（新）医院医院感染管理制度

（新）医院医院感染管理制度为规范新建医院感染预防与控制全流程管理，降低医院感染发生率，防范医院感染暴发事件，保障患者、医务人员及所有进入院区人员的生命健康安全，依据《中华人民共和国传染病防治法》《医院感染管理办法》《医疗机构消毒技术规范》《医院感染监测规范》《重点部位医院感染预防与控制指南》等法律法规、部门规章及行业标准，结合本院建筑布局、科室设置、运营模式等实际情况，制定本制度。本制度适用于本院所有临床科室、医技科室、行政后勤部门、外包服务单位及所有进入院区的人员，包括但不限于住院患者、门诊患者、急诊患者、陪护人员、探视人员、医师、护士、医技人员、行政管理人员、后勤保障人员、第三方机构服务人员等，所有涉及医疗服务、院区管理、后勤保障的活动均需严格执行本制度相关要求。医院感染防控坚持“预防为主、防治结合、依法管理、分级负责、精准施策、全员参与”的原则，将感染防控理念融入医疗服务全链条、各环节，以目标为导向、以问题为核心，建立多部门协同联动的防控工作机制，实现医院感染的早发现、早报告、早诊断、早隔离、早治疗。组织管理与职责医院感染管理委员会成立由院长任主任委员，分管医疗、后勤的副院长任副主任委员，医院感染管理科、医务科、护理部、临床各科室主任、检验科、药剂科、设备科、后勤保障科、信息科、门诊办、急诊医学科、手术室、消毒供应中心、重症医学科、新生儿科等部门负责人为委员的医院感染管理委员会，作为全院感染防控工作的最高决策机构。委员会每季度召开一次全体会议，遇重大感染防控事项随时召开，主要职责包括：贯彻落实国家及地方感染防控相关法律法规、规范标准，审定本院感染防控工作中长期规划、年度工作计划与专项工作方案；审议感染防控相关制度、流程及应急预案，协调解决感染防控工作中的重大问题；组织开展感染防控质量评估与持续改进，审定医院感染暴发等重大事件的处置方案；统筹协调感染防控相关人力、物力、财力资源配置，保障防控工作有序开展。医院感染管理科设置独立的医院感染管理科作为感染防控专职管理部门，按照每100张开放病床配备1名专职感控人员的标准，配置包含感控医师、感控护士、感控检验人员在内的专职队伍，所有专职人员需经过省级及以上感染防控专项培训并考核合格。医院感染管理科的主要职责包括：拟定本院感染防控制度、流程、工作计划并组织实施；开展全院医院感染监测、数据分析与反馈，及时发现感染风险隐患并提出整改意见；指导各科室落实消毒灭菌、隔离防护、医疗废物管理等防控措施，对重点部门、重点环节、重点人群进行专项督导；组织开展全院感染防控培训与考核，普及感控知识与技能；负责医院感染暴发事件的调查、分析与处置，配合卫生健康行政部门、疾病预防控制机构开展相关工作；负责消毒药械、一次性使用无菌医疗用品的感染防控相关审核，开展消毒灭菌效果、环境卫生学监测；参与新建、改建、扩建科室建筑布局的感控设计审查与竣工验收。临床科室感染管理小组各临床科室、医技科室成立由科主任任组长、护士长任副组长，专（兼）职感控医师、感控护士为成员的科室感染管理小组，负责本科室感染防控日常工作。主要职责包括：落实医院感染防控相关制度与要求，结合本科室特点制定科室感控工作细则与操作规程；组织本科室人员开展感控知识学习与技能培训，提高全员防控意识与能力；开展本科室医院感染病例监测，及时发现、上报感染病例与暴发迹象，落实各项防控措施；配合医院感染管理科开展感染监测、调查与督导检查，针对存在的问题制定整改措施并落实；负责本科室消毒药械、无菌物品的日常管理，督促医务人员严格执行手卫生、无菌操作、个人防护等规范。其他部门职责医务科负责将感染防控工作纳入医疗质量管理体系，协调医务人员感染防控执业管理，督促临床医师落实感染病例报告、抗菌药物合理使用、感染患者诊疗等工作；护理部负责将感染防控要求纳入护理工作规范，督促护理人员落实消毒隔离、手卫生、无菌操作等护理核心制度；检验科负责感染相关病原学检测、细菌耐药性监测，及时反馈检测结果，协助医院感染管理科开展感染暴发流行病学调查；药剂科负责抗菌药物临床应用管理，开展抗菌药物使用情况监测与点评，指导临床合理使用抗菌药物，同时负责消毒药械的采购、储存与质量审核；设备科负责感染防控相关设备、器械、一次性使用无菌医疗用品的采购、验收、维护与管理，确保产品资质齐全、质量合格；后勤保障科负责院区环境清洁消毒、医疗废物转运、污水处理、给排水系统与通风空调系统的运行维护，落实后勤外包服务单位的感控管理责任；信息科负责搭建医院感染实时监测信息系统，实现与HIS、LIS、EMR等系统的数据对接，为感染监测、数据分析、预警预报提供信息技术支持；门诊办、急诊医学科分别负责门诊、急诊区域的感染防控管理，落实预检分诊、发热患者筛查分流、感染患者隔离救治等工作。重点部位感染预防与控制手术部位感染防控术前严格评估患者基础状况，对合并糖尿病、营养不良、免疫功能低下等感染高危因素的患者，术前积极干预，控制血糖在7.8-10.0mmol/L范围内，改善营养状态；合理预防性使用抗菌药物，手术时间超过3小时或失血量大于1500ml的，术中追加一剂；术前皮肤准备采用剪毛方式，避免剃毛造成皮肤损伤，手术区域皮肤消毒采用2%氯己定乙醇溶液，消毒范围符合手术要求。术中严格执行无菌技术操作，手术人员穿戴无菌手术衣、无菌手套，手术器械一人一用一灭菌；维持患者核心体温在36℃以上，避免低体温导致的感染风险；减少手术间人员流动，连台手术之间清洁消毒时间不少于30分钟；严格控制手术室参观人员数量，参观人员需遵守手术室管理规定，不得随意进入手术间。术后定期评估手术切口愈合情况，保持切口敷料清洁干燥，渗液、渗血时及时更换；严格掌握引流管留置指征，术后尽早拔除引流管，减少引流相关感染风险；指导患者合理饮食，加强营养支持，促进切口愈合。导管相关感染防控导管相关血流感染防控严格掌握中心静脉导管、外周静脉导管等血管内置管的适应症，优先选择外周静脉导管，尽量减少不必要的中心静脉置管；中心静脉置管时优选锁骨下静脉穿刺部位，避免股静脉置管，降低感染风险；置管时执行最大无菌屏障，操作人员戴帽子、医用外科口罩、无菌手套，穿无菌手术衣，患者全身覆盖无菌洞巾；置管部位皮肤采用2%氯己定乙醇溶液消毒，消毒范围直径不小于15cm；置管后定期评估导管留置必要性，尽早拔除导管，减少留置时间；穿刺点敷料每7天更换一次，渗血、渗液、敷料松动或污染时立即更换，采用透明敷料便于观察穿刺点情况；输注血液制品、脂肪乳剂等特殊药物后，及时更换输液管路，避免细菌滋生。导尿管相关尿路感染防控严格掌握留置导尿管的适应症，避免不必要的留置，优先采用非侵入性的排尿方式；导尿管留置时严格执行无菌操作，选用合适型号的导尿管，动作轻柔避免尿道粘膜损伤；留置期间保持导尿管密闭、通畅，避免打折、受压，集尿袋始终低于膀胱水平，防止尿液反流；每日评估导尿管留置必要性，尽早拔管，减少留置时间；不常规进行膀胱冲洗，避免破坏尿路粘膜屏障；每日用温水清洁会阴部，保持会阴部清洁干燥，大便失禁患者清洁后及时消毒。呼吸机相关性肺炎防控严格掌握机械通气适应症，优先选择无创正压通气，无创通气无效时再行有创机械通气；气管插管时严格执行无菌操作，尽量选择经口气管插管，减少经鼻插管导致的鼻窦感染风险；每日评估患者意识、呼吸功能，尽早撤机拔管，减少机械通气时间；患者床头抬高30-45度，降低误吸风险；加强口腔护理，每4-6小时采用氯己定含漱液进行口腔护理一次；采用带声门下分泌物引流的气管导管，定期吸引声门下分泌物，减少分泌物下移导致的感染；呼吸机管路每周更换一次，管路污染或功能障碍时及时更换，冷凝水及时倾倒，避免逆流进入患者气道。重点部门感染管理手术室按照《医院洁净手术部建筑技术规范》设计建设，采用洁污分流的单一流向布局，分为限制区、半限制区、非限制区，各区之间设有实际屏障与清晰标识，手术间洁净等级符合对应手术需求。新建手术室启用前，必须进行全区域洁净度检测与环境卫生学监测，包括空气沉降菌、浮游菌、物体表面、医务人员手等指标，全部符合国家标准后方可投入使用。严格执行手术室人员管理，进入限制区的人员必须更换手术室专用衣裤、鞋子，戴帽子、口罩，严格执行手卫生；患有上呼吸道感染、皮肤感染等感染性疾病的人员不得进入手术室。手术器械、器具全部由消毒供应中心统一供应，灭菌合格率达到100%；连台手术之间对手术间物体表面、地面进行清洁消毒，特殊感染手术后进行终末消毒，采样检测合格后方可开展下一台手术。消毒供应中心按照《医院消毒供应中心管理规范》《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》（简称“两规一标”）设计建设，采用由污到净的单向流程布局，分为去污区、检查包装灭菌区、无菌物品存放区，各区之间设有实际屏障，人流、物流分开，避免交叉污染。新建消毒供应中心启用前，需对清洗、消毒、灭菌设备进行性能验证，开展连续3次生物监测，合格后方可正式投入使用。严格执行重复使用医疗器械的回收、分类、清洗、消毒、检查包装、灭菌、发放流程，每批次灭菌物品进行物理监测、化学监测，每周开展一次生物监测，植入物、介入器械每批次进行生物监测，合格后方可发放。建立灭菌物品追溯系统，实现从回收、清洗、消毒、灭菌到发放的全流程可追溯。重症医学科独立设置于医院相对安静、交通便利的区域，靠近手术室、急诊医学科、检验科等相关科室，布局分为医疗区、辅助用房区、医护人员生活区，各区标识清晰，洁污分流。新建重症医学科启用前，需对层流通风系统、环境设施进行验收，开展环境卫生学监测，合格后方可投入使用。床单元使用面积不少于15平方米，床间距不小于1.2米，配备足够的手卫生设施，每床配备速干手消毒剂，多重耐药菌感染、特殊感染患者安置在单间隔离病房。严格执行探视制度，实行分时段预约探视，减少不必要的人员进入，探视人员需更换隔离衣、戴帽子口罩、执行手卫生；患有感染性疾病的人员不得探视。感染性疾病科（含发热门诊）独立设置于医院院区边缘地带，远离普通门诊、普通病房与人员密集区域，设置单独的出入口与患者转运通道，避免与普通患者交叉。布局严格按照“三区两通道”要求设计，分为清洁区、潜在污染区、污染区，各区之间设有缓冲间，标识清晰；设有医务人员通道与患者通道，人流物流分开。发热门诊设置独立的挂号、收费、检验、检查、药房、治疗室，实现发热患者就诊全闭环管理。所有进入发热门诊的患者均需进行预检分诊，询问流行病学史、测量体温，疑似感染患者立即单间隔离，及时进行核酸检测与病原学筛查，确诊患者按照规定转运至定点医疗机构，转运后对诊室进行终末消毒。血液透析室布局按照清洁区、半清洁区、污染区分区设置，普通透析区与乙肝、丙肝、梅毒等传染病透析区分开，配备独立的透析设备与护理人员，避免交叉感染。新建血液透析室启用前，需对水处理系统、透析设备进行验收，开展透析用水、透析液质量检测，合格后方可投入使用。首次透析患者需进行乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等血源性传染病筛查，长期透析患者每6个月复查一次；传染病患者使用专用透析机，透析器不得复用。严格执行透析设备、环境的清洁消毒制度，每日透析结束后对透析机表面、地面进行清洁消毒，每周对水处理系统进行消毒，定期监测透析用水、透析液的内毒素、细菌含量，确保符合国家标准。监测与报告管理监测内容与方法建立覆盖全院的医院感染监测体系，监测内容包括全院医院感染发病率、各科室感染发病率、重点部位感染发病率、多重耐药菌感染监测、消毒灭菌效果监测、环境卫生学监测、医院感染暴发监测、医务人员职业暴露监测、抗菌药物使用监测等。依托医院信息系统搭建医院感染实时监测平台，实现与HIS、LIS、EMR、护理系统的数据对接，自动采集患者体温、检验结果、影像学报告、抗菌药物使用、侵入性操作等信息，对疑似感染病例进行自动预警。采用主动监测与被动监测相结合的方式，感控人员每日对系统预警的疑似病例进行核实排查，每月对监测数据进行汇总、分析、反馈，针对高发科室、高发部位提出针对性的整改措施。针对重症医学科、新生儿科、手术室等重点部门与手术部位感染、导管相关感染等重点环节开展目标性监测，持续改进防控效果。病例报告临床医师发现医院感染病例后，需在24小时内通过医院感染监测系统上报医院感染管理科，同时在病历中详细记录感染情况、诊断依据与治疗措施。科室感控小组负责督促本科室医师及时上报感染病例，避免漏报、迟报。医院感染管理科收到报告后，及时对病例进行核实，指导科室落实相应的防控措施。暴发事件报告与处置临床科室发现短时间内出现3例及以上同种同源感染病例，或出现特殊病原体、新发病原体感染病例时，需立即上报医院感染管理科。医院感染管理科接到报告后1小时内到达现场进行调查核实，确认医院感染暴发后，立即向医院感染管理委员会与分管院长汇报，根据暴发的严重程度启动相应级别的应急预案。发生5例以上疑似医院感染暴发或3例以上医院感染暴发的，于12小时内向属地卫生健康行政部门与疾病预防控制机构报告；发生10例以上医院感染暴发、发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染、可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染的，于2小时内上报。暴发处置实行“边调查、边控制、边救治”的原则，立即对感染患者进行隔离治疗，对密切接触者进行医学观察，必要时关闭相关科室，暂停接收新患者；开展流行病学调查，采集患者标本、环境标本进行病原学检测，查找感染源与传播途径；对污染环境、物品进行彻底的终末消毒，落实手卫生、个人防护等防控措施，保护易感人群；及时组织专家会诊，优化治疗方案，提高救治成功率。暴发事件处置结束后，对处置工作进行总结评估，分析暴发原因，完善防控制度与流程，防止类似事件再次发生。消毒灭菌与隔离管理消毒灭菌管理严格遵循“能灭菌的不消毒、能物理消毒的不化学消毒”的原则，进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平；用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。重复使用的医疗器械、器具全部由消毒供应中心统一回收处理，临床科室不得自行清洗消毒。一次性使用的无菌医疗用品不得重复使用，使用前检查包装完整性、有效期与产品资质，不合格产品不得使用。新引进的消毒、灭菌设备，安装调试完成后需进行性能验证与连续3次生物监测，合格后方可正式启用。定期开展消毒灭菌效果监测，包括高压蒸汽灭菌、环氧乙烷灭菌、低温等离子灭菌等灭菌方式的物理、化学、生物监测，以及空气消毒器、物体表面消毒、手消毒等效果监测，监测结果符合国家标准要求，不合格的立即查找原因，整改到位后方可继续使用。手卫生管理全院所有诊疗区域、公共区域配备足够的手卫生设施，包括非手触式水龙头、洗手液、干手纸、速干手消毒剂，病床旁、治疗车、电梯口、出入口等位置均设置速干手消毒剂取用点，张贴醒目的手卫生标识。将手卫生纳入全院人员培训与考核内容，所有医务人员熟练掌握七步洗手法与手卫生指征，手卫生依从性不低于95%。感控人员每月开展手卫生依从性暗访监测，监测结果反馈给相关科室，纳入科室绩效考核。医务人员在接触患者前、清洁/无菌操作前、接触患者后、接触患者周围环境后、接触患者血液体液后必须严格执行手卫生，戴手套不能替代手卫生。隔离管理根据疾病传播途径采取相应的隔离措施，标识统一规范，黄色为空气隔离标识，粉色为飞沫隔离标识，蓝色为接触隔离标识。经空气传播疾病患者安置在负压病房，无条件时安置在单独隔离病房，关闭门窗，医务人员进入病房佩戴医用防护口罩，做好个人防护；经飞沫传播疾病患者安置在单独病房，条件受限时同种病原体感染患者可同室安置，床间距不小于1.2米，患者佩戴外科口罩，医务人员近距离操作时佩戴医用防护口罩；经接触传播疾病患者采取接触隔离，患者物品专人专用，医务人员接触患者时穿隔离衣、戴手套，接触不同患者时更换隔离衣与手套并执行手卫生。多重耐药菌感染或定植患者，立即采取接触隔离措施，尽量单间安置，不能单间的将同种耐药菌感染患者同室安置；诊疗用品专人专用，环境表面增加消毒频次，每日不少于3次；患者转诊、检查时提前告知接收科室，做好交接与防护；隔离期限至临床症状好转或治愈，连续2次标本培养阴性（间隔24小时以上）方可解除隔离。对粒细胞缺乏、器官移植、大面积烧伤、新生儿等免疫力低下的易感患者，采取保护性隔离措施，安置在层流或正压病房，减少人员探视，患有感染性疾病的医务人员不得进入病房，诊疗操作严格执行无菌技术，避免交叉感染。探视陪护管理实行分时段预约探视与非必要不陪护制度，减少院区人员聚集。住院患者确需陪护的，仅安排1名固定陪护人员，陪护人员需经健康筛查合格后办理陪护证，不得随意串病房、聚集聊天，遵守医院感染防控规定。探视人员进入院区需配合预检分诊，佩戴口罩，执行手卫生，患有感染性疾病的人员不得探视。职业防护与医疗废物管理医务人员职业暴露防护实行标准预防为基础的分级防护制度，将所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物均视为具有传染性，接触时采取相应的防护措施。根据诊疗操作的风险等级，配备相应的个人防护用品，包括医用外科口罩、医用防护口罩、隔离衣、防护服、护目镜、防护面屏、手套、鞋套等，所有防护用品需符合国家质量标准。医务人员发生职业暴露后，立即进行紧急局部处理：锐器伤时立即从近心端向远心端挤压伤口，尽可能挤出损伤处的血液，用流动水与肥皂液冲洗伤口，再用碘伏或酒精消毒后包扎；血液体液喷溅到皮肤时，立即用流动水与肥皂液冲洗；喷溅到粘膜时，用大量生理盐水或清水反复冲洗。紧急处理后，立即上报科室与医院感染管理科，填写职业暴露登记表，医院感染管理科对暴露情况进行风险评估，根据暴露源的感染情况采取相应的预防性用药与随访监测措施，如乙肝暴露后24小时内注射乙肝免疫球蛋白并接种乙肝疫苗，艾滋病暴露后2小时内服用抗病毒阻断药物，最长不超过24小时，并在暴露后第4周、第8周、第12周、第6个月进行血清学随访。医疗废物管理严格按照《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》要求，实行医疗废物分类收集、转运、暂存与处置。临床科室严格按照感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物、化学性废物的分类标准进行分类投放，医疗废物与生活垃圾不得混放，感染性废物放入黄色医疗废物包装袋，损伤性废物放入黄色锐器盒，达到包装袋/锐器盒3/4容量时采用鹅颈结式封口，标签注明产生科室、日期、类别、重量等信息。后勤保障部门安排专人按照规定的路线、时间转运医疗废物，转运过程中防止泄漏、遗撒，转运工具使用后及时清洁消毒。设置符合规范的医疗废物暂存点，远离医疗区、食品加工区与人员密集区，具备防鼠、防蚊蝇、防渗漏、防盗功能，设置明显的警示标识，医疗废物暂存时间不超过2天，交由有资质的医疗废物集中处置单位处置，做好交接登记，登记资料保存3年以上。污水处理医院污水处理系统采用二级处理+二氧化氯消毒工艺，设计处理能力满足全院污水排放需求，确保污水达标排放。安排专人负责污水处理系统的运行维护，每日监测总余氯含量，每月委托有资质的机构开展污水水质检测，包括粪大肠菌群、化学需氧量、生