医保飞检迎检部署方案2026

医保飞检迎检部署方案Contents目录核心核查靶点红线与组织架构专项攻坚任务纪律与备查要求核心核查靶点全量筛查近3年康复收费项目，逐人逐笔建立收费—执行匹配台账，确保收费清单、医嘱、评定报告、执行单、监控录像、病程记录六项对应，重点清零时间冲突、无资质操作、虚构服务及超范围收费。康复服务真实性穿透式自查所有康复项目须有对应功能障碍诊断并与DRG/DIP分组匹配，完善入院72小时首次评定、每两周中期评定、出院末期评定闭环，长期卧床患者每两周补充康复效果评估，无效果者立即停止收费。康复评定与适应症合规整改收费理疗设备须建立使用登记本，逐次记录日期、患者、时段、操作人；针灸针、电极片等收费耗材逐人核对收费数量与科室领用数量，确保收费数量不超过领用数量，防止虚记多收。康复设备与耗材使用闭环康复业务真实性长期住院合理性针对住院超3个月患者，逐人建立《长期住院合理性评估档案》，内含每两周病情评估、生命体征记录、治疗方案调整及康复效果评估，并附患者或家属知情同意书，确保继续住院有明确医学依据。长期住院患者必要性评估与档案建设无病情变化、无治疗调整、无康复效果者不得继续医保收费，须立即停止康复及诊疗收费，办理出院或转院手续，并主动退回已发生的违规医保基金，避免被飞检认定为无效住院或低标入院。无指征超期住院的整改与基金退回长期卧床患者须每两周补充一次康复效果评估，无康复效果即终止康复收费。同时完善压疮、气道、管路等护理记录，确保康复治疗与护理级别真实匹配，防止以康复名义套取医保基金。长期卧床患者康复效果动态监控耗材进销存核查公式与账实相符紧急盘点与全链条对账药品追溯码与台账归档要求核查公式为入库总量≥出库总量≥科室领用总量≥患者使用总量≥医保收费总量。收费数量大于入库数量，直接定性为虚构收费、套取医保基金。账实不符且盘亏无法说明去向的，对应耗材收费视为违规，须主动退回基金。5日内完成紧急盘点，优先核查康复科医保收费耗材。实行双人复盘，现场清点实物库存，形成《实物—系统库存盘点表》。逐笔核对采购合同、发票、银行流水、入库单等五项100%匹配，并核对出库至收费全链条，确保账实相符。药品追溯码已全面铺开，进销存数据同医保结算数据自动比对，账实不符更易被系统标记。7日内形成《耗材全链条闭环台账》，涵盖供应商资质、采购合同、发票、银行流水、入库出库单、领用记录、患者使用记录及盘点表，确保全程可追溯。耗材进销存闭环红线与组织架构虚构康复服务无资质操作一票否决耗材进销存账实不符一票否决高编高靠诊断与低标入院一票否决虚构康复服务、无资质开展针灸推拿、串换项目、过度康复诊疗，属飞检第一必查项。此类行为直接触碰医保基金安全底线，须7日内自查清零并主动退回违规基金，否则从重处理。耗材收费数量大于入库或领用数量，直接定性为虚构收费、套取医保基金。采购、出库、领用、使用、收费各环节须全链条闭环，核查公式为入库总量≥出库总量≥科室领用≥患者使用≥医保收费，账实不符必须立即主动退回。DRG/DIP付费下高编高靠诊断、低标入院、分解住院、挂床住院，以及无指征长期住院、超期住院，均属一票否决红线。须逐人核查入院指征与诊断依据，长期住院患者须建立合理性评估档案，无合理依据的收费一律退回。违规行为一票否决010203领导小组实行院长总负责制医保办与医务科双牵头督办领导小组统筹纪律与资源保障院长担任总指挥，统筹全院迎检工作，每日17:00主持调度会，听取各组进度并协调重大事项，确保康复自查、耗材闭环、长期住院排查等核心任务按7天攻坚时序同步推进，责任落实到人。副组长由医保办主任、医务科主任共同担任，双牵头督办五个专项组进度，汇总问题台账，协调跨科室整改事项，重点盯住康复真实性、耗材进销存、DRG/DIP合规性三类高风险环节，确保信息对称、整改闭环。领导小组有权调动全院人员、物资及监控录像等资源，严明迎检纪律，要求全员在岗、令行禁止，对伪造资料或隐瞒问题者立即处理，并统一对外沟通口径，确保飞检接待规范有序，守住法律与安全底线。领导小组统筹五个专项工作组五个专项工作组的架构与分工核心专项组的攻坚重点综合协调与纪律保障职责护理院实行“一个领导小组＋五个专项工作组”模式，院长负总责。第一组由康复科负责康复真实性自查，第二组由药剂科、设备科负责耗材进销存闭环，第三组由医保办、医务科负责DRG/DIP及长期住院排查，第四组由护理部、病案室负责病历质控，第五组由院办负责综合协调与后勤保障。康复业务自查组是最核心专项，需完成康复收费—执行匹配、无资质操作清零、监控录像归档；耗材检查组须确保入库≥出库≥领用≥使用≥收费闭环；DRG/DIP组重点清零高编高靠诊断、低标入院及挂床住院，并建立超3个月患者合理性评估档案。综合协调组负责迎检资料准备、全员培训、模拟飞检和后勤保障，确保各专项组有序推进；同时严格执行刚性纪律要求，全员签字确认，严禁伪造隐匿资料、泄露飞检信息，所有人员在岗在位，服从统一调度，为迎检提供组织与纪律支撑。专项攻坚任务123康复自查清零全面筛查近3年康复收费项目，逐人逐笔建立“康复收费—执行匹配台账”，确保医保收费清单、康复医嘱、执行单、监控录像等六项一一对应，重点清零时间冲突、虚构服务、超范围收费等违规行为。针灸、推拿须由持证中医执业医师操作，康复治疗须由持证康复治疗师操作，护工、护士不得介入并收费；医保限定每日一次的项目不得多收、分解收费，违规费用立即退回医保基金。所有康复项目须有对应功能障碍诊断，并完整落实入院72小时内首次评定、每两周中期评定、出院前末期评定；超3个月长期卧床患者每两周补充康复效果评估，无效果者立即停止康复收费，确保评定记录真实可追溯。康复服务真实性穿透式自查无资质操作与超范围收费清零康复评定与适应症闭环整改耗材进销存“五量”闭环核查全链条溯源与双人复盘机制药品追溯码与主动退回违规基金严格对照入库总量、出库总量、科室领用总量、患者使用总量、医保收费总量五层数据，逐级核对，确保收费数量不得大于入库数量，从源头堵住虚构收费、套取医保基金的漏洞。采购环节逐笔核对合同、供应商资质、发票、银行流水、入库单五项匹配；盘点实行双人现场清点，同步导出系统数据，形成签字确认的盘点表，确保账实相符、去向可查、责任到人。药品耗材进销存数据已与医保结算自动比对，账实不符易被系统标记。凡盘亏且无法说明去向的耗材，对应收费一律视为违规，须在7日内主动退回医保基金，方可争取从轻处理。耗材紧急闭环01.02.03.病历所记、医嘱所开、实际所做、收费所依据四者必须完全对应。重点核查无凭证收费、有收费无执行记录、护理记录与收费清单脱节等问题。任何环节不一致均视为违规，飞检组查出即一票否决，须在7日内自查清零并主动退回基金。主要诊断须与病程记录、检查检验结果一致，严禁高编高靠诊断、虚构脑梗死后遗症或偏瘫等入组。康复患者诊断须与康复核心适应症匹配。DRG3.0基层病种“同病同付”实施后，诊断与编码准确性更需审慎，入组依据须完整、真实、可追溯。住院超3个月患者须逐人建立《长期住院合理性评估档案》，每2周记录病情评估、治疗调整、康复效果及继续住院必要性说明，并由患者或家属签署知情同意书。无病情变化、无治疗调整、无康复效果者，立即停止医保收费并办理出院或转院，主动退回违规基金。病历、医嘱、执行、收费全流程一致DRG/DIP诊断编码与病历依据合规长期住院合理性评估与病历档案建设病历结算合规纪律与备查要求010203飞检期间所有人员须无条件服从调度，严禁推诿，在岗待命。请假须经院长批准，确保随叫随到。此项为刚性纪律，全员签字确认，无特殊例外，保障迎检工作高效响应。全员在岗同时严禁私自对外泄露飞检相关信息，不得与飞检组人员私下接触、送礼、宴请。在岗待命不仅是物理在场，更须守牢纪律底线，防止信息外泄或违规接触，确保迎检过程规范有序。全员在岗期间须对照六大红线行为，于7日内完成自查清零，主动退回违规基金。待命不是被动等待，而是利用在岗时间完善台账、闭环耗材、核查病历，确保经得起飞检组穿透式检查，实现合规迎检。飞检期间全员在岗在位在岗待命与信息保密同步在岗待命以自查整改为前提全员在岗待命严禁伪造篡改病历资料严禁伪造耗材进销存台账与凭证严禁销毁或篡改监控录像佐证资料病历是医保结算与飞检核查的核心凭证，必须保证医嘱、病程记录、康复评定、收费清单四者一致。任何伪造、篡改、隐匿病历行为均属红线，一经查出将一票否决，相关责任人立即开除，涉嫌犯罪移送司法机关。耗材进销存闭环是核查重点，入库、出库、领用、使用、收费各环节凭证须真实完整。不得虚开耗材、虚构入库或出库记录，更不得为掩盖账实不符而伪造发票、合同、盘点表等资料，违者从重追责。监控录像是康复治疗真实性核查的重要依据，需按日期归档并确保原始完整。不得剪辑、删除、覆盖或篡改治疗室及病房录像，否则视为隐匿证据，直接触发一票否决，并承担相应法律责任。严禁伪造资料010302归集医疗机构执业许可证、医保定点协议、医护人员执业证等资质文件，按科室分册存放；同步整理医保管理制度、DRG/DIP管理制度、康复诊疗规范等制度文件，确保资质齐全、制度完善，便于飞检组随时调阅核查。将迎检方案、问题台账、整改完成情况及违规基金退回凭证统一归档；并