜60ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹，持续≥3个月。2.2分期标准本指南采用KDIGO2024年更新的CKD分期标准，结合eGFR水平和尿白蛋白水平进行风险分层，具体如下：分期eGFR水平[ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹]特征风险分层G1≥90肾功能正常或升高低危（无肾损伤标志）/中危（伴肾损伤标志）G260~89肾功能轻度下降低危（无肾损伤标志）/中危（伴肾损伤标志）G3a45~59肾功能轻中度下降中危G3b30~44肾功能中重度下降高危G415~29肾功能重度下降极高危G5＜15或透析肾功能衰竭极高危三、早期筛查策略3.1筛查人群3.1.1高危人群（每年至少筛查1次）符合以下任意1项即为CKD高危人群：年龄≥65岁；有CKD家族史（多囊肾、遗传性肾炎、家族性局灶节段性肾小球硬化等）；代谢性疾病患者：糖尿病（患病≥5年者每6个月筛查1次）、高血压、高尿酸血症、高脂血症、肥胖（BMI≥28kg/m²）、代谢综合征；有肾脏损伤病史者：急性肾损伤病史、慢性肾盂肾炎、尿路梗阻、自身免疫性疾病（系统性红斑狼疮、血管炎、类风湿关节炎等）、病毒性肝炎（乙肝、丙肝）、泌尿系结石、反复泌尿系感染；长期肾毒性药物暴露史：非甾体类抗炎药（NSAIDs）、质子泵抑制剂（PPI）、氨基糖苷类抗生素、两性霉素B、含马兜铃酸类中药、免疫抑制剂、造影剂暴露史≥3次/年；不良生活方式人群：长期高盐饮食（每日钠盐摄入≥10g）、吸烟（≥10包年）、长期过量饮酒（男性每日酒精摄入≥25g，女性≥15g）、长期熬夜。3.1.2普通人群建议18~40岁人群每3年筛查1次，40岁以上人群每年筛查1次。3.2筛查项目3.2.1基础筛查项目（必选）1.尿常规：检测尿蛋白、尿潜血、尿白细胞、尿糖、尿比重、pH值，是早期发现肾损伤的简便手段，需注意留取清洁中段尿，避免标本污染导致假阳性。2.UACR：随机尿检测UACR诊断白蛋白尿的敏感度达92%，特异度达88%，优于尿常规尿蛋白定性，是早期肾损伤的首选标志物。首次检测UACR升高者，需在3个月内复查，2次及以上升高才可判定为持续白蛋白尿。3.血清肌酐：采用碱性苦味酸法或酶法检测，需结合年龄、性别、种族计算eGFR，推荐使用CKD-EPI2021公式：eGFR=142×min(Scr/κ,1)^α×max(Scr/κ,1)^-1.200×0.9938^年龄×1.012（女性），其中κ：女性=0.7，男性=0.9；α：女性=-0.241，男性=-0.302。该公式在中国人群的eGFR估算偏差率＜10%，优于MDRD公式。4.肾脏超声：检测肾脏大小、皮质厚度、结构回声、有无结石、积水、占位等，可发现多数结构性肾损伤。3.2.2可选筛查项目（高危人群或基础筛查异常者加做）1.尿沉渣镜检：明确血尿来源，异形红细胞占比≥80%提示肾小球源性血尿。2.24小时尿蛋白定量：UACR＞300mg/g时完善，评估蛋白尿严重程度。3.血清胱抑素C：不受肌肉量、饮食影响，eGFR处于60~90ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹时，联合胱抑素C计算eGFR的准确性较单纯肌酐法提升27%。4.肾小管功能标志物：尿α1-微球蛋白、尿β2-微球蛋白、尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG酶），可早期发现肾小管损伤。5.功能影像学：肾动态显像可精准测量分肾功能，适用于单侧肾病变、怀疑肾动脉狭窄人群。3.3筛查流程1.人群分类：识别高危/普通人群，制定个性化筛查频率。2.基础筛查：完成尿常规、UACR、血清肌酐、肾脏超声检查。3.结果判定：所有筛查项目正常：按既定频率定期复查。任意1项异常：3个月内复查异常项目，同时完善尿沉渣、胱抑素C等可选项目。复查仍异常：符合CKD定义者进入诊断流程，未达到诊断标准者每6个月随访1次。四、诊断与鉴别诊断4.1诊断流程CKD诊断需明确病因、分期、并发症、合并症四个核心要素，具体流程如下：1.明确CKD诊断：符合CKD定义，排除一过性肾损伤（如发热、剧烈运动、脱水导致的一过性蛋白尿、肌酐升高）。2.病因诊断：首先区分原发性肾脏病、继发性肾脏病、遗传性肾脏病：继发性因素筛查：血糖、糖化血红蛋白（排查糖尿病肾病）、自身抗体（抗核抗体、抗双链DNA抗体、ANCA、抗GBM抗体，排查自身免疫性肾损伤）、乙肝/丙肝标志物、血尿免疫固定电泳（排查单克隆免疫球蛋白相关肾损害）、肿瘤标志物、肾动脉超声（排查肾动脉狭窄）。遗传性因素筛查：有多囊肾家族史者完善多囊肾基因检测，怀疑Alport综合征者完善Ⅳ型胶原检测或基因测序。无明确继发性、遗传性因素者考虑原发性肾脏病，必要时行肾活检明确病理类型。3.分期评估：计算eGFR，明确UACR水平，完成CKDG-A分期。4.并发症评估：CKDG3a期及以上人群需评估并发症，包括肾性贫血（血红蛋白、铁蛋白、转铁蛋白饱和度）、矿物质骨代谢异常（血钙、血磷、甲状旁腺激素、维生素D）、代谢性酸中毒（血气分析、碳酸氢根）、高钾血症、心血管并发症（心电图、心脏超声、颈动脉超声）。5.合并症评估：明确是否合并高血压、糖尿病、高脂血症、高尿酸血症等疾病，评估疾病控制情况。4.2鉴别诊断1.一过性肾损伤：多有明确诱因（发热、剧烈运动、感染、短期应用肾毒性药物），诱因去除后1~2周指标恢复正常，无持续肾损伤证据。2.急性肾损伤（AKI）：48小时内血清肌酐升高≥26.5μmol/L，或7天内升高至基础值的1.5倍，或尿量＜0.5ml·kg⁻¹·h⁻¹持续6小时以上。部分AKI可进展为CKD，需随访3个月区分AKI与CKD。3.下尿路出血：尿常规潜血阳性但尿沉渣红细胞正常，或异形红细胞占比＜20%，多为泌尿系结石、感染、肿瘤导致的下尿路出血，无肾实质损伤。4.生理性蛋白尿：多见于青少年，直立时蛋白尿明显，平卧后消失，24小时尿蛋白定量＜1g，UACR多＜300mg/g，无其他肾损伤标志，随访无进展。五、防治措施CKD防治的核心目标是延缓肾功能进展、降低ESRD和心血管事件发生风险、改善患者生存质量，需根据分期制定个性化干预方案。5.1一般治疗5.1.1生活方式干预1.饮食管理：钠盐摄入：所有CKD患者每日钠盐摄入≤5g（约1啤酒盖食盐），避免腌制食品、加工肉类、含钠调味品（酱油、蚝油、鸡精），高血压及水肿患者钠盐摄入≤3g/天。蛋白质摄入：G1~G2期伴A2~A3、G3~G5期未透析患者，优质低蛋白饮食，每日蛋白质摄入0.6~0.8g/kg体重，优质蛋白占比≥50%（鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼等），可联合补充复方α-酮酸0.12g/kg·天，避免营养不良。透析患者每日蛋白质摄入1.0~1.2g/kg体重。能量摄入：每日能量摄入30~35kcal/kg体重，65岁以上老年患者可适当降低至25~30kcal/kg体重，维持BMI在18.5~23.9kg/m²。其他：G3~G5期患者限制钾摄入（每日＜2000mg），避免高钾食物（香蕉、橙子、菠菜、土豆、紫菜等）；限制磷摄入（每日＜800mg），避免加工食品、动物内脏、坚果等高磷食物；高尿酸血症患者限制嘌呤摄入，避免海鲜、动物内脏、浓肉汤，多饮水。2.运动管理：鼓励每周进行至少150分钟中等强度有氧运动（快走、慢跑、游泳、太极拳等），每次30分钟，每周5次，避免剧烈运动和过度劳累。G4~G5期患者根据耐受情况适当减少运动量。3.不良习惯戒除：严格戒烟（包括二手烟），限制饮酒，男性每日酒精摄入＜15g，女性＜10g，避免熬夜，规律作息。5.1.2危险因素控制1.高血压控制：CKD患者血压控制目标：UACR＜30mg/g者，收缩压＜140mmHg，舒张压＜90mmHg；UACR≥30mg/g者，收缩压＜130mmHg，舒张压＜80mmHg。65岁以上老年患者可适当放宽至收缩压＜140mmHg，避免低血压。首选降压药物为血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），用药2~4周后监测血肌酐和血钾，若血肌酐升高幅度＜30%可继续使用，升高幅度≥30%或血钾＞5.5mmol/L需停药。CKDG3b期及以上患者使用ACEI/ARB需从小剂量起始，密切监测肾功能。血压不达标者可联合钙通道阻滞剂（CCB）、利尿剂、β受体阻滞剂。2.血糖控制：糖尿病肾病患者糖化血红蛋白目标＜7%，老年患者、有严重低血糖史者可放宽至＜8%。首选降糖药物为钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）或胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA），两类药物均可降低CKD进展风险30%以上，eGFR≥20ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹的患者均可使用SGLT2i，无需因eGFR下降停药。血糖不达标者可联合二甲双胍（eGFR≥30ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹可使用）、胰岛素等。3.血脂控制：CKD患者低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）目标＜2.6mmol/L，合并心血管疾病者LDL-C＜1.8mmol/L。首选中等强度他汀类药物，他汀不耐受者使用依折麦布或PCSK9抑制剂。4.高尿酸控制：血尿酸目标＜420μmol/L，合并痛风者＜360μmol/L。首选抑制尿酸生成药物（非布司他、别嘌醇），eGFR＜30ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹时非布司他无需调整剂量，避免使用促尿酸排泄药物（苯溴马隆）。5.避免肾毒性药物：严格限制不必要的NSAIDs、PPI、氨基糖苷类药物使用，就诊时主动告知医师CKD病史，避免使用含马兜铃酸的中药（关木通、广防己、青木香等），造影检查前充分水化，避免短期内多次造影。5.2药物治疗5.2.1降低蛋白尿治疗蛋白尿是CKD进展的独立危险因素，目标是将UACR降至＜30mg/g，至少降低至基线水平的50%以下。1.ACEI/ARB：为首选降蛋白尿药物，可降低尿蛋白30%~50%，需足量使用，达到最大耐受剂量。2.糖皮质激素与免疫抑制剂：适用于原发性肾小球疾病（如肾病综合征、IgA肾病）、狼疮性肾炎、血管炎肾损害等，根据病理类型和疾病活动度选择方案：IgA肾病患者UACR＞1000mg/g经足量ACEI/ARB治疗3个月仍不达标者，可使用糖皮质激素0.5~1mg/kg·天治疗4~8周后逐渐减量，或联合吗替麦考酚酯；狼疮性肾炎根据分型选择激素联合环磷酰胺、吗替麦考酚酯、他克莫司等方案。用药期间需监测感染、骨髓抑制、肝肾功能损伤等不良反应。3.新型治疗药物：盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）：非奈利酮为第三代高选择性MRA，eGFR≥25ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹、UACR≥30mg/g的CKD患者，在ACEI/ARB基础上联合非奈利酮10~20mg/天，可进一步降低尿蛋白30%，降低ESRD风险18%，高钾风险较螺内酯降低40%。补体抑制剂：适用于C3肾小球病、IgA肾病、狼疮性肾炎等补体介导的肾脏病，可显著减少尿蛋白，延缓肾功能进展。中药：黄芪、雷公藤多苷等在辨证论治基础上使用可辅助降低尿蛋白，雷公藤多苷需注意性腺抑制、肝损伤等不良反应。5.2.2并发症治疗1.肾性贫血：血红蛋白目标110~120g/L，避免超过130g/L。铁蛋白＜100ng/ml或转铁蛋白饱和度＜20%者，补充铁剂，优先选择静脉铁剂（蔗糖铁、羧基麦芽糖铁）；铁达标后血红蛋白仍不达标者，使用促红细胞生成素（EPO）100~150U/kg·周，或低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂（HIF-PHI，如罗沙司他），后者无需静脉补铁，在透析和非透析患者中均安全有效。2.矿物质骨代谢异常：血钙维持在2.10~2.50mmol/L，血磷维持在1.13~1.78mmol/L，甲状旁腺激素（PTH）CKDG3期＜70pg/ml，G4期＜110pg/ml，G5期150~300pg/ml。首先限制饮食磷摄入，使用磷结合剂（碳酸钙、司维拉姆、碳酸镧）；维生素D缺乏者补充普通维生素D，PTH升高者使用活性维生素D（骨化三醇、阿法骨化醇）或拟钙剂（西那卡塞），药物治疗无效的严重继发性甲状旁腺功能亢进者行甲状旁腺切除术。3.代谢性酸中毒：血碳酸氢根＜22mmol/L者补充碳酸氢钠1~3g/天，维持碳酸氢根在22~26mmol/L，可延缓肾功能进展。4.高钾血症：血钾＞5.5mmol/L者限制高钾食物，停用升钾药物，使用排钾利尿剂（呋塞米）、阳离子交换树脂（聚苯乙烯磺酸钙）、新型钾结合剂（环硅酸锆钠、patiromer），血钾＞6.5mmol/L伴心电图异常者需急诊透析治疗。5.3肾脏替代治疗CKDG5期患者出现下列任意1项需启动肾脏替代治疗：1.eGFR＜10ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹，糖尿病肾病患者eGFR＜15ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹；2.难以纠正的高钾血症（血钾＞6.5mmol/L）、代谢性酸中毒（碳酸氢根＜15mmol/L）；3.难治性水肿、心力衰竭；4.尿毒症脑病、尿毒症胸膜炎、消化道出血等严重并发症。替代治疗方式包括血液透析、腹膜透析、肾移植，需根据患者年龄、身体状况、生活需求、医疗条件选择：1.血液透析：每周3次，每次4小时，适用于心功能稳定、无严重出血倾向的患者，需建立动静脉内瘘或中心静脉导管作为血管通路。2.腹膜透析：每日交换3~4次透析液，居家操作，对血流动力学影响小，适用于老年、心血管疾病、糖尿病患者，保护残余肾功能优于血液透析。3.肾移植：是ESRD患者的首选治疗方