肝脏超声指南

肝脏超声指南一、检查前准备（一）患者准备1.空腹要求常规肝脏超声检查需禁食8~12小时，以减少胃肠道内容物及气体对超声声束的遮挡，保证胆囊、胆管内胆汁充盈，便于同时观察肝内外胆管结构。若患者需同期进行胃镜、钡餐等消化道检查，应先行超声检查，避免钡剂、胃内气体干扰超声成像。2.特殊情况处理对于急腹症（如疑似肝破裂、肝脓肿、胆道梗阻急症）患者，无需强求空腹，可直接行急诊超声检查，优先排查危急重症。儿童患者可适当缩短禁食时间，婴幼儿需禁食4~6小时，检查前可适量饮用无气白水充盈胃腔，作为透声窗观察左肝外叶及肝门部结构。3.体位准备患者常规取仰卧位，两手上举置于头侧，拉开肋间隙以扩大超声扫查范围。根据扫查需要可辅助采取左侧卧位（观察右肝后叶、膈顶区域）、右侧卧位（观察左肝外叶、肝左静脉）、半坐卧位（肥胖、腹腔胀气患者，肝脏位置下移后便于扫查）。（二）仪器准备1.探头选择成人常规扫查选用凸阵探头，频率3.5~5.0MHz；儿童、消瘦患者可选用频率5.0~7.5MHz的凸阵或线阵探头，提高浅表肝组织及肝被膜的分辨率；术中超声需选用专用高频术中探头，频率7.5~12MHz。2.仪器参数调节开机后预设腹部肝脏检查模式，根据患者体型调整增益：近场增益适当降低（避免腹壁回声过强遮挡浅层肝组织），远场增益适当补偿（保证肝实质深部回声均匀一致），总增益以肝实质回声呈均匀中等点状、门静脉管壁回声清晰、肝静脉管壁呈细线状高回声为标准。调整深度以肝脏下缘刚好显示在屏幕下方为宜，聚焦点置于感兴趣区深度水平，彩色多普勒血流显像（CDFI）量程调整为15~25cm/s，避免低速血流信号漏诊及高速血流信号混叠。二、规范扫查流程（一）常规二维超声扫查按照“全面覆盖、重点突出、顺序扫查”的原则，避免遗漏膈顶、肝边角、右肝后叶下段等盲区，所有扫查切面均需连续滑动、侧动探头，确保无扫查间隙。1.剑突下横切面探头置于剑突下，横向放置，声束指向头侧，扫查左肝全貌。需清晰显示腹主动脉、下腔静脉横断面，肝左外叶上下段、肝左内叶结构，门静脉左支横部、矢状部、囊部，以及肝圆韧带、静脉韧带结构。观察左肝形态、被膜是否光滑，实质回声是否均匀，有无占位性病变。2.剑突下纵切面探头纵向放置于剑突下，沿正中线及左右旁开逐行扫查。正中线纵切需显示肝左叶与腹主动脉的毗邻关系，观察左肝上下径（正常参考值：≤9cm）；旁开纵切需依次扫查左肝外叶、左内叶，直至显示胆囊纵切面，观察左肝前后径（正常参考值：≤6cm）。3.右肋缘下斜切面探头置于右肋缘下，声束指向右后上方，嘱患者深吸气后屏气，使肝脏下移，依次扫查右肝前叶、后叶，膈顶区域，清晰显示门静脉右支主干、前支、后支，肝中静脉、肝右静脉汇入下腔静脉的第二肝门结构。测量右肝最大斜径（正常参考值：≤14cm，测量标准为右肋缘下斜切通过第二肝门，从肝右叶膈顶至下缘的垂直距离）。4.右肋间斜切面探头沿第5~9肋间逐肋间扫查，从腋前线至腋后线依次移动，重点观察右肝后叶、肝门部结构。第6~7肋间扫查可清晰显示第一肝门：门静脉主干、肝总管、肝动脉三者的并行结构，测量门静脉主干内径（正常参考值：吸气时≤1.3cm，呼气时≤1.1cm）、肝总管内径（正常参考值：0.4~0.6cm，胆囊切除术后可代偿性增宽至0.8~1.0cm）。扫查过程中需注意观察肋膈角有无积液，肝被膜下有无隐匿性占位。5.肝右叶冠状切面探头置于右侧腋中线与腋后线之间，纵向放置，声束指向内侧，清晰显示右肝与右肾、膈肌的毗邻关系，观察右肝后叶下段、肝肾隐窝有无病变，膈肌是否连续，膈下有无积液。（二）彩色多普勒及频谱多普勒检查二维扫查发现异常结构或需评估肝脏血流动力学状态时，需加做多普勒检查。1.彩色多普勒检查依次观察门静脉、肝动脉、肝静脉的血流方向、充盈情况：门静脉：正常为入肝血流，CDFI呈平稳的红色血流信号（朝向探头），血流充盈整个管腔，无充盈缺损、反向血流；肝动脉：位于门静脉主干前方，CDFI呈搏动性红色血流信号，流速高于门静脉；肝静脉：正常为出肝血流，CDFI呈蓝色血流信号（背离探头），血流充盈均匀，无狭窄或扩张。若发现占位性病变，需观察病灶内部及周边的血流分布、血流丰富程度，判断血流走行规则性。2.频谱多普勒检查将取样容积置于目标血管中央，取样容积大小为血管内径的1/3~1/2，声束与血流方向夹角≤60°，测量相关参数：门静脉：正常频谱为平稳的连续性低速血流，随呼吸略有波动，流速正常参考值15~25cm/s；肝固有动脉：正常频谱为高阻力型搏动频谱，收缩期峰值流速（PSV）正常参考值50~80cm/s，阻力指数（RI）正常参考值0.65~0.75；肝静脉：正常频谱为三相波，包含一个正向收缩波（S波）、一个正向舒张波（D波）、一个负向心房收缩波（A波），波幅随呼吸变化。三、正常肝脏超声表现（一）形态与轮廓正常肝脏呈楔形，右叶厚大、左叶薄小，边缘锐利。左肝下缘角＜45°，右肝下缘角＜75°，肝被膜呈光滑、连续的细线样高回声，与腹壁、膈肌分界清晰。（二）实质回声正常肝实质为分布均匀的中等点状回声，回声强度略高于肾皮质，低于胰腺实质及脾脏实质。青少年肝实质回声相对偏细偏低，老年人因肝脏脂肪含量轻度增加，回声可略增强。（三）管道结构肝内门静脉、肝静脉、胆管系统走行自然，逐级分支变细，管壁回声特点清晰：门静脉：管壁较厚，回声较强，从第一肝门向肝内呈树枝状分布，左右支管径对称，无局限性扩张或狭窄；肝静脉：管壁薄，回声弱，从肝实质向第二肝门汇聚，管腔随呼吸、心动周期略有变化；肝内胆管：与门静脉分支伴行，二级以上胆管正常情况下难以清晰显示，仅在第一肝门处可见肝总管与门静脉主干并行，内径为门静脉主干的1/3~1/2。四、常见肝脏疾病超声诊断要点（一）弥漫性肝脏疾病1.脂肪肝病理分型分为均匀性脂肪肝、非均匀性脂肪肝（局灶性脂肪肝、叶段型脂肪肝、弥漫性脂肪肝伴正常肝岛）。超声表现轻度均匀性脂肪肝：肝脏大小形态正常，实质回声近场1/2~2/3区域轻度增强，远场回声衰减不明显，肝内管道结构清晰，膈肌回声连续；中度均匀性脂肪肝：肝脏体积轻度增大，边缘变钝，实质回声近场2/3以上区域增强，远场1/3区域回声轻度衰减，肝内管道壁回声减弱，走行仍可辨认，膈肌回声略模糊；重度均匀性脂肪肝：肝脏体积明显增大，边缘圆钝，实质回声近场显著增强，远场2/3区域回声明显衰减，甚至出现无回声区，肝内管道结构难以辨认，膈肌显示不清；非均匀性脂肪肝：局灶性高回声区形态不规则，无占位效应，无球体感，内部可见正常走行的血管穿过，增强后无异常强化；正常肝岛多位于胆囊旁、左内叶，呈低回声区，边界清晰，形态规则，内部回声均匀，血流分布正常。鉴别要点局灶性脂肪肝需与肝血管瘤、肝癌鉴别：脂肪肝高回声区无占位效应，血管走行正常；血管瘤多呈类圆形，边界清晰有浮雕感；肝癌多有球体感，周边可见声晕，血流紊乱。2.病毒性肝炎急性肝炎超声表现肝脏体积均匀性增大，被膜光滑，边缘变钝；肝实质回声减低，分布均匀，部分呈“灰暗肝”表现，回声强度低于肾皮质；肝内血管壁回声增强，门静脉周围出现低回声晕（水肿增厚的血管壁）；胆囊壁水肿增厚，呈双边影，胆囊腔缩小，胆汁透声差，可伴脾脏轻度肿大。慢性肝炎超声表现肝脏大小可正常或轻度增大，被膜欠光滑，边缘略钝；肝实质回声增粗、增强，分布不均匀，可见散在点状高回声，部分呈条索状回声；肝内血管走行尚清晰，门静脉管壁回声增强，内径可在正常高值；脾脏轻度肿大（厚度男性＞4cm，女性＞3.8cm），脾静脉内径＞0.8cm。3.肝硬化代偿期肝硬化超声表现肝脏体积可正常或轻度增大，左叶相对增大，右叶略缩小，被膜欠光滑，呈细锯齿状；肝实质回声明显增粗、增强，分布不均，可见弥漫性分布的小结节状高回声，直径多＜1cm；肝内血管走行紊乱，门静脉主干内径轻度增宽（1.3~1.5cm），肝静脉内径变细（＜0.7cm），走行僵直；脾脏肿大，厚度＞4cm，脾静脉内径＞0.8cm。失代偿期肝硬化超声表现肝脏体积缩小，形态失常，右叶明显萎缩，左叶及尾状叶代偿性增大，被膜呈明显锯齿状或波浪状，边缘圆钝；肝实质回声显著不均，结节感明显，可见直径1~3cm的高或低回声再生结节，边界清晰，无明显声晕；门静脉高压征象：门静脉主干内径＞1.5cm，血流速度减慢（＜15cm/s），可出现双向或反向血流；脾静脉内径＞1.0cm，胃左静脉、脐静脉重新开放，食管胃底静脉迂曲扩张；腹腔积液：肝肾隐窝、盆腔、腹腔内可见游离无回声区，少量积液仅出现在肝肾隐窝，大量积液时肠管漂浮其中；胆囊壁水肿增厚，呈双边影，厚＞0.5cm。鉴别要点肝硬化再生结节需与小肝癌鉴别：再生结节多为高回声，边界清晰，无血管浸润，CDFI无异常动脉血流信号；小肝癌多为低回声，周边可见声晕，内部可见高阻力动脉血流（RI＞0.7），增强超声呈“快进快出”表现。（二）肝脏囊性占位性病变1.单纯性肝囊肿超声表现典型表现：肝实质内单个或多个类圆形无回声区，边界清晰，囊壁薄而光滑，后方回声增强，侧方可见声影；特殊表现：囊肿合并出血、感染时，囊内可见细密点状回声漂浮，囊壁增厚、毛糙，部分可见分隔回声；大小差异大，直径从数毫米至数十厘米不等，小囊肿多无临床症状，大囊肿可压迫周围管道结构。鉴别要点需与肝包虫囊肿鉴别：肝包虫囊肿多有疫区接触史，囊内可见子囊、孙囊结构，囊壁可见钙化高回声，囊液内可见头节样点状高回声。2.多囊肝超声表现肝脏体积明显增大，形态失常，表面凹凸不平；肝实质内布满大小不等的无回声区，直径从数毫米至数厘米，边界清晰，囊壁光滑，正常肝实质几乎完全被囊肿取代，无法显示正常管道结构；多合并多囊肾，双肾体积增大，实质内布满囊性无回声区。（三）肝脏实性良性占位性病变1.肝血管瘤病理分型分为毛细血管瘤、海绵状血管瘤，以海绵状血管瘤最常见。超声表现小型血管瘤（直径＜3cm）：多呈均匀高回声，类圆形，边界清晰，边缘可见“浮雕样”强回声带，后方回声无明显变化或轻度增强，CDFI多无明显血流信号，部分可见点状静脉血流；中型血管瘤（直径3~5cm）：回声多样，可呈高回声、低回声、混合回声，边界清晰，内部可见筛孔状无回声区（血窦结构），CDFI可见少量点状、条状血流信号，多为静脉血流，偶见低速动脉血流；大型血管瘤（直径＞5cm）：多呈混合回声，形态不规则，内部回声不均，可见条索状高回声及不规则无回声区，部分可见钙化高回声，后方回声可增强，CDFI可见散在血流信号，流速较低。鉴别要点需与肝细胞癌鉴别：血管瘤生长缓慢，边界清晰，无肝硬化背景，增强超声呈“慢进慢出”表现（动脉期周边结节状强化，门脉期及延迟期向心性填充，整体呈高回声或等回声）；肝癌多有肝硬化背景，增强超声呈“快进快出”表现。2.肝局灶性结节增生（FNH）超声表现多为单发，类圆形，边界清晰，无包膜，多呈低回声或等回声，直径多＜5cm，少数大病灶可呈混合回声；典型特征：病灶中央可见星芒状高回声瘢痕，瘢痕内可见走行规则的供血动脉，向周围放射状分布；CDFI：病灶内部血流丰富，中央瘢痕处可见粗大的动脉血流，频谱呈低阻力型（RI＜0.6）。鉴别要点需与肝细胞癌、肝腺瘤鉴别：FNH无恶性征象，不侵犯血管，增强超声动脉期呈均匀高回声，中央瘢痕延迟强化，无包膜强化；肝腺瘤多有口服避孕药史，易出血，增强超声有包膜强化，中央无星芒状瘢痕。（四）肝脏恶性占位性病变1.肝细胞癌（HCC）病理分型分为巨块型（直径＞5cm）、结节型（直径2~5cm）、弥漫型（弥漫分布的小结节，直径＜1cm）、小肝癌（单个结节直径≤3cm，或2个结节直径之和≤3cm）。超声表现直接征象：巨块型：肝实质内巨大实性团块，形态不规则，边界不清晰，周边可有声晕，内部回声不均，可见坏死液化的无回声区，部分病灶周围可见卫星小结节；结节型：单个或多个类圆形结节，边界较清晰，周边可见低回声声晕，内部回声多样，低回声多见，也可呈高回声、混合回声；弥漫型：肝脏体积增大，形态失常，实质回声弥漫性增粗不均，布满大小不等的低回声小结节，边界不清，常伴门静脉主干及分支内癌栓（门静脉管腔内充填低回声实性结构，CDFI显示门静脉血流充盈缺损，实性结构内可见动脉血流信号）；小肝癌：多为低回声结节，边界清晰，周边可见薄声晕，内部回声均匀，部分呈高回声。间接征象：多数合并肝硬化背景，肝脏形态失常，被膜呈锯齿状；肿块压迫肝内胆管时，可见近端胆管扩张；侵犯门静脉、肝静脉、下腔静脉时，管腔内可见癌栓回声；晚期可见肝门部、腹膜后淋巴结肿大，腹腔积液。多普勒表现：病灶内部及周边可见丰富的血流信号，走行紊乱，频谱多普勒可测及高阻力动脉血流，PSV＞60cm/s，RI＞0.7，部分可见动静脉瘘频谱。2.转移性肝癌超声表现常为多发，也可单发，病灶大小不一，形态规则，多呈类圆形，边界清晰；回声多样，与原发肿瘤病理类型相关：消化道肿瘤转移多呈高回声，乳腺、肺肿瘤转移多呈低回声，卵巢、胰腺囊腺癌转移可呈囊实性混合回声；典型特征：“牛眼征”，病灶中心为高回声（坏死区），周边为低回声晕环，晕环宽度＞0.3cm，边界清晰；一般无肝硬化背景，肝脏其他区域实质回声正常，CDFI血流信号多分布于病灶周边，内部血流较少。鉴别要点需与原发性肝癌鉴别：转移性肝癌多有原发肿瘤病史，多发病灶多见，无肝硬化背景，典型“牛眼征”，增强超声动脉期呈环形强化，门脉期快速消退呈低回声。五、超声检查质量控制与报告规范（一）检查质量控制要求1.扫查完整性要求：必须覆盖肝脏所有区域，膈顶、右肝后叶、尾状叶、被膜下等盲区需通过多体位、多切面配合呼吸动作完整显示，若因气体遮挡无法完全显示，需在报告中注明“部分区域显示不清，建议进一步检查”。2.测量准确性要求：所有测量值需在标准切面下获得，右肝斜径需通过第二肝门切面，门静脉内径需在第一肝门横切、患者平静呼吸状态下测量，避免呼吸运动导致的误差。3.留存图像要求：常规留存剑突下左肝横切、右肋缘下第二肝门斜切、第一肝门斜切、右肝冠状切4张基础图像；发现异常病变时，需留存病变的长轴、短轴切面，彩色多普勒、频谱多普勒图像，以及与周围正常结构的毗邻关系图像，图像需标注病变位置、测量值。（二）报告书写规范报告需包含患者基本信息、检查所见、超声诊断三部分，内容客观、准确、描述规范。1.检查所见：首先描述肝脏基本情况：大小、形态、被膜是否光滑，实质回声是否均匀，管