肝癌TACE介入治疗临床指南（2025版）

肝癌TACE介入治疗临床指南（2025版）一、治疗适应证与禁忌证（一）适应证1.不能手术切除的中晚期原发性肝癌（HCC）根据巴塞罗那肝癌临床分期（BCLC），BCLCB期HCC为TACE治疗的首要适应证。对于中国肝癌分期（CNLC）Ⅱb~Ⅲb期HCC，多项大样本队列研究证实，TACE可使患者中位总生存期（OS）达到14~22个月，5年生存率达10%~22%。对于肿瘤直径>5cm、多发结节无血管侵犯及远处转移的患者，TACE可有效控制肿瘤进展，延长生存时间。2.可切除肝癌的术前降期治疗对于初始可切除但肿瘤负荷大、切缘阳性风险高或合并门静脉高压的HCC，术前TACE可缩小肿瘤体积、降低肿瘤分期，使不可切除患者转化为可切除，提高根治性切除率。一项纳入12项临床研究的Meta分析显示，术前TACE可使初始不可切除HCC的转化率达到31.2%，转化后手术患者的5年OS可达41.5%，显著优于非手术治疗。3.术后复发的HCC根治性切除术后复发率高，术后5年复发率达60%~70%。对于术后复发、不能再次手术切除的患者，TACE是首选治疗方案之一。数据显示，术后孤立复发灶患者接受TACE治疗后，中位OS可达32个月，3年生存率达48%。对于多发复发灶，联合免疫或靶向治疗可进一步延长生存。4.肝移植等待期桥接治疗肝移植供体等待时间通常为3~6个月，在此期间约20%~40%的患者因肿瘤进展失去移植机会。TACE作为桥接治疗可有效控制肿瘤进展，降低等待期脱落率。研究证实，TACE桥接治疗可使等待期HCC进展率从35%降至12%，移植后5年无复发生存率提高11%。5.合并门静脉癌栓（PVTT）的HCC对于CNLCⅢa期伴程氏分型Ⅰ/Ⅱ型PVTT（即癌栓累及门静脉二级及以上分支），若无主干完全阻塞且肝功能Child-PughA/B级，推荐TACE联合靶向/免疫治疗。日本一项全国多中心研究显示，TACE治疗程氏Ⅰ型PVTT的中位OS为11.6个月，显著优于支持治疗的4.6个月；中国真实世界研究显示，TACE联合免疫靶向治疗Ⅰ/Ⅱ型PVTT，中位OS可达15.8个月，客观缓解率（ORR）达到45.2%。6.肝转移瘤的姑息治疗对于结直肠癌、神经内分泌肿瘤等肝转移瘤，原发灶已控制、肝外转移负荷可控且肝功能良好的患者，TACE可有效控制肝内转移灶，延长无进展生存期（PFS）。神经内分泌肿瘤肝转移接受TACE治疗后，症状缓解率可达70%~80%，中位OS可达3~5年。（二）禁忌证1.绝对禁忌证（1）肝功能严重失代偿，Child-PughC级（TBil>51μmol/L，白蛋白<28g/L，伴有难治性腹水或肝性脑病≥2级）；（2）完全性胆道梗阻无法引流解除；（3）严重凝血功能障碍（INR>2.5，血小板计数<50×10^9/L且无法纠正）；（4）合并严重感染未控制；（5）预计生存期<3个月。2.相对禁忌证（1）PVTT程氏Ⅲ型（癌栓累及门静脉主干）且主干完全阻塞，无充足侧支循环；（2）肿瘤负荷过大，占肝脏体积>70%；（3）肾功能不全，血清肌酐>176.8μmol/L或肌酐清除率<30ml/min；（4）肝功能Child-PughB级，胆红素34.2~51μmol/L，需谨慎评估后个体化实施；（5）近期（<2个月）有消化道出血，未有效控制。二、术前评估与准备（一）基线评估1.影像学评估推荐治疗前1个月内完成上腹部动态增强CT或MRI检查，明确肿瘤数目、大小、位置、包膜完整性、血管侵犯情况、转移灶及门静脉主干通畅性。对于怀疑血管侵犯或碘油沉积观察，推荐普美显磁共振增强检查，其对小病灶（<1cm）的检出敏感性可达90%以上，显著高于常规CT。2.肝功能评估采用Child-Pugh分级联合白蛋白-胆红素（ALBI）评分评估肝功能，ALBI评分更适合预测TACE术后肝功能损伤及长期生存。推荐ALBI分级：1级（≤-2.60）、2级（-2.60~-1.39）、3级（>-1.39），ALBI1~2级为TACE治疗适宜人群，ALBI3级不推荐常规TACE。同时需评估吲哚菁绿15分钟滞留率（ICGR15），对于拟行TACE联合消融或切除的患者，ICGR15<10%提示肝脏储备功能良好，耐受性更佳。3.体能与肿瘤分期评估采用ECOG体能状态评分，ECOG0~2分推荐TACE治疗，ECOG≥3分不推荐。分期采用中国肝癌分期（CNLC），同时结合BCLC分期指导治疗决策：BCLC0/A期不推荐首选TACE，优先根治性治疗；BCLCB期首选TACE；BCLCC期符合适应证者推荐TACE联合系统治疗。4.肿瘤生物学评估基线血清甲胎蛋白（AFP）、异常凝血酶原（PIVKA-II）水平可预测TACE疗效，AFP>400ng/ml、PIVKA-II>40mAU/ml提示肿瘤侵袭性强，单纯TACE预后差，推荐联合系统治疗。有条件者可行基因检测评估肿瘤突变负荷（TMB）、PD-L1表达，指导联合免疫治疗方案选择。（二）术前准备1.一般准备术前禁食禁水4~6小时，完善心电图、凝血功能、血常规检查，评估心肺功能。对于高血压患者术前控制血压<160/90mmHg，糖尿病患者控制空腹血糖<10mmol/L。2.术前镇痛与预防并发症推荐术前30分钟预防性给予非甾体类抗炎药镇痛，减少术后栓塞后综合征发生。对于对碘对比剂过敏者，术前给予糖皮质激素（地塞米松10mg）预处理，选用非离子型等渗对比剂。3.知情同意详细告知患者及家属TACE治疗的目的、疗效、可能的并发症及替代治疗方案，签署知情同意书。三、操作规范（一）入路选择首选股动脉穿刺入路，对于股动脉迂曲、闭塞或术后需要早期活动的患者，可选择桡动脉入路。桡动脉入路的穿刺点并发症发生率显著低于股动脉（2.1%vs6.3%），术后制动时间缩短至6小时，患者舒适度更高。（二）血管造影规范1.常规行腹腔干动脉造影，明确肿瘤供血动脉来源，约10%~25%的HCC存在异位供血，常见包括肝右动脉起源于肠系膜上动脉、肿瘤侵犯膈肌时由膈下动脉供血、左肝肿瘤可由胃左动脉供血，因此常规需补充肠系膜上动脉、膈下动脉、胃左动脉造影，避免遗漏供血动脉导致肿瘤残留。2.造影完成后超选择插管至肿瘤供血动脉，要求导管尖端尽量接近肿瘤组织，尽可能避免栓塞正常肝组织。对于小病灶推荐使用微导管超选，可提高肿瘤栓塞剂量，减少肝功能损伤。（三）栓塞剂选择1.碘油乳剂是TACE治疗最常用的栓塞剂，为碘油与化疗药物混合制备的乳剂，可选择性沉积在肿瘤组织内，缓慢释放化疗药物，同时阻断肿瘤动脉血供。推荐对于肿瘤直径<5cm、血供丰富的病灶，碘油用量一般为5~20ml，不超过30ml，原则上根据肿瘤大小、血供情况调整剂量，以碘油完全沉积在肿瘤内为准。常用化疗药物方案：表柔比星30~50mg/m²，或多柔比星20~40mg/m²，或顺铂50~70mg/m²，或奥沙利铂85~135mg/m²，单药或两药联合使用。2.药物洗脱微球（DEB-TACE）负载化疗药物的可降解微球，可恒定释放化疗药物，延长肿瘤局部药物作用时间，同时栓塞肿瘤供血动脉，全身药物浓度更低，不良反应更轻。Meta分析显示，DEB-TACE的客观缓解率显著高于传统cTACE（52%vs34%），对于肝功能Child-PughB级、肿瘤直径>5cm的患者，DEB-TACE的肝功能损伤发生率更低，耐受性更好。推荐DEB直径选择：100~300μm适用于大部分HCC，300~500μm适用于肿瘤体积大、供血动脉较粗的病灶。常用负载药物为阿霉素或表柔比星，剂量根据肿瘤负荷调整。3.空白微球用于碘化油栓塞后补充栓塞供血动脉，可提高栓塞效果，延长肿瘤缺血坏死时间。对于供血动脉较粗、碘油沉积不佳的病灶，推荐使用空白微球补充栓塞。4.聚乙烯醇颗粒（PVA）不可降解颗粒栓塞剂，适用于血供丰富的大肿瘤或异位供血肿瘤，常用颗粒直径为150~355μm。（四）栓塞终点判断栓塞终点为肿瘤供血动脉血流停滞，即造影显示肿瘤染色完全消失，供血动脉远端血流减慢，停止注射栓塞剂后造影未见明确肿瘤染色。避免过度栓塞导致肝功能严重损伤，对于多发肿瘤分次栓塞，每次栓塞肿瘤体积不超过肝脏总体积的40%。（五）术后处理穿刺点加压包扎，股动脉穿刺者卧床制动12小时，桡动脉穿刺者制动6小时，监测生命体征、穿刺点出血情况，术后常规予以保肝、止吐、对症支持治疗，鼓励多饮水促进对比剂排泄，术后24~48小时复查肝功能、血常规。四、术后疗效评估与随访（一）疗效评估推荐TACE术后4~6周行首次影像学疗效评估，采用mRECIST标准评估，评估指标包括：1.完全缓解（CR）：所有目标病灶动脉期强化消失；2.部分缓解（PR）：目标病灶动脉期强化灶直径总和缩小≥30%；3.疾病稳定（SD）：缩小未达PR或增大未达PD；4.疾病进展（PD）：目标病灶动脉期强化灶直径总和增大≥20%，或出现新发病灶。ORR=（CR+PR）/总例数，疾病控制率（DCR）=（CR+PR+SD）/总例数。同时结合血清AFP、PIVKA-II水平变化评估疗效，影像学评估为PD且肿瘤标记物升高者，判定为治疗失败。（二）随访策略1.治疗后达到CR者：每3个月复查一次影像学及肿瘤标志物，术后2年后每6个月复查一次，监测肿瘤复发。2.治疗后达到PR/SD者：根据肿瘤应答情况决定再次治疗间隔，一般每1~3个月随访一次，再次评估治疗指征。3.治疗后PD者：立即调整治疗方案，更换为联合系统治疗或其他局部治疗。五、治疗策略优化（一）TACE的分次数与间隔首次TACE治疗后根据疗效评估决定后续治疗，不推荐固定间隔的重复TACE，推荐“按需TACE”策略。即每次TACE后4~6周评估，只有存在肿瘤残留或进展，且无治疗禁忌证时才进行再次TACE，避免无效重复TACE导致肝功能损伤。研究证实，按需TACE的中位OS比固定间隔TACE延长4~6个月，肝功能损伤发生率降低15%~20%。对于肿瘤负荷大、多发结节的患者，推荐分次栓塞，每次间隔4~6周，避免一次栓塞过多正常肝组织导致肝衰竭。（二）TACE联合系统治疗对于中晚期HCC，尤其是合并血管侵犯、高肿瘤负荷、AFP升高的患者，推荐TACE联合靶向治疗或免疫治疗，多项Ⅲ期临床研究证实联合治疗可显著延长生存：1.TACE联合酪氨酸激酶抑制剂（TKI）：TACE联合索拉非尼的GIDEON研究显示，对于BCLCB期患者中位OS可达22.4个月，显著优于单纯TACE的16.2个月；TACE联合仑伐替尼的真实世界研究显示，ORR可达54.1%，中位OS达到27.8个月。2.TACE联合免疫检查点抑制剂（ICI）：TACE可诱导肿瘤细胞坏死，释放肿瘤相关抗原，增强免疫治疗效果。Ⅲ期研究TACE联合信迪利单抗对比单纯TACE，结果显示联合治疗中位PFS为16.3个月vs7.4个月，中位OS未达到vs20.5个月，疾病进展风险降低44%。3.TACE联合靶免治疗：对于BCLCC期HCC，真实世界研究显示TACE联合仑伐替尼+PD-1抑制剂的ORR可达55.6%，中位OS可达20.2个月，显著优于单纯靶免治疗的13.9个月。推荐联合治疗时机：首次TACE治疗后1~3周，患者肝功能恢复后即可开始系统治疗，对于高负荷肿瘤可在首次TACE前开始系统治疗，降期后再行TACE。（三）TACE联合局部消融治疗对于肿瘤直径3~5cm的病灶，TACE联合消融治疗的局部控制率可达90%以上，5年生存率可达40%~50%，优于单纯TACE或单纯消融。对于肿瘤直径>5cm的病灶，TACE降期后联合消融可提高局部控制率。推荐TACE术后2~4周，肿瘤缩小后行消融治疗，TACE可减少消融出血风险，提高消融范围。（四）特殊人群治疗策略1.合并PVTT的HCC：程氏Ⅰ/Ⅱ型PVTT，Child-PughA/B级，推荐TACE联合靶免治疗，不推荐单纯TACE；程氏Ⅲ型PVTT，若门静脉主干未完全闭塞，有充足侧支循环，可在联合靶免治疗基础上，谨慎行分次TACE，同时可联合门静脉支架植入+放疗，提高癌栓控制率。2.肝功能Child-PughB级HCC：ALBI2级，胆红素<34.2μmol/L，推荐采用小剂量TACE或DEB-TACE，减少肝功能损伤，推荐联合系统治疗，降低重复TACE次数；胆红素34.2~51μmol/L者，仅推荐姑息性小剂量TACE控制症状，不推荐积极多次治疗。3.高龄（≥75岁）HCC：ECOG0~1分，肝功能ALBI1~2级，可耐受TACE治疗，推荐采用超选择性栓塞，减少正常肝组织损伤，治疗后密切监测肝功能，联合治疗适当调整药物剂量。4.乙肝病毒（HBV）相关HCC：所有HBV-DNA阳性的患者，术前即开始抗病毒治疗，推荐恩替卡韦、替诺福韦或丙酚替诺福韦，长期维持治疗，将HBV-DNA控制在检测下限以下，可降低TACE术后肝功能衰竭及乙肝再激活风险，研究证实规范抗病毒治疗可提高HCC患者长期生存率10%~15%。六、并发症防治（一）常见并发症1.栓塞后综合征（PES）最常见，发生率约为30%~60%，表现为术后发热、腹痛、恶心呕吐、白细胞升高，多发生于术后1~3天，持续3~7天。预防：术前预防性使用非甾体抗炎药，术后予以止吐、镇痛对症处理。发热多为肿瘤坏死吸收热，体温<38.5℃者予以物理降温，>38.5℃者排除感染后给予退热药物，一般无需抗生素。2.肝功能损伤发生率约15%~30%，表现为术后胆红素升高、转氨酶升高，严重者可出现肝衰竭。危险因素：Child-PughB级、肿瘤负荷>50%、多次TACE治疗。防治：术前评估肝功能，超选择性栓塞减少正常肝组织损伤，术后予以保肝、退黄治疗，对于白蛋白<30g/L者补充白蛋白，大部分患者肝功能可在1~2周内恢复，严重肝衰竭需人工肝支持治疗。3.穿刺点并发症包括出血、血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘，发生率约3%~8%，股动脉入路高于桡动脉。防治：术后规范压迫止血，密切观察穿刺点，小血肿可自行吸收，大血肿需切开引流，假性动脉瘤可采用超声引导下压迫或弹簧圈栓塞治疗。（二）严重并发症1.肝脓肿发生率约1%~5%，危险因素：胆道手术史、胆道支架植入、糖尿病、免疫力低下。表现为术后持续发热、腹痛，血常规提示白细胞升高，CT可见病灶内积气。防治：术前合并胆道梗阻者先引流胆道，糖尿病患者控制血糖，术后长期发热需警惕，一经诊断予以抗生素治疗，必要时经皮肝穿刺引流。2.上消化道出血发生率约2%~4%，多由于TACE后门静脉压力升高，导致食管胃底静脉曲张破裂出血，也可因化疗药物刺激胃黏膜病变出血。防治：术前合并门静脉高压食管胃底静脉曲张者，术前预防性处理，术后应用质子泵抑制剂，一旦出血按照肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血流程处理，予以生长抑素、内镜治疗等。3.异位栓塞包括误栓胃十二指肠动脉、胆囊动脉、肺动脉、脑动脉等，发生率<1%，主要由于栓塞剂反流进入非靶血管导致。超选择插管可显著降低异位栓塞风险。误栓胆囊动脉可导致胆囊坏死穿孔，需外科手术处理；误栓肺可导致肺栓塞，对症处理；误栓脑可导致脑梗死，予以溶栓脱水等处理。4.胆汁瘤