风疹防治指南（2024年版）

风疹防治指南（2024年版）风疹病毒属于披膜病毒科风疹病毒属，是风疹唯一的病原体，也是该病毒属唯一感染人类的病原体。风疹病毒呈球形，直径50~70nm，外层为脂蛋白包膜，衣壳为二十面体对称，核心为单股正链RNA。风疹病毒抵抗力较弱，对热、乙醚、紫外线敏感，56℃环境下30分钟即可完全灭活，常规消毒剂均可有效灭活病毒；但在-70℃低温环境下可长期保持活性，4℃环境可存活数周。流行病学特征目前人类是风疹病毒的唯一自然宿主，当前流行特征如下：1.传染源：风疹传染源包括显性感染病例和隐性感染者，隐性感染占比远高于显性感染，儿童隐性感染率为25%~50%，成人隐性感染率可达50%~70%，是最容易被忽视的传染源。患者传染期为发病前7天至出疹后5天，此阶段鼻咽部分泌物可排出大量病毒；先天性风疹综合征患儿出生后数月仍可在咽喉部、尿液、脑脊液中排出病毒，持续排毒时间可长达6~12个月，具有明确传染性。2.传播途径：主要传播途径为呼吸道飞沫传播，密切接触也可通过被分泌物污染的手、物品接触传播；母婴垂直传播是危害最大的传播途径，妊娠期妇女感染风疹病毒后，病毒可通过胎盘屏障感染胎儿，引发先天性风疹综合征。3.易感人群与流行特征：未接种过含风疹成分疫苗、未感染过风疹病毒的人群普遍易感，感染后可获得持久免疫力，二次感染极为罕见。我国实施扩大国家免疫规划后，适龄儿童含风疹成分疫苗接种率持续保持在95%以上，流行特征发生显著改变：据中国疾病预防控制中心2024年1月发布的全国法定传染病监测数据，2020~2023年全国累计报告风疹病例3081例，年报告发病率维持在0.05~0.08/10万，远低于世界卫生组织（WHO）消除风疹的判定标准（年发病率<1/10万）；发病年龄后移特征明显，15岁以上人群占总报告病例的72.1%，主要为未纳入儿童免疫规划的成年人群；输入性病例占比上升，2021~2023年输入性风疹病例占总病例数的11.8%，主要来源于东南亚、非洲等风疹疫苗覆盖率较低的国家和地区。全年均可发病，冬春季为发病高峰，学校、工厂、工地等集体单位易发生聚集性疫情。临床表现与临床分型风疹分为获得性风疹（后天感染）和先天性风疹综合征两类，临床表现差异较大：1.获得性风疹（1）隐性感染：占所有感染的50%以上，无明显临床症状，仅可通过血清学检测发现抗体阳转，无远期不良预后。（2）显性感染：潜伏期为14~21天，平均18天，按病程可分为前驱期和出疹期：①前驱期：多数患者症状轻微，持续1~2天，主要表现为低热或中度发热，伴轻度咽痛、咳嗽、乏力、头痛等上呼吸道症状，约90%的患者可出现耳后、枕后、颈部淋巴结肿大，伴轻度压痛，该症状具有明确临床提示意义；部分成年女性患者可提前出现关节酸痛，易被误诊为关节炎或感冒。②出疹期：发热1~2天后出现皮疹，皮疹始发于头面部，24小时内蔓延至躯干、四肢，手掌、足底多无皮疹；皮疹为淡红色细斑丘疹，直径2~3mm，稀疏分布，较少融合，躯干背部皮疹可稍密集；出疹持续2~3天即可完全消退，因此也被称为“三日疹”，退疹后无明显色素沉着或脱屑，少数患者可出现细小脱屑，无瘢痕遗留，部分患者可无明显皮疹，仅表现为发热、淋巴结肿大，极易漏诊。（3）并发症：获得性风疹并发症发生率极低，不足1%，成年患者并发症略高于儿童，常见并发症包括：①关节炎：成年女性发病率可达1%~3%，表现为多关节疼痛、肿胀，主要累及手、腕、膝等关节，症状持续数天至数周可自行缓解，不留后遗症；②血小板减少性紫癜：发生率约1/3000，表现为皮肤瘀斑、牙龈出血、鼻出血，多数可自行恢复，少数重症患者可出现内脏出血；③脑炎：发生率约1/6000，表现为头痛、呕吐、意识障碍、惊厥，病死率约20%，存活者约1/3可遗留神经系统后遗症；④心肌炎、肝功能损伤：罕见，多为一过性，预后良好。2.先天性风疹综合征（CRS）妊娠期妇女感染风疹病毒后，病毒通过胎盘感染胎儿，根据感染时间不同，可造成不同程度的损害：（1）宫内不良结局：孕早期（妊娠12周以内）风疹病毒急性感染，胎儿感染风险可达80%以上，约50%可引发自然流产、死胎、死产；孕13~16周感染，胎儿感染风险约25%；孕20周以后感染，胎儿感染风险不足5%，极少引发明显先天畸形。（2）出生后先天畸形：最典型的CRS三联征为先天性心脏病（以动脉导管未闭、肺动脉狭窄最常见）、先天性白内障、神经性耳聋，还可出现小头畸形、脑积水、智力低下、唇腭裂、骨骼发育异常、肝脾肿大、新生儿黄疸等多种畸形，是导致儿童先天残疾的重要可预防病因。（3）迟发性CRS：部分胎儿感染后出生时无明显畸形，可在出生后数年甚至数十年出现迟发性损害，包括胰岛素依赖型糖尿病、甲状腺功能异常、进行性脑功能障碍、慢性进行性风疹全脑炎等，严重影响生存质量，近年来随着临床研究深入，迟发性CRS的危害越来越受到重视。诊断与鉴别诊断我国2023年更新实施了《风疹诊断标准》（WS297-2023），诊断分为疑似病例、临床诊断病例、确诊病例三级：1.诊断标准（1）疑似病例：发热伴出疹，同时具备耳后、枕后或颈部淋巴结肿大，或伴有关节痛/关节炎，无其他明确病因者，列为疑似病例；妊娠期妇女发热伴出疹，无论淋巴结是否肿大，均列为疑似病例。（2）临床诊断病例：疑似病例符合以下任意一项即可列为临床诊断：①发病前2~3周有风疹患者接触史；②临床表现符合获得性风疹或先天性风疹综合征特征。（3）确诊病例：临床诊断或疑似病例符合以下任意一项实验室检测结果即可确诊：①鼻咽分泌物、尿液、脑脊液等标本中分离出风疹病毒；②上述标本中检测出风疹病毒核酸阳性；③血清风疹病毒IgM抗体阳性（排除接种疫苗后4~6周内的一过性阳性）；④恢复期血清风疹IgG抗体滴度较急性期升高≥4倍，或急性期阴性恢复期阳转。需要特别说明的是：接种含风疹成分疫苗后4~6周内，约10%~15%的受种者可出现一过性风疹IgM阳性，属于疫苗免疫反应，不属于自然感染，临床诊断时需结合流行病学史、IgG抗体亲和力检测结果区分，避免误诊。2.鉴别诊断风疹临床表现缺乏特异性，需与多种发热出疹性疾病鉴别：（1）麻疹：麻疹发热3~4天后出疹，出疹期体温更高，皮疹为密集的红色斑丘疹，可融合，口腔可见特征性柯氏斑，退疹后留有色素沉着及糠麸样脱屑，全身症状更重；风疹发热1~2天出疹，皮疹稀疏，无柯氏斑，退疹无色素沉着，全身症状轻。（2）幼儿急疹：好发于婴幼儿，特征为热退疹出，皮疹出齐后1~2天消退，无淋巴结肿大；风疹为发热时出疹，多伴耳后淋巴结肿大。（3）猩红热：为A组溶血性链球菌感染，发热1~2天出疹，皮疹为弥漫性充血性针尖大小丘疹，伴咽峡炎、杨梅舌，疹后出现大片脱屑，外周血白细胞及中性粒细胞明显升高，抗感染治疗有效；风疹为病毒感染，白细胞正常或降低，无咽峡炎及杨梅舌。（4）药物疹：有近期用药史，停药后皮疹逐渐消退，无发热及淋巴结肿大，风疹IgM阴性；风疹无明确用药史，伴淋巴结肿大，IgM阳性。（5）肠道病毒感染皮疹：多由柯萨奇病毒、埃可病毒感染引起，皮疹形态多样，可呈疱疹、瘀点，多伴腹泻、肌痛，风疹病毒检测阴性可鉴别。治疗原则目前无针对风疹病毒的特异性抗病毒药物，风疹为自限性疾病，治疗以对症支持治疗为主，根据病情严重程度选择治疗方案：1.一般对症治疗（1）无症状隐性感染：无需特殊治疗，适当休息，多饮水即可。（2）普通型获得性风疹：发热期卧床休息，给予流质、半流质易消化饮食，保持皮肤、口腔清洁。体温超过38.5℃可给予解热镇痛药物，儿童推荐使用对乙酰氨基酚或布洛芬，禁用阿司匹林，避免引发瑞氏综合征；关节疼痛明显者可给予非甾体类抗炎药缓解症状；皮肤瘙痒明显者可口服抗组胺药物，外用炉甘石洗剂止痒。（3）重症风疹：合并脑炎、血小板减少性紫癜、心肌炎等严重并发症的患者，需住院治疗，脑炎患者给予脱水降颅压、止痉、保护神经等对症支持治疗；血小板减少性紫癜伴明显出血者，可给予静脉输注丙种球蛋白、糖皮质激素治疗，必要时输注血小板；心肌炎患者给予营养心肌、纠正心功能不全等处理。2.抗病毒治疗的应用：目前循证医学研究未证实利巴韦林等广谱抗病毒药物可改善风疹预后，因此不推荐常规使用抗病毒药物；对于免疫功能缺陷人群的重症风疹感染、先天性风疹综合征，可在充分评估获益风险后，尝试使用利巴韦林治疗，不作为常规推荐。3.先天性风疹综合征的治疗：无特效治疗方法，主要为对症支持治疗，针对先天畸形进行早期干预：先天性心脏病及时进行手术矫正，白内障尽早手术治疗，神经性耳聋佩戴助听器或植入人工耳蜗，定期随访儿童生长发育、神经发育、内分泌功能，早期发现迟发性损害并干预。预防控制措施接种含风疹成分疫苗是预防风疹和先天性风疹综合征最经济有效的手段，我国现阶段防控目标为持续维持消除风疹状态，降低先天性风疹综合征发生率，具体防控措施如下：1.常规疫苗接种我国自2020年起全国范围内调整儿童免疫规划程序，适龄儿童常规免疫为：8月龄接种1剂麻腮风联合减毒活疫苗（MMR），18月龄接种第2剂麻腮风联合减毒活疫苗，全程共2剂。目前含风疹成分疫苗的保护效果明确，接种1剂疫苗后的血清抗体阳转率可达95%以上，全程接种2剂后保护率超过99%，免疫力可维持20年以上，多数受种者可获得终身保护，无需额外补种。2.补种原则（1）1995年以后出生的未完成2剂含风疹成分疫苗接种的儿童、青少年，无明确风疹感染史的，均应补种补齐2剂，两剂间隔至少28天。（2）18~49岁育龄期女性，无明确风疹感染史、未接种过含风疹成分疫苗，或血清风疹IgG抗体阴性者，推荐接种1剂麻腮风联合减毒活疫苗。（3）学校、托幼机构、工厂等集体单位的工作人员，无明确免疫史和感染史的，推荐补种疫苗，降低聚集性疫情发生风险。（4）免疫功能缺陷、正在接受免疫抑制治疗的人群禁忌接种减毒活疫苗，其密切接触者如家庭成员、医护人员推荐全程接种疫苗，形成群体免疫屏障保护易感者。（5）妊娠期妇女禁忌接种麻腮风疫苗；关于接种后妊娠间隔，我国2023年发布的《育龄期妇女风疹疫苗接种专家共识》明确指出：目前无证据表明麻腮风减毒活疫苗会导致胎儿感染或先天畸形，接种疫苗后意外妊娠无需终止妊娠，也无需强制等待3个月，可按计划备孕，仅需确认妊娠后暂停后续接种即可，若为稳妥可建议避孕1个月后再妊娠。3.暴露后预防易感人群尤其是妊娠期妇女，明确接触风疹患者后，可在接触后72小时内注射人免疫球蛋白，剂量为0.2~0.5ml/kg体重，可减轻感染后的临床症状，降低胎儿感染风险，但不能完全预防感染，因此暴露后仍需定期进行血清学监测。4.传染源管理风疹患者确诊后需隔离至出疹后5天，避免接触易感人群尤其是妊娠期妇女、婴幼儿；先天性风疹综合征患儿需按传染病管理要求隔离，医护人员接触后做好手卫生，避免交叉感染；集体单位发生聚集性疫情后，要及时开展病例搜索，对所有易感人群开展应急接种，疫情期间避免举办大型聚集活动，切断传播途径。特殊人群防治要点1.育龄期妇女与妊娠期妇女该人群是风疹防控的重点核心人群，直接关系到先天性风疹综合征的发生，防控要点如下：（1）备孕阶段：所有准备妊娠的妇女推荐在备孕前常规进行风疹病毒血清学筛查，检测风疹IgG抗体，若IgG抗体阴性提示无免疫力，应在备孕前接种麻腮风疫苗，接种后可按计划妊娠。（2）妊娠期筛查：所有孕妇在早孕期建卡时应常规开展风疹病毒血清学筛查，检测IgM和IgG抗体：若IgM阴性、IgG阳性，提示既往感染有免疫力，无需后续监测；若IgM阳性、IgG阴性，提示近期急性感染，需进一步做风疹病毒核酸检测和IgG亲和力检测，若确诊急性感染，应充分告知胎儿感染和先天畸形的风险，由孕妇及家属知情选择妊娠结局；若IgM阳性、IgG高亲和力，提示假阳性或既往感染，无需特殊处理，定期产检即可；若IgM阴性、IgG阴性，提示无免疫力，孕期应避免接触发热出疹患者，分娩后及时接种疫苗。（3）妊娠期感染管理：确诊妊娠期风疹病毒感染，选择继续妊娠者，应定期进行超声检查、产前诊断，评估胎儿是否存在感染和畸形，出生后对新生儿进行风疹病毒检测，长期随访生长发育。2.青少年与成年人群我国现行免疫规划实施前出生的成年人群多数未接种过含风疹成分疫苗，是当前风疹发病的主要群体，未明确感染史的人群推荐自愿接种疫苗，学校、工厂等集体单位应定期开展健康宣教，出现聚集性疫情及时处置。3.入境人员我国消除风疹后，输入性病例成为主要的风险来源，入境人员出现发热出疹症状应主动向检疫部门申报，及时排查，确诊后按要求隔离，避免疫情输入传播。常见认知误区解答1.误区：风疹就是荨麻疹，都是过敏引起的：解答：风疹是风疹病毒感染引起的急性呼吸道传染病，具有传染性；荨麻疹是过敏性疾病，不具有传染性，二者病因、治疗完全不同，需注意区分。2.误区：得过一次风疹还会再得：解答：自然感染风疹后可获得终身持久免疫力，二次感染仅见于极重度免疫缺陷人群，普通人群感染一次后不会再次发病。3.误区：孕妇接种风疹疫苗一定会导致胎儿畸形，所以接种后必须等3个月才能怀孕：解答：目前全球大量研究数据证实，麻腮风减毒活疫苗中的风疹病毒毒力已经