皮肤真菌感染院内防控指南

皮肤真菌感染院内防控指南一、院内皮肤真菌感染流行病学与高危因素近年来，随着临床侵入性操作增多，广谱抗菌药物、糖皮质激素、免疫抑制剂的广泛应用，以及老年住院患者、免疫功能低下患者占比持续上升，我国院内皮肤真菌感染发病率呈逐年升高趋势。根据国家医院感染质量控制中心2021-2023年全国医院感染监测网数据，我国院内感染中真菌病原体占比从2015年的13.2%上升至2023年的21.7%，其中皮肤黏膜真菌感染占所有院内真菌感染的37.4%，总体发病率约为1.22例/千住院日；不同科室发病率差异显著，ICU发病率最高，达4.89例/千住院日，其次为烧伤科（3.16例/千住院日）、老年病科（2.08例/千住院日）、血液科（1.94例/千住院日）。院内皮肤真菌感染可显著增加患者疾病负担：研究显示，发生院内皮肤真菌感染的患者平均住院日延长9.2天，次均住院费用增加1.38万元，合并深部皮肤真菌感染的免疫低下患者病死率可达20%~40%，已成为影响医疗安全、增加医保负担的重要公共卫生问题。院内皮肤真菌感染的高危因素可分为宿主因素与医源性因素两类：（一）宿主因素年龄≥65岁人群发生院内皮肤真菌感染的风险是中青年人群的3.2倍；糖尿病患者血糖＞11.1mmol/L时感染风险较血糖控制达标者升高4.7倍；合并恶性肿瘤放化疗、HIV感染、器官移植、血液系统疾病、中性粒细胞缺乏（中性粒细胞绝对值＜0.5×10^9/L）的患者，感染风险升高11.3倍；存在皮肤屏障损伤者（如压疮、烧烫伤、慢性湿疹、手术切口、药物性皮炎）感染风险升高5.9倍；长期卧床、营养不良（血清白蛋白＜30g/L）也是独立高危因素。（二）医源性因素广谱抗菌药物连续使用＞7天的患者，感染风险升高6.3倍；糖皮质激素连续使用＞2周（等效泼尼松≥10mg/d）感染风险升高5.1倍；接受免疫抑制剂、抗肿瘤靶向药物治疗、侵入性操作（中心静脉导管置管、气管插管、外科手术、植皮、假体植入）的患者感染风险显著升高；住院时间＞14天、既往接触过真菌污染的医疗器械或公共物品，也是重要的危险因素。二、病原学特点与传播途径院内皮肤真菌感染按侵犯深度可分为浅部真菌感染与深部真菌感染，病原学特征存在明显差异：浅部皮肤真菌感染主要侵犯皮肤角质层、毛发、甲板，占院内皮肤真菌感染的72%，主要病原体为皮肤癣菌（红色毛癣菌占61%、须癣毛癣菌占22%），其次为念珠菌属；深部皮肤真菌感染侵犯真皮、皮下脂肪及更深层组织，部分可引发系统性播散，占比28%，主要病原体为白念珠菌（32%）、热带念珠菌（21%）、光滑念珠菌（17%），其次为曲霉、毛霉、隐球菌。近年来我国院内皮肤真菌感染病原体谱发生显著变化，中国真菌耐药监测网（CHIFNET）2023年数据显示，院内皮肤分离的念珠菌中，非白念珠菌占比已从2018年的41.2%上升至53.7%，耐药率持续升高：氟康唑对光滑念珠菌的耐药率达35.2%，对热带念珠菌的耐药率达13.8%，皮肤癣菌对伊曲康唑的耐药率已从2018年的2.1%上升至2023年的5.7%，给临床治疗带来极大挑战。院内皮肤真菌感染的传播途径主要分为两类：①内源性传播：占所有感染的60%左右，病原体为患者自身皮肤黏膜、胃肠道定植的真菌，因皮肤屏障破坏、免疫力下降引发感染，以念珠菌感染最为多见；②外源性接触传播：占比约40%，病原体通过被污染的医护人员手、医疗器械、病室环境、公共物品在患者间传播，皮肤癣菌、曲霉感染几乎均为外源性传播，部分聚集性暴发疫情多与环境真菌污染相关。三、分层分级防控策略（一）基础防控措施基础防控是降低院内皮肤真菌感染发病率的核心，主要包括以下内容：1.手卫生管理：手接触传播是外源性院内皮肤真菌感染的首要传播途径，需严格落实《医务人员手卫生规范》（WS/T313-2019）要求：医务人员接触患者皮肤伤口、黏膜前后，接触患者使用过的物品后，脱手套后必须执行手卫生；现有研究证实，含量60%~70%的醇类手消毒剂对白念珠菌、红色毛癣菌的杀灭率达99.9%以上，对曲霉孢子的杀灭率可达99.8%，可满足日常手卫生需求；仅在明确接触毛霉孢子等高污染物品时，需采用含抗菌成分的洗手液流动水洗手。要求全院医务人员手卫生依从率不低于95%，重点科室手卫生依从率达到100%。2.环境清洁消毒：根据病区风险等级落实消毒要求：①普通病区：地面每日采用500mg/L含氯消毒剂擦拭，污染时随时消毒；高频接触表面（床栏、床头桌、呼叫器、门把手、扶手）每日至少消毒2次；②重点病区（ICU、烧伤科、血液科）：高频接触表面每日消毒至少4次，采用1000mg/L含氯消毒剂擦拭；需保持病室干燥通风，浴室、卫生间、水池等潮湿区域需及时清理积水，地漏每周采用1000mg/L含氯消毒剂灌注消毒，作用30分钟，避免真菌滋生；空调滤网每季度清洗更换，防止积尘携带曲霉孢子污染空气；要求普通病区空气真菌菌落数≤10cfu/m³，重点病区空气真菌菌落数≤4cfu/m³，物体表面真菌菌落数≤10cfu/cm²。3.物品管理：患者个人物品（拖鞋、毛巾、浴盆、剃须刀、衣物）必须专人专用，禁止共用；出院后个人物品需分类消毒，耐热物品采用煮沸消毒15分钟，不耐热物品采用75%乙醇擦拭消毒；公用医疗物品（血压计袖带、听诊器、康复器械、压脉带）每周至少消毒2次，被汗液、分泌物污染后即时消毒；耐热医疗器械采用压力蒸汽灭菌，不耐热医疗器械采用环氧乙烷灭菌或2%戊二醛浸泡10小时消毒；侵入性诊疗器械必须达到灭菌水平要求。4.皮肤黏膜护理：指导患者保持皮肤清洁干燥，尤其是腹股沟、腋下、乳房下、趾间等皮肤褶皱部位，每日清洁，出汗后及时擦干；长期卧床患者每2小时翻身一次，保持床铺平整干燥，积极预防压疮；糖尿病患者每日检查足部皮肤，选择透气鞋袜，避免皮肤损伤；手术患者术前备皮优先选择剪毛法或脱毛剂备皮，禁止常规剃毛备皮，研究证实剪毛备皮术后切口真菌感染发生率较剃毛备皮降低51%，可有效减少皮肤微小损伤；存在皮肤屏障损伤的患者（压疮、手术切口、烧烫伤）需定期换药，根据创面渗液情况选择合适敷料，保持创面清洁，抑制真菌定植。（二）重点人群精准防控针对不同高危人群采取针对性防控措施，可有效降低感染发生率：1.免疫功能低下人群：包括恶性肿瘤放化疗、中性粒细胞缺乏、实体器官移植、造血干细胞移植、HIV感染（CD4+T细胞＜200个/μl）人群，每日需全面评估皮肤黏膜情况，检查有无新发红斑、丘疹、溃疡、脱屑，每周至少开展1次皮肤真菌主动筛查；病房禁止摆放盆栽植物，土壤中携带的曲霉、毛霉孢子易引发感染，对这类人群需避免接触潮湿阴暗的环境；有既往真菌感染史或预计中性粒细胞缺乏超过7天的患者，可口服氟康唑100~200mg/d进行预防性用药，降低感染风险。2.老年糖尿病患者：这类人群是浅部皮肤真菌感染的高发人群，足癣、念珠菌性间擦疹发病率可达32%，需严格控制血糖，将空腹血糖维持在7.0mmol/L以下，餐后2小时血糖维持在10.0mmol/L以下；指导患者每日清洁足部，保持趾间干燥，不使用公共浴室的公共拖鞋，每年至少开展2次足部皮肤筛查，早期发现浅部真菌感染及时治疗，避免进展为丹毒、糖尿病足坏疽等严重并发症。3.烧伤、创伤患者：烧伤面积＞30%的患者皮肤屏障完全破坏，真菌感染风险可达42%，需采取暴露或半暴露创面疗法，保持创面干燥，每3天开展1次创面真菌培养监测；对病程超过2周的大面积烧伤患者，可在创面周围皮肤涂抹硝酸咪康唑乳膏预防真菌感染；术中严格无菌操作，缩短手术时间，减少组织暴露时间，降低术后切口真菌感染风险。4.留置导管、造口患者：中心静脉导管、外周静脉置入中心静脉导管穿刺点每周换药2次，渗血渗液即时更换，消毒范围不小于10cm，每日观察穿刺点有无红肿、异常分泌物，定期开展分泌物真菌培养；造口患者需选择尺寸合适的造口袋，及时更换渗漏的造口袋，保持造口周围皮肤清洁干燥，涂抹皮肤保护剂，避免念珠菌定植感染。（三）重点科室强化防控不同科室感染风险差异显著，需针对性强化防控：1.ICU：所有床单元用品专人专用，每周更换，污染即时更换，患者出院后严格落实终末消毒；每季度开展空气、物表真菌培养监测，符合菌落数要求；对住院超过7天的患者，每周开展1次皮肤真菌筛查，重点检查腹股沟、腋下、口腔黏膜、穿刺点等部位；严格管控广谱抗菌药物使用，疗程一般不超过7天，特殊情况需结合药敏结果调整用药。2.烧伤科：病房每日采用循环风紫外线消毒1次，保持室内温度22~25℃，湿度维持在40%~60%，避免湿度过高滋生真菌；换药器械一次性使用，复用器械严格灭菌；对烧伤面积＞30%的患者，每3天做1次创面真菌培养，早期检出感染。3.老年病科、康复科：公共浴室每次使用后全面消毒，公共拖鞋一人一用一消毒；康复器械接触皮肤的部位，每次使用后采用75%乙醇擦拭消毒；每月对住院患者开展皮肤真菌筛查，早期发现聚集性感染。4.皮肤科门诊：真菌病患者分区就诊，检查器械一人一用一消毒，真菌检查室工作台、器械每次使用后消毒，标本及时密封处理，避免环境交叉污染。（四）隔离与终末消毒对确诊的传染性皮肤真菌感染患者，在标准预防基础上采取接触隔离：安置在单间病房或同种病原体同室安置，禁止与免疫低下患者同住；医护人员接触患者皮损或污染物品时戴手套，穿隔离衣，离开病室时脱去手套隔离衣，立即执行手卫生；患者物品专人专用，不得交叉使用；患者出院、转院或死亡后，严格落实终末消毒：床单元采用臭氧消毒，作用时间不少于60分钟，被褥枕芯采用环氧乙烷灭菌，物体表面、地面采用1000mg/L含氯消毒剂擦拭，空调系统进行全面清洗消毒。四、主动监测与暴发处置（一）主动监测与早期诊断开展主动监测是早期发现感染、控制传播的核心：院感管理部门对重点科室、重点人群开展目标性监测，每季度对重点病区的环境、物表、医疗器械进行真菌培养，监测污染情况；对高危人群（住院超过7天的免疫低下患者、烧伤面积＞30%患者、中性粒细胞缺乏患者）每周开展1次主动筛查，对可疑皮损进行刮片镜检或真菌培养，早期明确诊断。临床对以下情况需高度怀疑院内皮肤真菌感染：①高危人群出现不明原因红斑、丘疹、脓疱、溃疡、肉芽肿，常规抗菌药物治疗无效；②术后切口愈合不良，分泌物常规细菌培养阴性；③长时间发热，广谱抗菌药物治疗3天以上体温无下降，需排查皮肤隐匿真菌感染病灶。诊断方面，推荐有条件的医疗机构采用基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱（MALDI-TOFMS）技术，可24小时内完成病原体鉴定，较传统培养法缩短2~3天诊断时间，可显著提高早期诊断率。（二）聚集性暴发处置建立分级预警机制：同一科室1周内出现2例同源性皮肤真菌感染，发布院内预警，开展流行病学调查；1周内同一科室出现3例及以上同源性皮肤真菌感染，判定为院内聚集性暴发，立即启动暴发应急预案：①隔离所有确诊病例，暂停接收新患者进入该病区；②开展全面溯源，对病区环境、物表、医疗器械、医护人员手进行采样培养，明确传染源；③对病区开展彻底终末消毒，重点处理潮湿区域、地漏、空调系统等容易滋生真菌的部位；④按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范》要求，在2小时内上报属地卫生健康行政部门；⑤待连续2次环境采样未检出同源病原体后，方可重新开放病区。五、抗真菌药物合理应用与耐药防控合理使用抗真菌药物是延缓耐药产生、提高治疗效果的关键：①分层分级用药：浅部皮肤真菌感染以外用抗真菌药物治疗为主，优先选择咪唑类、丙烯胺类外用药物，仅对泛发、顽固的浅部感染联合口服药物，避免不必要的全身用药；②深部皮肤真菌感染尽早送检真菌培养与药敏试验，经验性治疗需结合本医疗机构病原体分布与耐药监测结果选择药物，非白念珠菌感染不优先推荐氟康唑，可选择伊曲康唑、伏立康唑或棘白菌素类药物；③严格掌握预防用药指征，仅对中性粒细胞缺乏、造血干细胞移植等高风险人群开展预防用药，禁止无指征常规预防用药；④建立耐药监测制度，医疗机构微生物实验室每年开展本单位皮肤真菌分离鉴定与耐药监测，发布年度耐药监测报告，指导临床合理用药；对检出的多耐药真菌菌株，及时上报院感管理部门，落实接触隔离，防止耐药菌株传播。六、人员培训与质量持续改进医疗机构每年至少开展2次全院性院内皮肤真菌感染防控培训，培训对象覆盖医生、护士、保洁