小儿急性肾炎课件

临床教学小儿急性肾炎临床教学从链球菌感染到肾小球损伤的临床思维训练儿科教研室2026年课程导览01病因机制链球菌感染与免疫复合物致病02临床识别典型表现、诊断标准与鉴别03诊疗护理分层治疗、护理要点与预后随访01病因机制感染在前，免疫在后从链球菌感染到肾小球损伤，理解疾病本质从链球菌感染到肾小球损伤，理解疾病本质流行病学特征以人群、年龄、性别、季节四个维度勾勒疾病画像人群与年龄人群好发于学龄期儿童，典型发病率下降，轻型及不典型病例比例上升年龄以

5～14岁为主，2岁以下罕见性别性别男童显著高于女童比例男女比例约

2:1季节冬春季多发于上呼吸道链球菌感染后夏秋季与皮肤脓疱疮相关地区北方以咽部感染为主南方温热地区皮肤感染占比更高致病病原体与菌株致肾炎菌株的来源与分布规律80%～90%核心病原体占比约

80%～90%

由

A组β溶血性链球菌（GAS）感染引发，少数由病毒（柯萨奇、乙肝、EB病毒）、支原体、立克次体等引起。呼呼吸道感染主要菌株M12型其他菌株1、3、4、18、25、49型皮皮肤感染主要菌株M49型其他菌株2、55、57、60型这些菌株携带特定

M蛋白，其抗原决定簇与肾小球基底膜存在交叉免疫原性。免疫发病机制“为什么感染

1～3周

后才发病？”该间歇期恰为抗体形成所需时间，与免疫反应出现期一致遗传易感性：HLA-DRW4、HLA-B12

等基因型可能增加发病风险循循环免疫复合物学说抗原抗体形成免疫复合物，沉积于肾小球系膜区及内皮下，激活补体引发炎症原原位免疫复合物学说链球菌抗原先植入基底膜，再与循环抗体原位结合自自身免疫机制肾炎菌株相关受体（NAPlr）经分子模拟诱导抗自身抗原抗体，造成持续损伤病理改变特征光镜、电镜、免疫荧光三层病理证据印证免疫发病机制检查方法特征性表现光镜弥漫性毛细血管内增生，内皮细胞与系膜细胞增生，伴中性粒细胞浸润电镜上皮下电子致密物沉积，呈

驼峰状，发病后

6～8周

内吸收消失免疫荧光IgG和C3呈粗颗粒状沉积于毛细血管袢和系膜区肾小球毛细血管腔狭窄、闭塞，导致滤过率下降与水钠潴留病理改变在发病

7～10日

最为明显02临床识别抓住三联征，警惕并发症从症状识别到实验室确诊，建立诊断路径从症状识别到实验室确诊，建立诊断路径前驱感染与典型三联征“感染在前，表现随后——先追问感染史，再锁定典型表现。”前驱感染史发病前

1～3周

常有上呼吸道感染或皮肤脓疱疮。呼吸道感染潜伏期约

10天。皮肤感染约

20天。水肿与血尿水肿见于约

70%～80%

患儿，始于眼睑颜面，晨起明显，呈非凹陷性。血尿几乎见于全部患儿，50%～70%

为肉眼血尿，呈洗肉水样或浓茶色。肉眼血尿持续

1～2周

后转为镜下血尿。主要症状发生率对比100%血尿发生率100%，近乎全员出现80%水肿发生率

80%，与高血压并列次高80%高血压发生率

80%，与水肿并列次高20%肾病水平蛋白尿发生率

20%，相对较低血尿与水肿是识别疾病的首要线索高血压、蛋白尿与少尿高血压见于

30%～80%

患儿，多为轻中度，系水钠潴留、血容量扩大所致多在利尿消肿后

1～2周

恢复，持续不降需警惕慢性肾炎急性发作年龄组高血压标准学龄儿童≥130/90mmHg学龄前儿童≥120/80mmHg婴幼儿≥110/70mmHg蛋白尿与少尿尿蛋白几乎全部阳性，多为轻中度（0.5～3.5g/d）少尿与水肿平行：学龄儿童

<400ml/d，学龄前

<300ml/d，婴幼儿

<200ml/d量量化意识是儿科临床基本功监测肾功能监测：关注血肌酐变化记录出入量记录：逐日对比随访血压随访：出院后2周复查非典型表现与并发症三大严重并发症多在起病2周内出现，需高度警惕非典型表现：亚临床型仅实验室异常，无水肿与高血压非典型表现：肾外症状型以高血压脑病或严重循环充血首发，尿改变轻微非典型表现：肾病综合征型大量蛋白尿、低白蛋白血症严重循环充血呼吸困难、肺水肿、颈静脉怒张紧急处理高血压脑病头痛、呕吐、抽搐、意识障碍起病2周内急性肾衰竭少尿甚至无尿必要时透析实验室检查要点检查项目特征性结果尿液检查畸形红细胞、红细胞管型、蛋白尿（+～+++）血清学ASO阳性率

70%～80%；C3急性期

<0.8g/L，8周内恢复血常规白细胞正常或轻度升高，轻度贫血，血沉增快肾功能血肌酐、尿素氮一过性升高肾脏B超双肾体积正常或轻度增大，皮质回声增强补体C3一过性降低是区分感染后肾炎与其他肾小球肾炎的关键指标尿液畸形红细胞、红细胞管型血清学ASO阳性、C3降低后恢复血常规白细胞轻度升高肾功能肌酐一过性升高影像双肾轻度增大诊断标准与鉴别诊断诊断要点2项急性肾炎综合征血尿、蛋白尿伴水肿、少尿或高血压，无既往肾病史感染后肾炎上述表现+C3一过性降低

和/或链球菌感染前驱证据肾活检指征4项无明确链球菌感染证据C3持续降低超

8

周少尿超

2

周肾功能持续恶化需鉴别的疾病3种疾病关键特征C3IgA肾病反复发作肉眼血尿正常慢性肾炎急性发作伴贫血、肾功能异常、夜尿增多多降低原发性肾病综合征三高一低多正常03诊疗护理支持为主，精准用药从对症治疗到长期随访，掌握全程管理从对症治疗到长期随访，掌握全程管理一般治疗与休息管理息休息分期急性期卧床

2～3周，至肉眼血尿消失、水肿消退、血压正常复学血沉正常可上学，避免重体力活动活动尿常规完全正常后，方可恢复体力活动食饮食管理限盐每日

1～2g，严重水肿或高血压者短期无盐饮食限液少尿期严格限制水分，一般为尿量加不显性失水蛋白有氮质血症者限制至

0.5g/kg/d，以优质动物蛋白为主对症治疗策略治疗核心在于利尿消肿、平稳降压，避免药物加重肾功能损伤利尿2项首选呋塞米（速尿）适用于限盐限水后仍水肿少尿者氢氯噻嗪可作为替代选择，用药期间监测电解质压降压首选2级高血压首选钙通道阻滞剂（硝苯地平、氨氯地平）剂量硝苯地平起始

0.25mg/kg/d，最大

1mg/kg/d，分次给药警示指南警示：避免使用

ACEI（普利类）抗感染与免疫抑制治疗项目临床类型抗生素策略免疫抑制方案抗感染治疗典型链球菌感染后肾炎（IRGN）不推荐——感染多已自愈，不能改变病程—葡萄球菌相关性肾炎/心内膜炎相关肾炎强烈推荐——根除活动性感染源—免疫抑制治疗典型IRGN—不推荐，属自限性疾病新月体性肾炎（RPGN）—诱导：甲泼尼龙冲击+环磷酰胺；维持：泼尼松龙+吗替麦考酚酯或硫唑嘌呤，疗程

6～12个月抗感染治疗与免疫抑制治疗的分层策略（2026指南更新）护理要点与监测休休息护理卧床绝对卧床2～3周，抬高下肢促进静脉回流记录记录每日尿量及体重食饮食护理宜食少食多餐，选鱼肉、鸡肉等优质蛋白，避免豆制品和动物内脏限钾血钾偏高时限制香蕉、橘子、土豆限磷限坚果、奶制品等高磷食物测病情监测监测每日监测血压、尿量、尿色异常出现头痛、视物模糊立即就医肤皮肤护理防损水肿部位避免摩擦破损防疮长期卧床者预防褥疮，保持皮肤清洁预后与长期随访“全程管理，守护肾功能。”—预后与长期随访绝大多数患儿可完全康复，痊愈率约95%危预后风险因素危险进展为CKD的危险因素：持续性蛋白尿、就诊时肾功能不全、新月体形成免疫患过链球菌感染后肾炎者，对同型M蛋白具有型特异性永