（新）外科医院感染管理制度

（新）外科医院感染管理制度外科医院感染防控实行院、科、诊疗组三级责任体系，医院感染管理委员会统筹全院外科感染防控的政策制定、资源调配与重大感染事件处置，医院感染管理科配备2名以上专职外科感控医师与3名以上专职外科感控护士，承担各外科科室（含普通外科、神经外科、骨科、心胸外科、泌尿外科、烧伤外科、整形外科、小儿外科、外科门诊等）的日常督导、技术培训、感染病例核实与暴发流行病学调查职责，各外科科室主任为本科室感染防控第一责任人，牵头组建由护士长、感控医生、感控护士组成的科室感控质控小组，每月开展不少于2次的科室感控自查并建立问题整改台账，诊疗组组长对本组患者的感染防控措施落实负直接管理责任，管床医师与责任护士为患者感染防控的具体执行人，负责各项防控措施的床旁落地。手术部位感染是外科医院感染的最主要类型，占外科医院感染总数的40%以上，需建立覆盖术前、术中、术后全流程的标准化防控体系，明确各环节操作规范与责任主体。术前防控需聚焦患者风险评估与术前准备两个核心维度，管床医师需在患者入院24小时内完成感染风险初评，包括是否存在糖尿病、肥胖、免疫功能低下、营养不良、高龄等高危因素，择期手术患者需在术前控制基础疾病，空腹血糖维持在7.8mmol/L-10.0mmol/L范围内，血浆白蛋白水平不低于30g/L，存在院外感染灶的患者需先控制感染再行择期手术。术前皮肤准备需遵循“剪毛优先、避免剃刮”的原则，确需去除手术部位毛发的，需在手术当日使用无菌剪刀剪毛或使用医用脱毛剂脱毛，禁止使用剃刀剃毛，避免造成皮肤微损伤增加感染风险。择期手术患者需在术前1日使用抗菌皂液沐浴，手术部位皮肤消毒范围需符合手术要求，至少涵盖手术切口周围15cm的区域，消毒后待干再铺巾。围手术期预防用抗菌药物需严格掌握指征，Ⅰ类清洁切口仅在手术范围大、手术时间超过3小时、涉及重要脏器、有异物植入或患者存在感染高危因素时方可使用，给药时机需控制在切皮前0.5小时至1小时内，万古霉素、氟喹诺酮类等需较长输注时间的药物需调整为切皮前1小时至2小时输注，确保手术切口暴露时局部组织药物浓度达到有效杀菌水平，Ⅰ类切口预防用药总时长不超过24小时，仅手术时间超过3小时或失血量超过1500ml时可术中追加1剂，Ⅱ类清洁-污染切口预防用药时长不超过48小时，Ⅲ类污染切口可根据患者病情适当延长，但需在病程记录中明确依据。术前需尽量缩短患者住院时间，择期手术患者术前住院日不超过3日，减少交叉感染风险。术中防控需严格落实无菌操作原则与手术环境管理，手术人员进入手术室需按规定穿戴洗手衣、口罩、帽子、无菌手术衣与无菌手套，口罩需完全覆盖口鼻，帽子需完全遮盖头发，无菌手套破损或接触污染物品后需立即更换，手术过程中需严格保持无菌区，穿无菌手术衣后肩部以上、腰部以下、背部均视为污染区，不得触碰。手术野铺巾需使用至少4层无菌手术巾，铺巾后不得随意移动，确需移动时只能由内向外移动，不得向内移动。手术室需严格控制人员数量，每台手术参观人员不得超过3人，参观人员需与手术台保持至少30cm的距离，不得随意在手术间内走动或进入其他手术间。手术过程中需维持患者核心体温在36℃以上，可使用加温毯、输液加温器等保温设备，避免低体温导致的免疫力下降与切口感染风险升高。术中需尽量缩短手术时长，减少组织损伤，彻底止血，避免遗留死腔，引流管需选择密闭式引流装置，尽量从远离手术切口的部位穿刺引出，不得经切口直接放置。洁净手术部需严格执行空气净化系统运行规范，不同洁净级别的手术间需符合对应级别的空气洁净度要求，连台手术之间需进行自净，Ⅰ级洁净手术间自净时间不少于30分钟，Ⅱ级不少于20分钟，Ⅲ级不少于15分钟，自净期间不得开展手术操作。手术使用的所有器械、敷料需经消毒供应中心统一灭菌，植入物与外来器械需提前1日送至消毒供应中心进行清洗、消毒、灭菌，生物监测合格后方可使用，紧急情况可使用第五类化学指示物作为放行依据，但需保留生物监测结果追溯。术后防控需聚焦切口护理、引流管管理与并发症预防，管床医师与责任护士需每日评估手术切口情况，观察是否存在红肿、渗液、疼痛加剧等感染征象，发现异常及时留取标本送检并调整治疗方案。切口换药需严格执行无菌操作，换药前需进行手卫生，佩戴帽子口罩，使用无菌换药碗与镊子，两把镊子分别接触无菌敷料与伤口创面，换药顺序按照清洁切口、污染切口、感染切口、特殊感染切口依次进行，不得交叉操作。术后引流管需妥善固定，保持引流通畅，每日评估拔管指征，尽量缩短引流管留置时间，引流液减少、符合拔管条件时需立即拔管，不得延迟拔管。术后需鼓励患者早期下床活动，术后24小时内即可在床上进行翻身、咳嗽、排痰等活动，能下床的患者需尽早下床活动，减少肺部感染、深静脉血栓等并发症发生。术后需加强营养支持，优先选择肠内营养，维持患者营养状态，促进切口愈合。留置导尿管的患者需每日评估拔管指征，尽量缩短留置时间，留置期间需保持密闭引流，集尿袋低于膀胱水平，不得随意打开引流接口，每日进行尿道口护理，预防导尿管相关尿路感染。留置中心静脉导管的患者需每日评估拔管必要性，透明敷料每7日更换1次，纱布敷料每2日更换1次，渗血、渗液或敷料松动时及时更换，穿刺部位出现红肿、疼痛等征象时需立即拔管并留取导管尖端与外周血标本进行培养，排查导管相关血流感染。手术室、消毒供应中心、外科重症监护单元、外科换药室是外科感染防控的重点部门，需制定专项防控细则并严格落实。手术室需实行分区管理，明确洁净区、准洁净区、污染区的边界与功能，严格执行人物分流、洁污分流的流程，工作人员与患者需从各自通道进入手术区，无菌物品与污染物品需从专用通道转运，不得交叉。手术室空气净化系统需每月进行一次空气沉降菌与浮游菌监测，每季度进行一次物体表面与医务人员手卫生监测，洁净级别不符合要求时需立即停止使用，排查原因并整改。特殊感染患者如气性坏疽、破伤风、新冠病毒感染等需手术的，需安排在负压手术间进行，手术结束后对手术间进行终末消毒，空气消毒后需连续3次采样合格后方可重新使用。消毒供应中心需建立全程追溯系统，所有手术器械、敷料的清洗、消毒、灭菌过程均需记录在案，可追溯到具体的器械包、处理人员、灭菌批次与使用患者，腔镜器械需采用“手工清洗加机械清洗”的组合方式，管腔内壁需用专用毛刷彻底刷洗，管腔外侧、关节、齿牙等部位需逐一刷洗，确保无残留血迹与组织，灭菌首选压力蒸汽灭菌，不耐热的腔镜器械可采用过氧化氢等离子灭菌或环氧乙烷灭菌，每批次灭菌需进行化学监测，每周进行一次生物监测，植入物灭菌需每批次进行生物监测，合格后方可放行。外科重症监护单元需严格落实多重耐药菌防控措施，对所有转入患者进行主动筛查，筛查项目包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌、耐万古霉素肠球菌、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌等，检出阳性患者需立即落实接触隔离措施，单间安置或同种病原同室安置，床头粘贴隔离标识，医务人员接触患者前需戴手套、穿隔离衣，接触后及时进行手卫生，患者使用的医疗器械、物品需专人专用，不能专用的需使用后彻底消毒。外科重症监护单元需每日对所有侵入性导管进行评估，尽早拔除，降低导管相关感染风险，病房环境需每日清洁消毒，高频接触表面如床栏、床头柜、呼叫器、输液泵、监护仪按钮等每日消毒不少于2次，出现污染时随时消毒。外科换药室需分区设置，明确清洁换药区与感染换药区，清洁切口与感染切口换药需在不同区域进行，无条件分区的需按照先清洁后感染的顺序进行，特殊感染伤口如气性坏疽、破伤风、多重耐药菌感染伤口需安排在最后换药，换药后对环境与物体表面进行终末消毒，使用后的器械需采用双消毒法处理，先消毒再清洗再灭菌。外科普通病房需落实感染患者分区管理，感染患者与非感染患者分开安置，多重耐药菌感染患者需落实接触隔离措施，病房需每日通风不少于3次，每次不少于30分钟，高频接触表面每日消毒不少于1次，病床、床头柜做到一床一巾，一桌一巾，不得交叉使用。陪探视人员需严格管理，每名患者陪护人员不超过1人，探视人员需佩戴口罩，做好手卫生，患有呼吸道感染等传染性疾病的人员不得探视。多重耐药菌感染是外科医院感染防控的重点与难点，需建立“预防-监测-控制”的全链条管理体系。临床科室需严格落实抗菌药物分级管理制度，按照《抗菌药物临床应用指导原则》合理使用抗菌药物，减少多重耐药菌的产生，非限制使用级抗菌药物由住院医师及以上职称医师开具，限制使用级由主治医师及以上职称医师开具，特殊使用级抗菌药物需经抗感染专业医师会诊同意后，由副主任医师及以上职称医师开具，不得越级使用。医院感染管理科需定期对多重耐药菌监测数据进行分析，向临床科室反馈本科室的多重耐药菌检出情况与耐药趋势，指导临床合理用药。检出多重耐药菌感染或定植患者的科室需立即落实接触隔离措施，在患者床头、病历夹、腕带上粘贴统一的隔离标识，患者转出或外出检查时需告知接收科室做好防护，患者出院后需对病房进行终末消毒。对多重耐药菌感染高发的科室与患者群体需开展主动筛查，及时发现定植患者，采取防控措施，避免交叉传播。医务人员需严格执行手卫生规范，在接触患者前后、接触患者周围环境后、进行清洁/无菌操作前、接触血液体液后必须进行手卫生，手卫生依从率需达到95%以上，手卫生方法需符合《医务人员手卫生规范》要求，外科手消毒揉搓时间不少于3分钟，确保双手、前臂及上臂下1/3均被消毒剂覆盖。建立智慧化感染监测预警系统，依托医院信息系统、实验室信息系统、影像系统与电子病历系统，实现外科医院感染病例的实时监测与自动预警，系统自动筛查符合感染诊断标准的病例，推送至管床医师与院感专职人员核实，提高感染病例上报的及时性与准确性，感染病例上报时限不得超过24小时。开展外科手术部位感染目标性监测，对所有Ⅰ类切口手术、植入物手术、大型手术进行术后30天（有植入物的为术后1年）的跟踪监测，分析手术部位感染的发生率、危险因素与病原菌分布，制定针对性的防控措施。对外科重症监护单元开展三管（中心静脉导管、导尿管、呼吸机）相关感染目标性监测，每月统计感染率与千日感染率，向科室反馈并指导整改。定期开展环境卫生学监测，对手术室、消毒供应中心、外科重症监护单元、换药室等重点部门的空气、物体表面、医务人员手、消毒灭菌效果进行监测，监测频率符合国家规范要求，监测结果不合格的需立即整改，整改后复查合格后方可恢复使用。建立感染暴发应急处置机制，同一科室短时间内出现3例以上同种同源感染病例时，科室需立即上报医院感染管理科，医院感染管理科需在2小时内到达现场开展流行病学调查，核实病例，确定暴发范围与病原体，同时启动应急控制措施，包括隔离感染患者、加强环境消毒、强化医务人员手卫生与个人防护、暂停相关手术或诊疗操作等，同时采集环境、器械、医务人员手等标本进行病原学检测，查找感染源与传播途径，分析暴发原因，制定整改措施并落实，直至暴发终止后14天无新发病例方可解除应急响应。发生医院感染暴发时需按照规定及时上报卫生健康行政部门，不得瞒报、漏报、迟报。建立外科医务人员分层分类感染防控培训体系，新入职医务人员、进修人员、实习人员、规培人员需完成不少于8学时的院感岗前培训，其中外科感控相关内容不少于4学时，考核合格后方可上岗。在职外科医务人员每年需接受不少于6学时的感控继续教育，培训内容包括最新的感控规范、手术部位感染防控、多重耐药菌防控、侵入性操作相关感染防控、职业防护等，培训后进行考核，考核不合格者需补考，补考仍不合格的不得从事临床工作。外科医师需重点培训围手术期抗菌药物合理使用、手术部位感染防控、感染病例诊断与上报等内容，外科护士需重点培训手卫生、无菌操作、切口护理、导管护理、消毒隔离等内容，工勤人员需重点培训环境清洁消毒、医疗废物处理、手卫生等内容。建立职业防护管理制度，医务人员在进行外科诊疗操作时需做好个人防护，进行有可能接触患者血液、体液的操作时需戴手套，必要时戴护目镜或防护面屏，发生针刺伤等职业暴露时，需立即按照规范进行局部处理，包括从近心端向远心端挤压伤口，排出伤口部位的血液，用流动水和肥皂液冲洗伤口，再用75%酒精或0.5%碘伏消毒伤口，上报医院感染管理科与职业暴露管理部门，根据暴露源的病毒载量情况进行后续的检测与预防用药，定期随访。日间手术与微创手术作为新型外科诊疗模式，需纳入统一的感染防控管理体系。日间手术患者需在门诊完成术前感染风险评估，符合手术指征的方可安排日间手术，日间手术室的感控要求与普通手术室一致，术后需安排专人对患者进行随访，随访时间不少于术后30天，及时发现手术部位感染等不良事件并上报。微创手术包括腔镜手术、机器人手术等，其器械的清洗灭菌需严格执行相关规范，腔镜器械的管腔、关节等部位需彻底清洗，确保无残留血迹与组织，灭菌方式首选压力蒸汽灭菌，不耐热的器械需采用低温灭菌，每批次灭菌需进行生物监测，合格后方可使用。机器人手术的机械臂表面需在每台手术结束后进行彻底清洁消毒，手术过程中需使用无菌保护套覆盖机械臂操作端，避免污染手术野。外科诊疗过程中产生的医疗废物需严格按照《医疗废物管理条例》进行分类收集与处置，感染性废物、损伤性废物、病理性废物、药物性废物、化学性废物需分开盛装，标识清楚，锐器需放入防刺、防渗漏的锐器盒内，盛装量不超过容器的3/4，封口严密。手术切除的人体组织、器官等病理性废物需放入双层黄色医疗废物袋内，密封后交由专门部门处理。医疗废物交接需有完整的登记记录，登记内容包括废物种类、重量、交接时间、交接人员等，记录保存不少于3年。建立外科医院感染防控考核机制，医院感染管理科每月对各外科科室的感控工作进行考核，考核内容包括手卫生依从性、无菌操作合格率、围手术期抗菌药物使用合格率、多重耐药菌防控措施落实率、感染病例上报及时率、环境卫生学监测合格率、科室感控自查整改情况等，考核结果与科室绩效