临床脑梗死疑难病例讨论

急性脑梗死疑难病例讨论前言为进一步提高危重症疑难病人的护理水平，组织此次疑难病例讨论，特邀各位护士长及护理老师交流，望各位老师

能提出宝贵意见。疾病相关知识02

病例简介03

护理诊断与措施04

护理疑难讨论总结目录CONTENTS

0501疾病相关知识定义脑梗死脑梗死又称缺血性脑卒中，指多种原因引起脑部血液循环阻碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织缺血性坏死或软化，脑梗死约占全部脑卒中的60%~80%[1]。急性脑梗死是指“脑梗死急性期”神经功能恢复最快仍有恢复恢复变慢但康复治疗仍有益

处。3个月内6个月后1年

后恒3.

小

病

变长期高血压、糖尿病等疾病损害小血管，使其容易阻塞。4.

血液状态某些疾病或药物导致血液黏稠度增加，容易形成血栓。5.

血管炎免疫性疾病或感染引起血管炎症，影响血管正常功能。6.

外伤与手术受伤或某些手术可能损伤血管，引发脑梗。1.

动脉粥样硬化血管壁内形成斑块，使血管狭窄、硬化，容易导致血栓形成，堵塞血管。2.

源性栓塞如心房颤动、心脏瓣膜病等心脏疾病，可使血栓脱落，随血流进入脑血管造成堵塞。病因15%-20%o局部脑组织缺血缺血程度(侧支循环)持续时间耐受性脑梗死血栓

形

成血

栓

脱

落血压突降低

灌

注发病机制脑血栓形成(最常见)血流动力学机制(低灌注)脑栓塞患者会产生先兆性头痛、突发性头痛等，声音、光线的刺激会导致患者的眩晕、头痛症状更加

严重。在大面积梗死发生时，患者不仅会出现

剧烈头痛，还会出现恶心、呕吐等症状。患者可突然产生单侧或单个肢体无力，运动功能丧失，有可能发生摔倒情况。同时，也可能

出现面部肌肉瘫痪、口角歪斜等。意识障碍视觉障碍患者有可能出现昏迷、嗜睡、神志不清等表现，还可能出现抽搐情况。肢体及面部瘫痪语言障碍感觉障碍临床表现头晕与眩晕症状患者不能说话或者出现说话不清楚的情况。同时，也可能出现不能够理解别人说话的情况。患者可出现视力降低、视物模糊、单侧失明、视野缺损等症状，也可能出现斜视等。患者出现面部麻痹、一侧上肢下肢的肢体产生麻木或感觉异常。(三)其他检查动态心电图，超声心动图和经食道超声，蛋白C,

蛋

白S,抗

凝

血

酶

亚

，糖化血红蛋白，同型半胱氨酸，抗磷脂抗体等平扫脑CT或MRI血管病变检查(颈动脉双功超声，TCD,CTA,MRA,DSA)血常规，血生化，凝血指标，心

肌酶谱等化验，氧饱和度，心电图，胸部X线检查平扫脑CT(最重要的初始辅助检查)

辅助检查(二)常规检查一目的是排除类卒中或其他病因，了解卒中危险因素(一)初始检查一主要目的是进行溶栓指证的紧急筛查在发病后几小时内给予，以溶解阻塞血管的血栓。溶栓治疗阶段用于预防心脏来源的血栓。可酌情使用改善脑循环、脑保护、脱水降颅压，中医等措施。辅助治疗阶段危险因素控制阶段管理血压、血糖、血脂和心脏疾病，预防脑梗死的再次发生。抗血小板治疗阶段使用阿司匹林等药物，用于预防新的血栓形成。包括物理治疗、言语治疗和职业治疗，帮助患者恢复功能。

他汀类药物治疗阶段降低胆固醇，稳定斑块。治疗原则抗凝治疗阶段

康复治疗阶段病例介绍姓名性别年龄入院时间入院方式住院号XXXXXXxxx岁XXXXXXXXX主诉：突发左侧肢体乏力伴言语含糊2+小时现

病

史

：入院前2小时无明显诱因突发左侧肢体乏力、无法行走，伴言语含糊；无黑朦、耳鸣等不适，院外未

诊疗；急诊完善头颅CT排除出血后，以“脑梗死”收入科。自发病以来嗜睡、精神差，未进食，二便基本正

常。既往史：平素体质一般，有“高血压”病史；否认“糖尿病、冠心病”气、肾炎”等慢性病史，否认“肝炎、结核、鼠疫、霍乱、梅毒、艾滋病”等传染病史及密切接触史，否认药物过敏史，否认食物过敏史，无外伤史、手术史、输血史，预防接种史随社会进行。病史介绍专科查体√

嗜睡，言语不利，轻度构音障碍，双眼未见明显凝视，

眼球运动功能可，右侧瞳孔直径约2mm,左侧瞳孔直径

约

3mm,光反射灵敏，额纹对称存在，双眼闭合力好，口角右歪，伸舌无力。√

左上肢肌力1级，左下肢肌力2级，右侧肢体肌力5级

，√

左

侧

肢

体

浅

感

觉

减

退√

左侧病理征阳性，右侧病理征未引出，颈阻阴性，√

双侧Kernig

征阴性。√NIHSS

评分：11分。体格检查√

T:36.0

℃,P:8

0次/分，R:23次/分，√BP:119/69mmHg√

双肺呼吸音粗，双肺可闻及少许湿啰音，心前区无隆起，心尖搏动位于左侧锁骨

中线第五肋间内约0

.5cm,

无心包摩擦

感

，

心

率

8

5

次

/min,各瓣膜听诊区未

闻及病理性杂音。1、

急性颈动脉闭塞性脑梗死；2、右侧颈内动脉

C2-C7

段闭塞右侧大脑中动脉闭塞；3、

高血压病3级极高危；4、高脂血症；5、肺部感染；6、室性期前收缩。入院诊断

Padua

血栓风险评估：高

危压力性损伤风险评估：高危，评分11分跌倒风险临床判定：高危，评分46分自理能力评分：重度依赖，评分30分神经功能评估：

入院

NIHSS

11

分

栓

后

10

分辅助检查202x-XX-XX血常规：白细胞6.24×10^9/L,

红

细胞3.75×10^12/L↓,

血红蛋白138.00g/L,

血小板164×10^9/L。肝功：丙氨酸氨基转移酶18.00U/L,

天门冬氨酸氨基转移酶26U/L。肾

功

：肌酐58.3umol/L。血脂：总胆固醇5.60mmol/L↑,

高密度胆固醇2.02mmol/L↑。凝血功能、电解质：未见明显异常。202x-XX-XX胸部CT

平扫：未见明显异常。X线计算机体层扫描(CT):

颅脑(平扫)、胸部(平扫)、上腹部(平扫):右侧顶枕叶低密度影，梗塞灶?其它?建议结合

MR

检查。脑萎缩，脑白质脱髓鞘变，脑内散在腔梗灶可能。颅内部分血管壁钙化。双肺散在慢性感染灶；双肺小结

节

，LUN-RADS2类。主动脉壁及冠状动脉、二尖瓣区钙化；心脏增大，升主动脉及肺动脉稍粗。胸腺密度欠均；腹主动脉及分支钙化，肠系膜上动脉部分钙化斑内移。胸腰椎退变，部分椎体楔形变。辅助检查头颈部动脉2026血管成像+计算机体层扫描

(CT)

+CT

增强扫描右侧颈内动脉C2-C7

段及右侧大脑中动脉及其分支血管未见显影，考虑血管闭塞；右侧大脑前动脉A1段未显示，考虑以远血管腔内无对比剂充盈；主动脉弓、头臂干及双侧锁骨下动脉、颈总动脉、颈内动脉C1段、左侧颈内动脉虹吸段存在钙化、混合斑块，管腔轻中度狭窄；右侧颈总动脉血管腔局部轻度狭窄；右椎动脉细小、颅内段迂曲；左侧椎动脉、基底动脉、右侧颈内动脉C1段

、左侧颈内动脉虹吸段存在钙化、混合斑块，管腔轻中度狭窄；右椎动脉颅内段管腔局部狭窄；左侧胚胎型大脑后动脉局部管腔轻度狭窄；右侧大脑后动脉显影细小、浅淡；右侧大脑半球软化灶形成，考虑脑梗死。

辅助检查窦性心动过速异常Q波

(

I

、VI

导联)

基础与对症治疗▶溶栓治疗：阿替普酶(静脉溶栓)▶基础治疗：神经保护、保护胃黏膜▶改善循环：复方右旋糖酐注射液▶

降压治疗：盐酸乌拉地尔注射液(微泵

泵入)抢救治疗抢救用药：肾上腺素注射液(静脉推注)▶一级护理、病重、低盐低脂饮食▶

24h心电监护、留陪护、防跌倒护理▶心电监测、生命体征动态监测▶

NIHSS

评分动态评估诊疗经过治疗护理措施2025-12-05急诊入院，因“突发左侧肢体乏力伴言语含糊2+小时”急诊接诊，初步查体(T36.5°℃、P85

次

/

分

、R22

次

/

分

，BP109/69mmHg),启动颅

脑

CT

检查。20:3420:4021:0921:31护理：开通急诊绿色通道，监测生命体征。颅脑CT

检查完成诊疗：颅脑CT排除脑出血，初步诊断“脑梗死”,决定收住新政神内专业。护理：协助转运至神内病房，准备入院评估用物。入院护理评估完成诊疗：采集基础信息(职业、婚姻等),记录初始生命体征(血压150/126mmHg)。护理：完成Padua

血栓风险、压力性损伤风险、跌倒风险、自理能力评估(均为高危/重度依赖)。静脉溶栓治疗启动诊疗：与家属沟通溶栓风险后，予阿替普酶静脉溶栓。护理：建立静脉通路，持续心电监护，观察溶栓不良反应。22:5823:14入院病史记录完成诊疗：完成主诉、现病史、既往史等病史采集，明确“高血压”既往史。护理：记录患者嗜睡、未进食等一般状态。头颈部CTA

检查完成诊疗：CTA提示“右侧颈内动脉C2-C7

段、大脑中动脉分支闭塞”,明确血管病变部位。护理：协助完成CTA检查，返回病房后复测生命体征。诊疗经过辅助检查检验项目具体指标结果异常提示血常规(五分类网织红)白细胞6.24×10^9/L红细胞血红蛋白3.75×10^12/L138.00g/L↓血小板164×10^9/L-肝功能2(血清)丙氨酸氨基转移酶18.00U/L天门冬氨酸氨基转移酶26U/L-肾功能2(血清)肌酐58.3umol/L血脂2(血清)总胆固醇5.60mmol/L↑其他检查高密度胆固醇凝血功能、电解质2.02mmol/L未见明显异常↑胸部CT平扫

未见明显异常00:00~07:2907:30溶栓后评估诊疗：评估溶栓效果(左上肢肌力从1级改善至2级，NIHSS评分从11分降至10分),修正诊断为“急性颈动脉闭塞性脑梗死、高血压病3

级(极高危)”。护理：每30分钟监测生命体征，观察肢体肌力变化。病情恶化诊疗：患者出现心率(30-40次/分)、氧饱和度(65%)进行性下降，查体提示昏迷、双侧瞳孔散大。护理：立即通知主管医师，准备抢救用物。07:40申请多学科会诊诊疗：申请心血管专业、ICU

会诊，告知家属病情危重。护理：协助摆放抢救体位，连接抢救设备。07:4207:50抢救启动诊疗：予心肺复苏、静脉推注肾上腺素(1mg),启动气管插管准备。护理：配合胸外按压、药物配置，记录抢救时间线。会诊医师到达诊疗：心血管专业医师到场，建议“继续心肺复苏、气管插管，稳定后转高级生命支持”。护理：协助气管插管操作，维持呼吸道通畅。08:20抢救终止诊疗：患者无自主心律、呼吸恢复，宣布临床死亡；确定死亡原因为“急性颈内动脉闭塞致大面积脑梗死、脑疝形成”,家属拒绝尸检。护理：完成终末生命体征记录，整理抢救用物。诊疗经过护理问题及措施动态监测意识状态，GCS

评分无进行性下降；及时识别意识障碍加重征象，

报

告医师。1.意识与瞳孔监测：脑疝急性期每15-30分钟评估GCS评分、瞳孔大小及对光反射，详细记录意识从嗜睡→昏迷的变化过程，发现异常立即报告医师；2.体位护理：遵医嘱抬高床头15-30°,保持头部中立位，避免头部剧烈活动，减轻

脑水肿对意识中枢的压迫；3.基础护理：维持呼吸道通畅，预防窒息加重意识障碍，做好口腔、眼部护理，保

持皮肤清洁干燥。患者意识障碍进行性加重，从嗜睡逐步进展为昏迷，GCS

评分从14分降至更低，虽

及时监测并报告，但因脑疝不可逆，意识状态未得到改善。主要护理问题P1意识障碍：与急性脑疝压迫意识中枢、急性颈内动脉闭塞致大面积脑梗死、脑组织缺血坏死相关，患者入院时嗜睡，后进展为昏迷。目标措施评价维持气道通畅，血氧饱和度稳定在93%以上，呼吸节律、频率基本正常；

减少肺

部感染加重风险。1.气道管理：气管插管后妥善固定，每2小时监测气囊压力(维持25-30cmH₂O),

按需无菌

吸痰，持续超声雾化进行气道湿化；2.呼吸支持：持续心电监护，密切观察呼吸频率、节律及血氧饱和度，若出现呼吸浅慢、血

氧<90%,立即通知医师并准备呼吸球囊辅助呼吸；3.肺部护理：遵医嘱予抗感染治疗，每2小时轻柔翻身叩背(脑疝急性期动作放缓),观察肺

部啰音变化及痰液颜色、量，记录痰液排出情况。虽落实气道护理及呼吸支持措施，但因脑疝导致呼吸中枢衰竭，患者血氧饱和度持续下降，

最终出现呼吸骤停，肺部感染症状未得到缓解，气体交换受损状态未改善。主要护理问题P2气体交换受损：与急性脑疝压迫脑干呼吸中枢、呼吸肌麻痹相关；继发肺部感染、气管插管后痰液潴留，加重气体交换障碍。目标措施评价P3有颅内出血的风险与阿替普酶静脉溶栓导致血管内皮损伤、大面积脑梗死致血管通透性增加相关；1.预防颅内出血发生；2.

若出现颅内出血，30分钟内识别并协助处理。1.出血征象监测：每30分钟观察有无头痛、喷射性呕吐、意识进行性加重、瞳孔不等大等颅

内出血表现；监测皮肤黏膜有无瘀斑、牙龈出血，记录呕吐物及粪便颜色；2.实验室监测：遵医嘱定时复查凝血功能、血常规，关注血小板及凝血酶原时间变化；3.活动管理：溶栓后24小时内卧床休息，翻身时动作轻柔，避免头部剧烈活动，床头抬高15-

30°,促进静脉回流，减轻脑水肿；4.

用药护理：严格遵医嘱调整药物剂量，避免使用影响凝血功能的药物。患者抢救过程中及死亡后未出现明确颅内出血征象(无头痛呕吐加重、皮肤瘀斑等),凝

血功能检查未见明显异常，未发生溶栓后颅内出血并发症。评价主要护理问题目标措施P4有生命体征不稳定的风险与急性脑疝压迫脑干循环-呼吸中枢、急性颈内动脉闭塞致大面积脑梗死、脑组织缺血坏死相关；1.血压维持在140-160/80-100mmHg(

脑梗死急性期控制标准),心率60-100次/分，呼

吸

12-20次/分；2.及时识别生命体征骤变征象，10分钟内启动抢救。目标1.持续监护：24小时心电监护，每15分钟记录血压、心率、呼吸、血氧饱和度，绘制生命体

征变化曲线；2.血压管理：遵医嘱予盐酸乌拉地尔注射液微泵泵入，根据血压值调整泵速，避免血压骤升

骤降；措施3.抢救准备：床旁常备抢救车、除颤仪、呼吸球囊、气管插管包等用物，定位放置，定期检

查完好性；4.病情预警：若出现血压>200/120

mmHg或<90/60mmHg、心率<50次/分或>120次/分，立

即报告医师，备好肾上腺素、阿托品等急救药物。评价患者生命体征波动剧烈，07:30出现心率、血氧进行性下降，立即启动抢救，予心肺复苏、

肾上腺素静脉推注等措施，但因脑疝不可逆，最终08:20宣布临床死亡，未达成生命体征稳

定目标。主要护理问题护理疑难讨论疑难点1:溶栓治疗期的如何护理观察与干预?疑难点2:脑疝形成前的期的早期识别?疑难点3:再遇此类病人，应如何观察与实施护理?疑难讨论点1.出血征象监测：每15-30分钟观察1次，关注颅内出血(头痛、呕吐、意识加重、瞳孔变化)及全身出血(瘀斑、

出血点、潜血阳性、渗血);用药后2、6、24小时复查凝血、血常规。2.神经功能评估：每30分钟评估意识(GCS

评分)、肌力(肢体变化)、NIHSS

评分，对比溶栓前后，判断效果

(如肌力改善、

NIHSS

降低),加重时警惕出血或脑梗死。3.生命体征监测：24小时心电监护，每15分钟记录血压、心率、呼吸、血氧；血压控制在140-160/80-100mmHg,

避免过高或过低，关注血压波动。4.药物反应观察：监测阿替普酶输注速度(按体重匀速),观察过敏反应(皮疹、呼吸困难)及不良反应(寒战、

发热)。阿替普酶作为静脉溶栓的金标准药物一

、溶栓治疗期的如何护理观察与干预?密切监测出血风险、评估溶栓效果、维持生命体征稳定，结合患者高龄、高血压病史及脑梗死病情.疑难讨论点1核心观察要点静脉溶栓治疗是指在急性脑梗死的超早期即使用溶栓药物，使闭塞的血管血流再通或部分再通而达到缓解症状的疗效，是目前最有效的治疗方

法。发病后4.5小时内是急性脑梗死溶栓的黄金时间窗，最长不超过6小

时。因此，时间就是大脑。对于大血管闭塞的中、重度患者，可能还要

采取动脉溶栓或机械取栓的治疗手段。药物时间窗备注全球首选溶栓药rt-PA(阿替普酶)4.5小时内(国际)/6小时内(中国部分指南接受)尿激酶6小时内中国使用较多替奈普酶试验阶段，轻中度患者可选给药更方便血管堵塞

血管再通血栓溶栓剂溶栓患者的适应症☑有急性脑梗死导致的神经功能缺损临床表现☑症状出现时间<6小时(最好4

.5小时之内)

☑年龄≥18岁☑

患者或家属签署知情同意书疑难讨论点11.出血风险干预：①

用药后24小时内绝对卧床休息，翻身、叩背、

吸痰等操作动作轻柔，避免头部剧烈活动，床头抬高15-30°,促进静脉回流，

减轻脑水肿；②避免侵入性操作，若必须操作，按压穿刺点至少5分钟；③禁止使用影响凝血功能的药物；④一旦出

现出

血

征

象

，立即停止溶栓及抗凝药物，通知医师，备好止血药物、头颅CT检查及抢救用物。2.血压管理干预：遵医嘱予盐酸乌拉地尔注射液微泵泵入，根据血压值动态调整泵速，避免血压骤升骤降；告知患者及

家属避免情绪激动、用力排便等血压骤升诱因，监测用药后血压变化，记录波动曲线。①

气道护理：患者嗜睡、吞咽功能可能受影响，避

免

经

口

进

食

，预防误吸，维持呼吸道通畅，必要时备好吸痰用物；②活动指导：溶栓期绝对卧床，协助患者保持肢体功能位，被动活动健侧肢体，预防深静脉血栓；③心理护理：向家属告知溶栓治疗的目的、风险及观察要点，缓解其焦虑情绪，取得配合。4.急救准备干预：床旁常备抢救车、呼吸球囊、气管插管包、除颤仪等用物，定位放置并检查完好性；若出现神经功能骤

降、血压急剧波动或呼吸异常，立即通知医师，启动紧急抢救流程(如病例中后续脑疝抢救的前期准备)。疑难讨论点13.基础护理干预：脑疝，是指脑部疾病(脑水肿，血肿，脓肿，肿瘤等)

使颅内压增高，或受到挤压后，使一部分脑组织通过解

剖上的裂隙(交通孔道)移行，被挤压到压力较小的部

位，压迫附近神经、血管、脑干等，引起血液循环和脑

脊液循环障碍，产生一系列危及生命的症状和体征。脑疝大脑镰下疝(扣带回疝)小脑天幕疝(海马钩回疝)枕骨大孔疝(小脑扁桃体疝)疑难讨论点2二

、脑疝形成前的期的早期识别?1.头痛剧烈、喷射式呕吐：颅内压增高刺激脑膜和神经，致头痛难忍，伴恶心和频繁呕吐。2.视力障碍：影响视神经供血和功能，致视力下降，严重者甚至失明。3.瞳孔变化：压迫动眼神经，初期使瞳孔缩小，随后神

经麻痹使瞳孔散大。4.意识障碍：脑组织受损影响脑功能，可导致嗜睡或昏

迷。5.肢体瘫痪：单侧手脚突然无力。脑疝往往在数小时甚至几分钟内恶化，死亡率极高，因此识别早

期症状至关重要。赔血管疾病脑出

血、

脑

梗

死

等

会

造

成

局

部

脑

组

织

损

伤、

水

肿，

使

颅

内

压

力

改

变，引发

脑

疝

。肿

瘤

不

断

生

长

占

据

颅

内

空

间

，

或

肿

瘤

周

围

脑

水

肿，

导

致

颅

内

压

升

高

，

脑

组

织

从

高

压

区

向

低

压

区

移位

形

成

脑

疝

。如

头

部受

到

撞

击、

坠

落

伤

等，

可

导

致

颅

骨

骨

折、

脑

挫

裂

伤、

颅内

血

肿，

使

颅内

压

力

不

均

衡

，

进

而

引

发

脑

疝

。疑难讨论点2

脑疝可能的原因散瞳前

散瞳后颅脑外伤疑难讨论点3三

、再遇此类病人，应如何观察与实施护理?√

“

早

”字为先：快速识别溶栓/取栓指征，缩短发病至治疗时间，提高血管再通率；“

防

”字为要：同步防控出血、脑疝、