肺血栓栓塞症基层诊疗指南2022

肺血栓栓塞症基层诊疗指南2022一、定义与流行病学肺血栓栓塞症（PTE）是来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所导致的以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征的疾病，是静脉血栓栓塞症（VTE）的重要组成部分，VTE包括PTE和深静脉血栓形成（DVT），二者为同一疾病不同阶段、不同部位的表现。急性PTE发病凶险，病死率高，目前已成为基层医院急症死亡的主要病因之一。近年来我国PTE流行病学数据显示：我国住院患者PTE发生率从2006年的0.13‰上升至2014年的0.29‰，年增长率达12.6%；未经治疗的PTE病死率约为30%，经规范治疗后病死率可降至2%~8%。基层医疗机构作为PTE首诊主要场所，约超过70%的PTE患者首次就诊于基层，其中约40%的急性PTE因症状不典型在基层首诊时发生漏诊误诊，规范基层PTE诊疗对降低我国PTE整体病死率具有关键意义。二、危险因素PTE的危险因素与VTE一致，分为遗传性危险因素和获得性危险因素，符合Virchow三要素（血管内皮损伤、血流淤滞、血液高凝状态）：1.遗传性危险因素：包括抗凝血酶缺乏、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、凝血因子VLeiden突变、凝血酶原G20210A突变、异常纤维蛋白原血症等，此类人群血栓事件复发风险较普通人群升高3~5倍。2.获得性危险因素高危因素：近期手术史（尤其是骨科、盆腔、胸腔手术，术后卧床≥3天）、骨折（髋部或下肢骨折）、恶性肿瘤（活动期，接受放化疗者风险升高10倍以上）、脊髓损伤/瘫痪、中心静脉置管、长期卧床（≥3天）、妊娠/产褥期、口服避孕药或激素替代治疗。中低危因素：年龄增长（年龄≥65岁PTE发病风险是<65岁人群的2.7倍，≥80岁升高至10倍以上）、肥胖（体重指数BMI≥30kg/m²发病风险是BMI<25kg/m²人群的2.5倍）、吸烟、慢性静脉功能不全、慢性心肺疾病、肾病综合征、炎性肠病、长途旅行（连续静坐≥4小时，发病风险升高2倍）。基层临床中需注意，约15%~20%的PTE患者无明确获得性危险因素，需警惕隐匿性恶性肿瘤或遗传性血栓疾病可能。三、临床表现PTE临床表现缺乏特异性，轻症可无明显症状，重症可发生猝死，不同严重程度PTE临床表现差异极大，基层需警惕不典型表现：1.症状常见症状：不明原因呼吸困难（发生率约85%，活动后明显）、胸痛（包括胸膜性胸痛约45%，心绞痛样胸痛约15%）、晕厥（约15%，可为部分PTE唯一首发症状）、咳嗽（约40%，多为干咳少痰）、咯血（约30%，多为少量咯血，大咯血少见）、烦躁不安、濒死感。不典型症状：仅表现为胸闷、乏力、头晕、无症状下肢肿胀、低热，部分老年患者仅表现为意识改变、活动耐量下降，此类表现是基层漏诊主要原因。2.体征呼吸系统体征：呼吸急促（呼吸频率≥20次/分，发生率约70%，是最常见体征）、发绀（约15%，多见于大面积PTE）、肺部可闻及哮鸣音或湿啰音、胸腔积液（约20%，多为少量）。循环系统体征：心动过速（心率≥100次/分，发生率约40%）、血压下降/休克（提示大面积PTE，病情危重）、颈静脉充盈或异常搏动、肺动脉瓣第二心音（P2）亢进或分裂。DVT相关体征：约70%PTE合并DVT，其中约90%为下肢DVT，体征为单侧下肢肿胀、增粗、疼痛、压痛，腓肠肌压痛（Homans征阳性），浅静脉曲张，若双下肢周径差>1cm（髌骨下缘10cm处测量）具有临床提示意义。四、诊断基层医疗机构可结合临床可能性评估、筛查试验、危险分层完成PTE初步诊断，符合转诊指征的及时转诊，不需要复杂检查即可完成规范初步处理。（一）临床可能性评估临床可能性评估可减少过度检查，提高诊断效率，基层推荐使用简化Wells评分，操作简单，准确性高：临床指标分值DVT临床表现（肿胀、压痛）1.0PTE可能性比其他疾病大3.0心率≥100次/分1.5近期手术或制动（>3天）/4周内有手术史1.5既往DVT或PTE病史1.0咯血1.0恶性肿瘤（治疗中，6个月内复发或姑息治疗）1.0（二）辅助检查1.常规检查动脉血气分析：常见表现为低氧血症、低碳酸血症、肺泡-动脉氧分压差[P(A-a)O₂]增大，约15%~20%确诊PTE患者血气分析结果正常，因此不能排除PTE诊断。基层无血气分析条件时可结合指脉氧饱和度（SpO₂）辅助判断，SpO₂<95%提示低氧可能。心电图：最常见改变为窦性心动过速、V₁~V₄导联T波倒置和ST段异常，典型S₁Q₃T₃征仅见于约15%~25%的大面积PTE，动态心电图改变较静态改变更有诊断意义，需注意与急性冠脉综合征鉴别。胸部X线片：多无特异性改变，可表现为区域性肺纹理减少、楔形阴影（Hampton驼峰）、肺动脉高压征象（右下肺动脉干增宽）、肺不张、胸腔积液，主要用于排除气胸、肺炎、肺癌等其他胸部疾病。超声心动图：对可疑大面积PTE有重要诊断价值，可发现右心室扩张、右心室运动减弱、肺动脉高压等表现，对于不能转运的危重患者，可经超声心动图发现肺动脉近端血栓直接确诊，同时可完成危险分层。基层可开展床旁超声心动图，对急重症PTE诊断价值高。下肢深静脉超声：PTE约70%合并DVT，下肢深静脉超声发现DVT即可支持VTE诊断，对于临床怀疑PTE的患者，首先行下肢深静脉超声筛查，无创便捷，适合基层应用。若发现近端DVT合并PTE典型临床表现，即可启动PTE治疗，无需进一步行肺动脉CT造影（CTPA）检查。D-二聚体：D-二聚体对急性PTE诊断敏感度高（约95%），特异度低，阴性预测价值高。对于低、中度临床可能性PTE患者，D-二聚体阴性可基本排除急性PTE，不需要进一步检查。D-二聚体cutoff值：酶联免疫吸附法（ELISA）<500μg/ml为阴性，适合基层应用；年龄>50岁患者推荐使用年龄校正cutoff值：（年龄×10）μg/ml，可提高阴性预测率，减少不必要检查。需注意：手术、创伤、妊娠、恶性肿瘤、炎症感染均可导致D-二聚体升高，因此D-二聚体阳性不能确诊PTE，仅用于排除诊断。2.确诊检查PTE确诊检查包括CT肺动脉造影（CTPA）、核素肺通气/灌注（V/Q）显像、肺动脉造影、磁共振肺动脉造影（MRPA），基层不具备上述检查条件，对于临床评估高度可疑PTE、D-二聚体阳性患者，需转至上级医院完成确诊检查。（三）危险分层危险分层是PTE治疗方案选择的核心依据，基层可根据是否合并休克或低血压，结合右心功能和心肌损伤标记物完成分层，分为3层：1.高危（大面积）PTE：定义为收缩压<90mmHg，或较基础血压下降≥40mmHg，持续15分钟以上，排除低血容量、新发心律失常、感染性休克等其他原因导致的低血压。此类患者约占PTE的5%~10%，住院病死率可达30%以上，属于急重症。2.中危（次大面积）PTE：血压和收缩压正常，但合并右心功能不全或心肌损伤标记物升高。进一步分为中高危（右心功能不全+心肌损伤标记物升高）和中低危（仅右心功能不全或仅心肌损伤标记物升高），中危患者住院病死率约3%~15%。3.低危PTE：血压正常，无右心功能不全和心肌损伤，住院病死率<1%，预后良好。基层无心肌损伤标记物（肌钙蛋白）、NT-proBNP检测条件时，可根据血压直接分层：合并低血压休克即为高危，血压正常为非高危，后续处理可根据分层结果调整。五、治疗PTE治疗需根据危险分层选择方案，基层可完成基础处理、低危患者治疗和高危患者初步处理，符合转诊指征及时转诊。（一）一般处理1.对于疑似或确诊PTE患者，嘱绝对卧床，保持大便通畅，避免用力，防止栓子再次脱落；2.密切监测生命体征（呼吸、心率、血压、血氧饱和度、意识），监测心电图和血气变化；3.氧疗：维持SpO₂在90%以上，低氧血症患者予鼻导管或面罩吸氧，严重呼吸衰竭可予无创呼吸机辅助通气，尽量避免气管切开（出血风险高）；4.镇痛：胸痛严重者可予镇痛药物，烦躁者予镇静；5.纠正右心功能不全：对于合并右心功能不全的低血压患者，可予适度补液（每日补液量不超过1000ml），避免过度扩容加重右心负荷，若补液后血压仍不升，可予多巴胺、去甲肾上腺素等血管活性药物维持循环。（二）抗凝治疗抗凝治疗是PTE的基础治疗，可抑制血栓蔓延，降低病死率和复发率，所有确诊PTE患者无抗凝禁忌证均需启动抗凝治疗。1.抗凝治疗的时机高度可疑PTE患者，若无出血禁忌证，等待确诊检查过程中即可启动预防性抗凝；确诊后尽早启动规范抗凝，除高危PTE需紧急溶栓外，均应尽早抗凝。2.初始抗凝治疗方案低危/中危PTE初始抗凝：①直接口服抗凝药物（DOACs）：利伐沙班、阿哌沙班等DOACs使用方便，不需要常规监测凝血，不良反应发生率低，适合基层长期管理，为首选方案。用法：利伐沙班15mg口服每日2次，连用3周，之后改为20mg口服每日1次；阿哌沙班10mg口服每日2次，连用7天，之后改为5mg口服每日2次。②低分子肝素（LMWH）：LMWH皮下注射，生物利用度高，出血风险低，不需要常规监测凝血，适合基层应用。用法：依诺肝素1mg/kg皮下注射每12小时1次，或1.5mg/kg皮下注射每日1次；那屈肝素0.1ml/10kg皮下注射每12小时1次，或0.15ml/10kg皮下注射每日1次。LMWH经肾脏代谢，肌酐清除率<30ml/min患者慎用，需监测活化部分凝血活酶时间（APTT）。③普通肝素（UFH）：半衰期短，可逆性好，适合肾功能不全患者和高危PTE患者，用法：初始剂量80IU/kg静脉推注，之后18IU/(kg·h)静脉维持，维持APTT在正常对照值的1.5~2.5倍，需监测APTT调整剂量，出血风险高于LMWH。对于基层就诊的血流动力学稳定PTE患者，可首选LMWH或DOACs初始抗凝，不需要转运的患者可直接启动治疗。高危PTE初始抗凝：首选普通肝素静脉泵入，方便后续溶栓操作，调整剂量快。3.长期抗凝治疗长期抗凝治疗的疗程取决于PTE的危险因素，不同人群疗程不同：危险因素为一过性/可逆性（如手术、创伤、制动、口服避孕药）：疗程为3个月；危险因素不明或首次发作的特发性PTE：推荐至少抗凝3~6个月，评估出血风险后可考虑长期抗凝；恶性肿瘤合并PTE：前3个月推荐LMWH抗凝，之后长期维持，直到恶性肿瘤治愈，恶性肿瘤患者PTE复发风险是无肿瘤人群的4倍，LMWH比DOACs更安全有效；合并遗传性血栓危险因素（抗凝血酶缺乏、易栓症）、复发性VTE：推荐长期抗凝，定期评估出血风险。4.抗凝治疗的禁忌证与不良反应管理绝对禁忌证：活动性出血（颅内出血、消化道大出血等）、近期脑出血（<1个月）、凝血功能障碍伴出血倾向、血小板重度减少（PLT<50×10⁹/L）；相对禁忌证：近期手术（<1周）、严重高血压（收缩压>180mmHg/舒张压>110mmHg）、活动性消化性溃疡、严重肝肾功能不全；出血不良反应处理：抗凝治疗最主要不良反应为出血，轻度出血（皮肤瘀斑、牙龈出血）可暂停用药，评估后调整方案；严重出血（颅内出血、消化道大出血）需立即停用抗凝，予鱼精蛋白（对抗普通肝素）、维生素K（对抗华法林），DOACs可予特异性逆转剂（依达赛珠单抗对抗利伐沙班，andexanetalfa对抗阿哌沙班），基层无逆转剂可予输注新鲜冰冻血浆，同时转诊上级医院处理。（三）溶栓治疗溶栓治疗可快速溶解血栓，改善右心功能，降低高危PTE病死率，中危PTE需评估后选择，低危PTE不推荐溶栓。1.适应证：高危PTE，无溶栓禁忌证，发病14天以内为溶栓最佳时间窗，发病4周以内有明显症状者仍可溶栓；2.禁忌证：绝对禁忌证：活动性颅内出血、颅内肿瘤、近期（3个月内）缺血性脑卒中、颅脑或脊柱手术/创伤、活动性内脏出血、出血性疾病；相对禁忌证：近期（2~4周内）大手术、创伤、分娩、消化道出血、难以控制的高血压（收缩压>180mmHg）、左心房血栓、感染性心内膜炎、妊娠；3.溶栓方案：基层推荐简便的外周静脉溶栓方案，不需要肺动脉置管：尿激酶：20000IU/kg静脉滴注，输注时间2小时；重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）：50mg~100mg静脉滴注，输注时间2小时，或10mg静脉推注，之后90mg静脉滴注2小时，体重<65kg患者总剂量不超过1.5mg/kg。rt-PA溶栓效果优于尿激酶，出血风险更低，为首选。溶栓后需监测APTT，待APTT降至正常对照值2倍以下，启动规范抗凝治疗，溶栓后24小时需评估临床症状、生命体征，无效者及时转诊。（四）其他治疗外科血栓切除术、介入碎栓/取栓术、下腔静脉滤器置入等治疗需要上级医院完成，仅适合抗凝溶栓禁忌、溶栓失败的高危PTE患者。下腔静脉滤器可预防DVT栓子脱落再次发生PTE，不推荐常规放置，仅用于存在抗凝绝对禁忌证、反复发生PTE的患者，可转诊上级医院完成。六、基层转诊指征基层不具备PTE确诊和进一步治疗条件，出现以下情况需及时转诊：1.临床评估高度可疑PTE，D-二聚体阳性，需要进一步行CTPA等确诊检查者；2.确诊高危（大面积）PTE，合并休克低血压，需要溶栓或介入治疗者；3.中高危PTE，合并右心功能不全、心肌损伤，需要密切监测和进一步治疗者；4.抗凝治疗过程中发生严重出血并发症、血栓进展、病情恶化者；5.怀疑特发性PTE、遗传性易栓症，需要进一步查找病因者；6.合并恶性肿瘤需要进一步明确诊断和调整治疗方案者。转诊前需给予患者吸氧、建立静脉通路、生命监测，有抗凝禁忌高危患者可先予适度补液维持循环，避免长途颠簸，做好转运途中抢救准备。七、基层长期管理与预防（一）长期管理1.确诊PTE经上级医院治疗后转回基层的患者，需建立健康管理档案，记录诊断、治疗方案、疗程、危险因素；2.抗凝治疗期间需定期随访：初始治疗每1~2周随访1次，评估出血情况、用药依从性，调整药物剂量；稳定后每1~3个月随访1次，监测凝血功能（华法林需要监测INR，维持在2.0~3.0，DOACs不需要常规监测），评估下肢DVT恢复情况，观察有无PTE复发症状；3.基础疾病管理：控制血压、血糖，鼓励患者术后早期下床活动，长期卧床患者定期被动活动下肢，避免久坐久站，恶性肿瘤患者做好VTE预防；4.PTE后慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）随访：约1%~5%的急性PTE患者会进展为CTEPH，随访中若患者出现进行性呼吸困难、下肢水肿、肺动脉高压表现，需及时转诊上级医院明确诊断。（二）预防基层预防PTE的核心是预防VT