《2024中国类风湿关节炎诊疗指南》要点

《2024中国类风湿关节炎诊疗指南》要点发布于《中华内科杂志》，由\\国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心（北京协和医院）\\等多学会联合制定，替代2018版指南，采用GRADE证据分级，共10条核心推荐意见。⚠️本内容为指南知识科普，不能替代风湿免疫专科医生面诊与处方，所有药物使用必须遵医嘱。一、诊断同时参考1987年ACR标准、2010年ACR/EULAR分类标准，结合临床表现、实验室、影像学综合诊断，强调早期诊断、早期干预。影像学：可选择X线、肌肉骨骼超声、MRI、CT。X线用于基础评估；超声/MRI对早期滑膜炎症、骨侵蚀更敏感（2B）。实验室：类风湿因子RF、抗环瓜氨酸肽抗体（ACPA）是重要预后指标；不可以把RF/ACPA滴度下降当作治疗目标，治疗目标是控制炎症、阻止关节破坏。二、治疗总原则（1A）早期、规范治疗，定期监测随访；治疗目标：达到疾病缓解或低疾病活动度；终极目标：控制炎症、减少致残、提高生活质量。疾病活动评估频率初治/未达标：每1~3个月评估；已经达标稳定：每3~6个月评估；评估工具：DAS28、SDAI、CDAI；注意：使用bDMARD/tsDMARD时，DAS28等含炎症指标的评分可能高估疗效。三、药物治疗（核心更新）csDMARD：传统合成改善病情抗风湿药；bDMARD：生物制剂；tsDMARD：靶向合成DMARD（JAK抑制剂）确诊RA应尽早启动csDMARD（1A）甲氨蝶呤（MTX）为初始首选锚定药：7.5~20mg/周，每周同步补充叶酸5mg降低不良反应。MTX禁忌/不耐受：替换为柳氮磺吡啶（3g/d）、来氟米特（20mg/d）。羟氯喹、雷公藤多苷、艾拉莫德也属于csDMARD；雷公藤有明确生殖毒性，备孕/妊娠/哺乳期禁用。证据不支持生物制剂或JAK抑制剂直接作为一线单药。糖皮质激素仅在csDMARD启动初期短期、小剂量联合使用（泼尼松≤10mg/d，最长不超6个月）；禁止单独、长期、大剂量激素。一旦启用bDMARD/tsDMARD，应尽快减停激素。二线方案转换时机

单一csDMARD治疗3个月无临床改善，或6个月仍未达标，需要调整方案：更换/联合csDMARD，或csDMARD联合bDMARD/tsDMARD。

指南不优先推荐直接上生物/靶向药，需要结合国内感染、肝炎、结核、经济情况个体化选择。bDMARD（生物制剂）TNF-α抑制剂（阿达木、依那西普、英夫利西、戈利木、培塞利珠单抗），一般建议联合csDMARD；用药前必须筛查乙肝、潜伏结核。托珠单抗（抗IL-6受体）：部分无法耐受csDMARD的患者可单用。阿巴西普、利妥昔单抗（多用于多种生物制剂失败后）。生物类似药疗效、安全性与原研相当，可选用。tsDMARD（JAK抑制剂：托法替布、巴瑞替尼、乌帕替尼）

使用前评估心血管、血栓、肿瘤危险因素（高龄、吸烟、高血压、糖尿病、肿瘤史等），用药期间监测。难治性RA（D2TRA）

定义：csDMARD失败后，≥2种不同机制bDMARD/tsDMARD规范治疗无效，同时持续存在疾病活动/激素无法减到7.5mg以下等。

处理：查找诱因（吸烟、肥胖、合并肺间质病变、纤维肌痛），个体化换药，优先换不同作用机制的药物。四、DMARD减量与停药策略（重要更新）只有持续疾病缓解≥6个月，才可以考虑减量DMARD；仅低疾病活动度不建议减量。联合用药者，可逐步减停其中一种，但建议至少保留1种DMARD，不推荐全部停药，完全停药复发风险高。减量期间严密监测，一旦复发及时恢复治疗。五、辅助治疗与非药物干预（1A）NSAIDs：仅用于对症止痛，不控制关节破坏；警惕消化道、心血管风险。单关节炎症：可关节腔局部激素注射，避免反复多次穿刺。健康教育、心理支持；戒烟、控制体重、合理运动、康复锻炼，吸烟显著加重RA、降低药物疗效、增加肺间质病变风险。感染预防：使用bDMARD/JAK抑制剂患者，评估疫苗接种（流感、肺炎球菌、带状疱疹等）。六、合并症管理RA患者心脑血管病、骨质疏松、肺间质病变、结核、乙肝、肿瘤风险升高，需要常规筛查并长期监测关节外受累（肺间质病变、血管炎、类风湿结节等）。七、与2018版主要变化小结明确\\难治性RA（D2TRA）\\定义与管理思路；细化DMARD