高血压肾病诊治指南

高血压肾病诊治指南一、定义与流行病学高血压肾病（HypertensiveNephropathy）是原发性高血压引起的肾小动脉或肾实质损害，是导致终末期肾病（ESRD）的第三位病因，占我国ESRD病因的15.3%，仅次于原发性肾小球肾炎和糖尿病肾病。在发达国家，高血压肾病是ESRD的第二位病因，占比达25%~30%。我国现有高血压患者约2.45亿，其中10%~15%会进展为高血压肾病，发病年龄多在40~60岁，病程5~10年以上的高血压患者发生肾损害的概率显著升高。研究显示，高血压病程超过10年者，微量白蛋白尿发生率可达20%~40%，显性肾病发生率可达10%~15%。根据病理类型，高血压肾病可分为良性高血压肾硬化症和恶性高血压肾硬化症：良性高血压肾硬化症是长期良性高血压导致的肾小动脉玻璃样变、肾实质缺血性损害；恶性高血压肾硬化症是恶性高血压（血压≥180/120mmHg）基础上迅速出现的肾功能损害，占高血压肾病的1%~2%，进展快，短期可进入ESRD。二、发病机制（一）血流动力学异常长期高血压导致肾小球内高压力、高灌注、高滤过，是高血压肾病发生发展的核心机制。全身性高血压导致肾小球入球小动脉扩张，血压直接传入肾小球毛细血管，使肾小球毛细血管静水压升高，肾小球滤过压增加，长期高滤过状态导致肾小球基底膜损伤、系膜基质增生、肾小球硬化。研究显示，当收缩压持续超过140mmHg，肾小球内压可较正常升高30%~40%，10年内肾小球硬化发生率较血压控制达标者升高2.8倍。（二）肾血管结构改变长期高血压导致肾小动脉血管壁重构，首先发生入球小动脉玻璃样变，小叶间动脉、弓状动脉内膜增厚、管腔狭窄，肾血流量减少，肾实质缺血，导致肾小管萎缩、肾间质纤维化。良性高血压病程10年以上患者，肾小动脉玻璃样变发生率可达70%以上。恶性高血压时，肾小动脉发生纤维素样坏死，短时间内出现肾功能急剧恶化。（三）非血流动力学因素1.肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活：血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）不仅升高血压，还可直接促进肾小球系膜细胞增殖、系膜基质沉积，诱导炎症细胞浸润，促进肾纤维化。高血压患者RAAS系统过度激活，AngⅡ水平升高，可使肾损害风险升高1.6倍。2.氧化应激与炎症反应：高血压状态下，肾组织活性氧（ROS）生成增加，清除减少，氧化应激损伤内皮细胞，激活核因子κB（NF-κB）通路，诱导炎症因子释放，加重肾组织炎症损伤和纤维化。3.遗传与代谢因素：携带ACE基因D等位基因、血管紧张素原基因M235T突变的高血压患者，高血压肾病发生风险升高2~3倍；合并高血糖、高血脂、高尿酸的高血压患者，肾损害进展速度较单纯高血压患者快2倍以上。三、诊断（一）诊断标准1.良性高血压肾硬化症（1）原发性高血压病史5年以上，血压持续≥140/90mmHg；（2）出现微量白蛋白尿或临床蛋白尿，微量白蛋白尿定义为：尿白蛋白/肌酐比值（UACR）30~300mg/g，24小时尿白蛋白排泄量（UAER）30~300mg/24h；临床蛋白尿定义为UACR>300mg/g，UAER>300mg/24h，或尿蛋白定量>0.5g/24h；（3）存在高血压其他靶器官损害：如左心室肥厚、高血压视网膜病变、脑血管病变；（4）除外原发性肾小球疾病、糖尿病肾病、肾动脉狭窄、继发性高血压等其他病因导致的肾损害。2.恶性高血压肾硬化症（1）血压急剧升高，舒张压≥130mmHg；（2）出现Ⅲ级或Ⅳ级高血压视网膜病变；（3）短期内出现肾功能进行性恶化，血肌酐进行性升高，可伴随肉眼血尿、镜下血尿、大量蛋白尿，可出现腰痛、少尿甚至无尿；（4）可伴随其他靶器官急性损害，如急性心衰、高血压脑病、脑出血。（二）筛查与评估1.基础筛查项目所有原发性高血压患者均需每年至少进行1次肾损害筛查，合并糖尿病、高血脂、高尿酸、肥胖、有肾病家族史者每6个月筛查1次，筛查项目包括：（1）尿常规：初步筛查蛋白尿、镜下血尿，灵敏度较低，仅能发现尿蛋白≥0.5g/L的病变；（2）尿白蛋白/肌酐比值（UACR）：诊断早期高血压肾病的首选指标，灵敏度高于尿常规和尿蛋白定量，随机尿即可检测，方便快捷，诊断早期微量白蛋白尿的灵敏度可达90%以上；（3）血清肌酐（Scr）与估算肾小球滤过率（eGFR）：eGFR采用CKD-EPI公式计算，根据eGFR进行慢性肾脏病（CKD）分期：G1期eGFR≥90ml/min/1.73m²，G2期60~89ml/min/1.73m²，G3a期45~59ml/min/1.73m²，G3b期30~44ml/min/1.73m²，G4期15~29ml/min/1.73m²，G5期<15ml/min/1.73m²；（4）肾脏超声：评估肾脏大小、结构，良性高血压肾病早期肾脏大小正常，后期可出现双肾对称性缩小，皮质变薄，肾实质回声增强；恶性高血压肾病肾脏大小多正常或轻度增大；若出现一侧肾脏缩小，需除外肾动脉狭窄。2.进一步评估项目对于诊断不明确、肾功能进展迅速的患者，可完善以下检查：（1）24小时尿蛋白定量：明确蛋白尿严重程度；（2）尿沉渣镜检：观察红细胞、管型，高血压肾病尿沉渣镜检多为轻度异常，若出现大量异形红细胞、红细胞管型，需除外肾小球肾炎；（3）眼底检查：高血压视网膜病变分级：Ⅰ级：视网膜动脉痉挛；Ⅱ级：视网膜动脉硬化，动静脉交叉压迹；Ⅲ级：视网膜出血、渗出；Ⅳ级：视神经乳头水肿。良性高血压肾病多合并Ⅱ~Ⅲ级视网膜病变，恶性高血压多合并Ⅲ~Ⅳ级病变；（4）超声心动图：评估是否存在左心室肥厚，高血压肾病患者左心室肥厚发生率可达50%以上，支持高血压靶器官损害的诊断；（5）肾穿刺活检：诊断不明确时，可进行肾穿刺明确病理类型，排除其他肾脏疾病。良性高血压肾硬化症典型病理表现：光镜下可见入球小动脉玻璃样变，小叶间动脉内膜增厚，肾小球缺血性皱缩、硬化，肾小管萎缩，肾间质纤维化；免疫荧光多为阴性；恶性高血压肾硬化症可见肾小动脉纤维素样坏死，肾小球节段性坏死。（三）鉴别诊断1.糖尿病肾病：多有10年以上糖尿病病史，先出现肾损害，后出现高血压，视网膜病变多为糖尿病性视网膜病变，UACR升高多从结节性蛋白尿进展，病理可见肾小球结节性硬化，可资鉴别。若患者同时合并高血压和糖尿病，糖尿病肾病与高血压肾病鉴别难度较大，此时优先诊断糖尿病肾病，若糖尿病病程<5年即出现大量蛋白尿、肾功能不全，需考虑高血压肾损害合并糖尿病肾病。2.慢性肾小球肾炎合并高血压：多先出现蛋白尿、血尿、水肿，后出现高血压，发病年龄多较轻，多小于30岁，肾脏缩小出现较早，可伴随贫血，病理可见肾小球增生性病变，可资鉴别。3.肾动脉狭窄：多为继发性高血压，血压突然升高，可在上腹部或肋脊角闻及血管杂音，超声可见双侧肾脏大小不等，相差>1.5cm，CTA或MRA可见肾动脉狭窄，可资鉴别。4.痛风性肾病：多有反复发作的痛风性关节炎病史，高尿酸血症先于高血压出现，尿浓缩功能损害出现早，可伴随尿路结石，血尿酸升高程度较高血压肾病更显著，可资鉴别。四、治疗高血压肾病的治疗目标为：控制血压达标，减少蛋白尿，延缓肾功能进展，降低心血管事件风险，延长患者生存时间。（一）生活方式干预生活方式干预是高血压肾病治疗的基础，需贯穿治疗全程：1.限盐：推荐每日钠盐摄入量<5g，合并水肿、高血压控制不佳者<3g，避免腌制食品、加工肉类、酱类等高盐食物。研究显示，限盐可使收缩压降低2~8mmHg，减少尿白蛋白排泄15%~20%，显著延缓肾功能进展。2.控制体重：推荐体重指数（BMI）维持在18.5~23.9kg/m²，男性腰围<90cm，女性腰围<85cm，体重每降低10kg，可使收缩压降低5~20mmHg，尿蛋白降低20%~30%。3.营养干预：推荐优质低蛋白饮食，非透析患者蛋白质摄入量为0.6~0.8g/(kg·d)，其中优质蛋白（奶、蛋、瘦肉、鱼肉等）占比≥50%；eGFR<30ml/min/1.73m²的非透析患者，蛋白质摄入量调整为0.4~0.6g/(kg·d)，可联合α-酮酸预防营养不良；透析患者蛋白质摄入量调整为1.0~1.2g/(kg·d)，满足透析患者营养需求。同时控制总热量摄入，每日热量为30~35kcal/(kg·d)，合并高血脂者限制饱和脂肪酸摄入，合并高尿酸者限制高嘌呤食物摄入。4.运动与戒烟：推荐每周进行150分钟中等强度有氧运动，如快走、慢跑、游泳等，避免剧烈运动；严格戒烟，避免被动吸烟，吸烟可使血压升高5~10mmHg，加速肾损害进展，吸烟者高血压肾病进展为ESRD的风险较不吸烟者升高1.8倍。5.限酒：男性每日酒精摄入量<25g，女性<15g，最好戒酒，过量饮酒可升高血压，加重肾损害。（二）血压控制目标根据《中国高血压防治指南（2023版）》《慢性肾脏病血压控制临床实践指南（2021KDIGO）》，高血压肾病患者血压控制目标如下：1.年龄<65岁，无严重合并症：血压控制目标<130/80mmHg；2.年龄≥65岁，可酌情放宽至<140/90mmHg，若耐受良好可进一步降至<130/80mmHg；3.合并蛋白尿（UACR≥30mg/g）的患者，无论年龄，推荐血压控制在<130/80mmHg，舒张压不低于60mmHg，避免血压过低导致肾灌注不足。家庭血压监测可有效评估血压控制情况，推荐患者每日早晚各测量2~3次血压，取平均值记录，每3个月到门诊进行动态血压监测，评估24小时血压达标情况，优先控制日间血压达标，对于夜间高血压患者，需调整降压药物用药时间，控制夜间血压。（三）降压药物选择降压药物治疗遵循小剂量起始、优先选择长效制剂、联合用药、个体化治疗的原则，根据患者eGFR水平、蛋白尿情况选择药物：1.RAAS抑制剂：ACEI/ARB，首选药物RAAS抑制剂可扩张出球小动脉，降低肾小球内高压力，减少尿蛋白，延缓肾纤维化，降低ESRD发生风险，是高血压肾病合并蛋白尿患者的首选用药：适应症：UACR≥30mg/g或尿蛋白定量>0.5g/24h，eGFR≥30ml/min/1.73m²的患者均可使用；eGFR15~30ml/min/1.73m²的患者，可在严密监测下使用小剂量。注意事项：用药后2周需复查血清肌酐和血钾，若血清肌酐较基线升高<30%，可继续用药；若升高超过30%，需停药观察，排除肾灌注不足、肾动脉狭窄等情况；若肌酐升高超过50%，需永久停药；血钾>5.5mmol/L者禁用，用药期间需定期监测血钾。剂量：ACEI常用药物：贝那普利10~20mg每日1次，依那普利10~20mg每日1次，培哚普利4~8mg每日1次；ARB常用药物：缬沙坦80~160mg每日1次，厄贝沙坦150~300mg每日1次，氯沙坦50~100mg每日1次，奥美沙坦20~40mg每日1次。起始用低剂量，逐渐加量，可耐受者可使用双倍剂量，更大剂量可进一步减少尿蛋白。不推荐ACEI联合ARB治疗，会增加高钾血症、急性肾损伤的风险，不获益。2.钙通道阻滞剂（CCB）CCB通过扩张外周血管降低血压，降压效果强，对血糖、血脂、血钾无影响，对eGFR无严格限制，不良反应少，是高血压肾病联合治疗的基础用药：适应症：所有高血压肾病患者均可使用，尤其适合eGFR<30ml/min/1.73m²、不能耐受ACEI/ARB、合并单纯收缩期高血压的患者。分类：优先选择二氢吡啶类长效CCB，如氨氯地平5~10mg每日1次，左旋氨氯地平2.5~5mg每日1次，非洛地平缓释片5~10mg每日1次，硝苯地平控释片30~60mg每日1次。非二氢吡啶类CCB（维拉帕米、地尔硫䓬）可减慢心率，一般不作为首选，仅用于合并冠心病心绞痛、心率偏快的患者，合并心衰、房室传导阻滞者禁用。CCB可减少尿蛋白，延缓肾功能进展，与ACEI/ARB联合使用，降压效果叠加，可提高血压达标率，研究显示，ACEI/ARB联合长效CCB，较单药治疗可使血压达标率提高30%~40%，ESRD发生风险降低18%。3.噻嗪样利尿剂利尿剂可通过排钠利尿降低血容量，降低血压，联合RAAS抑制剂可增强降压效果，适合高血压肾病合并容量超负荷的患者：分类：eGFR≥30ml/min/1.73m²的患者，优先选择噻嗪样利尿剂，如吲达帕胺1.25~2.5mg每日1次，氢氯噻嗪12.5~25mg每日1次；eGFR<30ml/min/1.73m²的患者，噻嗪类利尿剂效果差，换用袢利尿剂，如呋塞米20~40mg每日1~2次，托拉塞米10~20mg每日1次。注意事项：利尿剂可导致低钾血症、高尿酸血症，用药期间需监测血钾和尿酸，合并痛风患者禁用噻嗪类利尿剂。4.β受体阻滞剂β受体阻滞剂通过抑制交感神经活性降低血压，减慢心率，减少心肌耗氧，适合高血压肾病合并冠心病、快速心律失常、交感神经活性增高（如静息心率>80次/分）的患者：优先选择选择性β1受体阻滞剂，如美托洛尔缓释片47.5~95mg每日1次，比索洛尔2.5~5mg每日1次，对血糖、血脂影响小；合并支气管哮喘、二度以上房室传导阻滞者禁用。α/β受体阻滞剂（如卡维地洛）兼具α受体阻断作用，可扩张血管，降低外周阻力，对糖脂代谢无影响，适合合并心衰、高血脂的患者。5.α受体阻滞剂α受体阻滞剂通过阻断血管平滑肌α1受体扩张血管，降低血压，适合难治性高血压、合并前列腺增生的老年高血压肾病患者，常用药物为特拉唑嗪1~10mg每晚1次，用药期间需注意体位性低血压，起始小剂量，睡前服用。6.联合用药方案对于血压≥140/90mmHg的高血压肾病患者，推荐起始即可采用小剂量两种药物联合治疗，优先推荐的联合方案：（1）ACEI/ARB+长效二氢吡啶类CCB：指南推荐首选联合方案，降压机制互补，降压效果好，可进一步减少尿蛋白，降低心血管事件风险，不良反应少；（2）ACEI/ARB+噻嗪样利尿剂：适合合并容量负荷过重的患者，利尿剂可抵消RAAS抑制剂导致的血钾升高，不良反应少；（3）三联方案：上述两种联合血压仍不达标者，加用噻嗪样利尿剂或CCB，组成ACEI/ARB+CCB+利尿剂三联方案，90%以上的患者血压可达标；（4）难治性高血压：三联方案血压仍不达标者，加用螺内酯20~40mg每日1次，用药期间监测血钾，eGFR≥30ml/min/1.73m²患者使用安全，可使收缩压降低4~8mmHg，显著提高达标率。不能耐受螺内酯者，加用β受体阻滞剂或α受体阻滞剂。（四）蛋白尿管理减少蛋白尿是高血压肾病治疗的重要靶点，研究显示，尿白蛋白每降低30%，ESRD发生风险可降低20%~30%。高血压肾病患者蛋白尿控制目标为：UACR<30mg/g，尿蛋白定量<0.3g/24h。首选足量ACEI/ARB治疗，只要患者能耐受，可逐渐增加至最大耐受剂量，不依赖血压降低发挥降尿蛋白作用，足量ACEI/ARB可使尿蛋白降低30%~50%。血压达标后尿蛋白仍不达标者，可联合使用列净类药物（SGLT2抑制剂），研究显示，SGLT2抑制剂可降低高血压肾病患者尿蛋白20%~30%，延缓肾功能进展，降低ESRD风险15%~20%，无论是否合并糖尿病，eGFR≥20ml/min/1.73m²的患者均可使用，禁忌症为：对药物过敏、严重酮症酸中毒、1型糖尿病，用药期间需监测生殖器真菌感染风险。GLP-1受体激动剂：对于合并糖尿病、肥胖的高血压肾病患者，GLP-1受体激动剂可减轻体重，降低尿蛋白，延缓肾功能进展，降低心血管事件风险，可作为二线选择。（五）血脂、尿酸、血糖管理高血压肾病患者常合并代谢紊乱，多因素管理可显著延缓肾损害进展：1.血脂管理：推荐低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）控制目标：合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）者<1.4mmol/L，无ASCVD者<1.8mmol/L；首选他汀类药物，如阿托伐他汀10~20mg每日1次，瑞舒伐他汀5~10mg每日1次，他汀不达标者联合依折麦布10mg每日1次；LDL-C仍不达标者加用PCSK9抑制剂。2.尿酸管理：高血压肾病合并高尿酸血症者，推荐血尿酸控制目标<360μmol/L，合并痛风者<300μmol/L；优先选择别嘌醇或非布司他降尿酸，别嘌醇用药前需检测HLA-B*5801基因，阳性者禁用，避免严重超敏反应；避免使用噻嗪类利尿剂升高尿酸，必要时调整降压方案。研究显示，控制血尿酸达标可使肾功能进展风险降低20%以上。3.血糖管理：合并糖尿病者，推荐糖化血红蛋白（HbA1c）控制目标<7%，老年、合并严重并发症者可放宽至<7.5%~8%，优先选择SGLT2抑制剂或GLP-1受体激动剂，兼具降糖、肾保护作用。（六）恶性高血压肾硬化症的治疗恶性高血压肾硬化症属于急症，需要快速平稳降压：1.降压目标：初始1小时内将平均动脉压降低不超过25%，若病情稳定，随后2~6小时将血压降至160/100mmHg左右，24~48小时逐渐降至130/80mmHg左右，避免快速降压导致肾灌注不足，加重肾损害。2.降压药物选择：首选静脉降压药物，如硝普钠0.25~10μg/(kg·min)静脉泵入，硝酸甘油5~100μg/min静脉泵入，乌拉地尔10~50mg/h静脉泵入，待血压控制达标后，改为口服降压药物联合治疗，长期维持