医院安全岗位责任制度

医院安全岗位责任制度本制度适用于医院各级各类安全相关岗位从业人员，涵盖医疗安全、生产安全、消防安全、网络信息安全、后勤安全、公共卫生安全六大类岗位序列，所有在岗人员须严格遵照本制度履行岗位安全职责，承担对应安全责任。医疗安全类岗位临床医师岗位须严格落实首诊负责制，对首次接诊患者的病情研判、风险评估、诊疗方案制定全程负责，严禁推诿急危重症患者，遇超出自身诊疗能力的病例须第一时间启动科内会诊、跨科会诊或院级会诊流程，同步向上级医师及科室负责人报备，严禁擅自开展超出执业范围、医院授权范围的诊疗操作。病历书写须符合《病历书写基本规范》要求，客观、真实、准确、及时、完整记录患者诊疗全过程，对病情变化、诊疗调整、知情告知等内容须在30分钟内完成补记，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料，门诊病历书写完成时间不得晚于患者就诊结束后10分钟，住院病历首次病程记录须在患者入院后8小时内完成，入院记录须在24小时内完成。所有有创操作、特殊诊疗、特殊用药、临床试验项目须履行书面知情告知程序，明确告知患者及家属诊疗目的、风险、替代方案、预后情况等内容，确保告知内容通俗易懂，无诱导性表述，确认患者或家属完全理解后签署知情同意书，严禁未经告知擅自开展相关操作，对无法取得患者及家属意见的急危重症抢救情形，须按规定报医务管理部门及院总值班审批后实施处置。发生医疗差错、医疗纠纷、医疗事故苗头时，须第一时间采取干预措施降低损害后果，同时在1小时内上报科室负责人及医务管理部门，配合开展事件调查、处置及整改工作，严禁隐瞒、谎报不良事件，严禁私自与患者及家属协商赔偿事宜。值班期间24小时在岗，严禁擅离职守，每2小时对分管病区危重患者进行一次巡查，遇突发病情变化须在5分钟内到达现场处置，交接班时须将危重患者病情、注意事项、待处置工作逐一交接清楚，填写交接班记录并签字确认，严禁出现交接班空档。护理岗位须严格执行三查七对制度，给药、输血、操作前须核对患者姓名、性别、年龄、床号、住院号、药品名称、剂量、用法、有效期、过敏史等信息，输血操作须双人交叉核对无误后方可实施，输血后15分钟须专人观察患者输血反应，严禁因核对疏漏出现给药错误、输血错误等不良事件。按分级护理要求定时巡查病房，一级护理患者每1小时巡查1次，二级护理每2小时巡查1次，三级护理每3小时巡查1次，重点观察患者生命体征、病情变化、管路情况、用药反应等内容，发现异常须第一时间告知主管医师并配合处置，做好相关记录。落实患者口腔护理、压疮预防、气道护理、管路护理等基础护理措施，对长期卧床、行动不便患者须每2小时协助翻身一次，定期更换床品及病号服，保持病房环境整洁、通风，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。熟练掌握各类抢救设备操作方法、抢救药品存放位置及使用剂量，遇突发抢救事件须在3分钟内备齐抢救物品及药品，配合医师完成心肺复苏、气管插管、静脉通路建立等抢救操作，全程记录抢救过程及用药情况，抢救结束后6小时内据实补记护理记录。针对患者病情、诊疗方案、用药注意事项、康复要点等内容开展一对一宣教，确保患者及家属掌握相关注意事项，对跌倒、坠床、压疮、烫伤等高风险患者须悬挂风险警示标识，告知家属防护要点，必要时签署风险告知书。医技检查岗位（含检验、影像、超声、心电、病理等）须严格按照操作规范开展各类检查、检验工作，检查前核对患者身份信息及检查申请单内容，确认检查部位、检查项目无误，检查过程中严格遵守设备操作流程，确保检查结果准确可靠，严禁出具虚假检查报告，检验结果室内质控合格率须达到100%，室间质评合格率须达到95%以上，影像检查图像清晰度符合诊断要求，病理切片制作合格率须达到100%。常规检验项目报告出具时间不得超过4小时，急诊检验项目不得超过30分钟，普通影像检查报告出具时间不得超过24小时，急诊影像检查不得超过1小时，病理常规报告出具时间不得超过7个工作日，术中冰冻病理报告不得超过30分钟，严禁无故拖延报告出具时间，对检查结果出现危急值的，须在10分钟内上报临床科室及医务管理部门，做好上报记录，严禁漏报、迟报危急值。每日开机前对设备进行性能校验，定期开展设备保养、校准工作，发现设备故障须第一时间停止使用，上报设备管理部门，严禁使用故障设备开展检查工作，做好设备使用、维护、校准记录，确保设备全程处于可用状态。严格按照规范接收、存储、处置各类检查样本，样本标识清晰可追溯，对不合格样本须第一时间告知临床科室重新采集，严禁使用不合格样本开展检查，检查结束后按医疗废物管理规定处置样本，严禁私自留存、泄露样本信息。药学岗位须严格按照国家药品集中采购政策、医院药品目录开展采购工作，优先选用国家集中带量采购中选品种、医保目录品种，严禁采购目录外药品、资质不合格药品，落实药品入库验收制度，核对药品批号、有效期、生产厂家、合格证明等信息，验收合格后方可入库，严禁不合格药品入库。对临床开具的所有处方进行审核，重点审核用药适应证、配伍禁忌、剂量、用法、用药疗程、特殊人群用药限制等内容，对不合理处方须第一时间退回临床科室，告知医师调整，严禁发放不合格处方的药品，对麻醉药品、精神药品、毒性药品、放射性药品实行双人审核、双人发放、双人复核制度，全程做好登记，做到账物相符。严格按照药品存储要求分类存放，冷藏药品温度控制在2-8℃，冷冻药品温度控制在-10℃以下，阴凉存储药品温度控制在20℃以下，相对湿度控制在35%-75%，定期盘点药品库存，及时清理近效期药品，对近效期不足3个月的药品须张贴警示标识，提前告知临床科室，严禁发放过期、变质、失效药品。对门诊取药患者逐一告知药品用法、用量、不良反应、注意事项等内容，对特殊人群（老年人、儿童、孕产妇、肝肾功能异常患者）须重点告知，为住院患者提供用药咨询服务，配合临床开展药学查房、用药监护工作，参与重症患者用药方案制定。院感管理岗位须对全院重点科室（ICU、手术室、新生儿科、消毒供应中心、发热门诊、口腔科）、重点环节（手术操作、侵入性操作、消毒灭菌、医疗废物处置）开展常态化院感监测，每月开展院感发病率、致病菌耐药率、消毒灭菌合格率监测，每季度开展全院院感风险评估，及时排查院感隐患，对监测发现的院感聚集性苗头须在2小时内上报医院感染管理委员会及属地卫生健康行政部门，严禁迟报、瞒报院感暴发事件。制定全院消毒隔离操作规范，定期对各级各类人员开展消毒隔离知识培训，指导临床科室落实环境消毒、器械消毒、手卫生等措施，每月对重点科室环境、消毒器械、医务人员手卫生情况开展采样检测，消毒合格率须达到100%，对不合格科室下达整改通知书，限期整改到位。制定医疗废物分类、收集、转运、处置规范，指导各科室按要求分类存放医疗废物，做好标识、登记工作，医疗废物转运实行全程闭环管理，转运人员做好个人防护，严禁医疗废物流失、泄露、扩散，严禁医疗废物混入生活垃圾。制定医务人员职业暴露处置流程，定期开展职业防护知识培训，为医务人员提供合格的防护用品，发生职业暴露后须第一时间指导处置、上报、随访，确保暴露人员得到及时干预，降低职业感染风险。生产安全类岗位设备运维岗位须每日对全院供电、供水、供气、供氧、中央空调等动力设备开展不少于2次巡检，每周对全院大型医疗设备（CT、核磁、DSA、直线加速器等）开展一次性能巡检，做好巡检记录，发现故障隐患须第一时间处置，无法现场处置的须在30分钟内上报科室负责人，同步制定维修方案，严禁设备带故障运行。制定各类设备应急处置预案，定期开展应急演练，遇突发停电、停水、停气、设备故障等情况，须在15分钟内到达现场处置，优先保障手术室、ICU、新生儿科、发热门诊等重点科室的动力供应，确保诊疗活动正常开展。对达到使用年限、性能无法满足诊疗要求、存在安全隐患的设备，按规定开展报废评估，报医院审批后按流程报废，严禁使用已报废、存在重大安全隐患的设备。特种作业岗位（含电梯司机、电梯维保人员、锅炉工、压力容器操作人员、电工、焊工等）须取得对应岗位的特种作业操作资格证书，证书在有效期内，严禁无证上岗、超范围作业。电梯每日运行前须试运行3次，确认电梯运行平稳、门机系统、呼叫系统正常后方可投入使用，每月开展一次电梯维保，每季度开展一次电梯安全检测，锅炉每日开展水位、压力、温度检测，每月开展一次安全阀校验，压力容器每周开展一次压力检测，每半年开展一次全面校验，所有运维、检测工作做好记录，确保设备全程处于安全运行状态。遇电梯困人事件，须在10分钟内到达现场开展救援，遇锅炉、压力容器压力异常等故障，须第一时间停止运行，疏散周边人员，同步上报科室负责人及应急管理部门，严禁违规处置引发安全事故。基建维修岗位所有院内维修、基建施工项目须制定施工安全方案，明确安全责任人，落实施工现场防护措施，施工区域设置警示标识，严禁无关人员进入施工区域，动火作业须办理动火审批手续，安排专人现场监护，配备灭火器材，严禁无审批开展动火作业。严格按照施工规范开展作业，涉及管线改造的须提前核对全院管线布局图，确认管线位置后方可施工，严禁擅自挖断供电、供水、供气、供氧、通信管线，施工结束后须清理现场，验收合格后方可交付使用。每季度对全院房屋建筑开展一次安全排查，重点排查老旧建筑、屋面、外墙、门窗、消防通道等部位，发现墙体开裂、屋面漏水、外墙脱落等隐患须第一时间设置警示标识，制定维修方案，及时处置，严禁危房投入使用。消防安全类岗位消防安全管理岗位须定期对全院消防设施（灭火器、消火栓、烟感探测器、喷淋系统、应急照明、疏散指示标识、消防报警系统）开展巡检，每月对灭火器压力、消火栓水压进行检测，每季度对烟感探测器、喷淋系统、消防报警系统开展一次联动测试，每年聘请第三方机构开展一次全面消防检测，确保消防设施完好率达到100%，对到期、失效的消防设施及时更换，严禁消防设施带故障运行，病案室、信息中心、实验室等重点部位须配备气体灭火装置，严禁使用水基灭火器材。每周对全院开展一次消防安全隐患排查，重点排查消防通道、安全出口、配电室、锅炉房、药房、病案室、信息中心、实验室等重点部位，排查是否存在消防通道堵塞、安全出口锁闭、违规用电、违规存放易燃易爆物品等隐患，对排查发现的隐患下达整改通知书，限期整改到位，无法立即整改的须制定临时防护措施，安排专人值守，严禁隐患未整改到位继续运营。每季度对全院职工开展一次消防安全知识培训，每年开展不少于2次全院消防应急演练，确保所有职工掌握“一懂三会”（懂本岗位火灾危险性，会报警、会灭火、会逃生）内容，对新入职职工开展消防安全岗前培训，考核合格后方可上岗。所有院内动火作业须履行审批程序，审核动火作业方案、防护措施、监护人员资质，符合要求后方可审批，动火作业期间安排专人现场巡查，确认无火灾隐患后方可结束审批。消防控制室值班岗位实行24小时双人在岗值班制度，值班人员须取得消防设施操作员资格证书，持证上岗，值班期间严禁擅离职守、睡岗、饮酒，严禁在消防控制室堆放杂物、使用大功率电器，严禁关闭消防报警系统。接到消防报警信号后，须在3分钟内安排人员到现场核查，确认是误报的做好记录，确认是火灾的，须第一时间启动消防应急预案，拨打119报警电话，同步上报医院消防安全负责人，联动启动喷淋系统、排烟系统、应急照明、疏散广播等设施，配合消防部门开展灭火救援工作。如实记录消防报警、设施巡检、警情处置等内容，交接班时逐一交接设备运行情况、待处置事项，签字确认，严禁涂改、伪造值班记录。微型消防站队员岗位每周开展不少于1次灭火、疏散、救援训练，熟练掌握各类消防器材操作方法、院内疏散路线、重点部位防护要点，确保接到警情后3分钟内到达现场开展处置。发生火灾后，第一时间携带灭火器材到达现场，开展初期火灾扑救、人员疏散、贵重物资转移等工作，配合消防部门开展救援，严禁临阵脱逃、延误处置时机。配合消防安全管理部门开展日常消防安全隐患排查，对责任区域内的消防设施、消防通道情况每周开展一次巡查，发现隐患及时上报。各科室消防安全员负责本科室消防安全日常管理，每日下班前检查本科室水电、门窗是否关闭，是否存在违规用电、私拉乱接电线、违规使用大功率电器等情况，确保消防通道、安全出口畅通，定期组织本科室人员开展消防安全知识学习，配合医院开展消防演练，发生火灾时第一时间组织本科室人员、患者疏散，开展初期火灾扑救。网络信息安全类岗位信息系统运维岗位须每日对医院HIS系统、LIS系统、PACS系统、电子病历系统、医保结算系统开展巡检，监测系统运行状态、负载情况，发现系统卡顿、故障等问题及时处置，确保系统全年在线率达到99.9%以上，门诊结算、挂号等核心业务系统故障处置响应时间不得超过10分钟，住院系统故障处置响应时间不得超过30分钟，严禁系统长时间宕机影响诊疗活动开展。系统升级、数据迁移须提前制定方案，报医院审批后在非诊疗时段开展，升级前做好数据备份，升级后开展功能测试，确认系统运行正常后方可投入使用，严禁在诊疗高峰时段开展系统升级、维护工作，严禁未备份数据开展系统升级。制定信息系统故障应急预案，定期开展应急演练，配备备用服务器、备用网络线路，遇系统大面积宕机、网络中断等情况，须第一时间启动应急预案，同步告知临床科室切换手工流程，确保诊疗活动正常开展，故障处置完成后做好数据补录、核对工作，确保数据完整、准确。数据安全管理岗位对所有医疗数据、运营数据实行本地备份+异地备份双重备份机制，本地备份每日开展1次，异地备份每周开展1次，备份数据离线存储，定期开展备份数据恢复测试，确保备份数据可恢复，严禁出现数据丢失、损坏情况。按照“最小授权”原则为各级各类人员分配数据访问权限，医务人员仅可访问本人分管患者的诊疗数据，管理人员仅可访问职责范围内的运营数据，权限调整须履行审批程序，严禁越权访问、泄露患者隐私数据、医院运营数据。对数据导出、下载、传输行为实行全程监管，所有数据导出须履行审批程序，注明使用用途、使用范围、有效期，到期后收回数据，严禁私自导出、泄露、售卖医疗数据，发生数据泄露事件须第一时间启动应急预案，上报医院及属地网信、公安、卫生健康部门，配合开展处置工作，严禁迟报、瞒报数据泄露事件。核心业务系统须严格落实网络安全等级保护2.0三级要求，每年聘请第三方机构开展等保测评，及时整改测评发现的问题，确保系统符合国家网络安全要求。网络安全防护岗位在医院内网、外网边界部署防火墙、入侵检测系统、防病毒系统，定期更新病毒库、防火墙规则，每周开展一次网络安全漏洞扫描，每月开展一次渗透测试，及时修复安全漏洞，严禁未授权设备接入医院内网，严禁内网设备违规连接互联网。发现网络攻击、勒索病毒感染等情况，须第一时间隔离受感染设备，切断攻击路径，同步上报医院及属地网信、公安部门，配合开展溯源、处置工作，严禁攻击事件扩散影响全院网络运行。每季度对全院职工开展网络安全知识培训，重点培训钓鱼邮件识别、弱口令防护、数据安全防护等内容，提升职工网络安全意识，对新入职职工开展网络安全岗前培训，考核合格后方可开通系统权限。后勤安全类岗位安保岗位实行24小时巡逻值守制度，重点区域（门诊大厅、急诊室、住院部出入口、收费处、停车场、财务室）每1小时巡逻1次，监控系统全覆盖无死角，监控资料保存时间不少于90天，发现医闹、盗窃、寻衅滋事等情况，须第一时间到达现场处置，同步拨打110报警电话，配合公安部门开展调查，维护正常诊疗秩序。严格落实安全检查要求，对进入院区的人员、车辆逐一核查，严禁无关人员、无关车辆进入院区，严禁易燃易爆、管制刀具等危险物品进入院区，高峰期做好人员、车辆疏导，确保院区出入口畅通。配备防刺服、警棍、盾牌、钢叉等防暴器材，定期开展处突训练，遇突发暴力伤医、群体性事件，须第一时间控制肇事人员，疏散周边人员，保护医务人员及患者安全，严禁延误处置引发人员伤亡。餐饮服务岗位严格落实食品采购索证索票制度，严禁采购过期、变质、无合格证明的食材，食材存储实行生熟分开、荤素分开，冷藏存储温度控制在0-4℃，冷冻存储温度控制在-18℃以下，食品加工严格遵守操作规范，做到烧熟煮透，餐食做好留样，留样时间不少于48小时，留样量不少于125g，严禁发生食品安全事件。所有餐饮从业人员须取得健康证明，每年开展一次健康体检，在岗期间佩戴工作帽、口罩、手套，严禁患有传染性疾病的人员从事餐饮服务工作。定期对厨房燃气设备、电器设备开展检查，发现燃气泄漏、电器故障及时处置，操作期间严禁离岗，操作结束后关闭水电、燃气阀门，严防火灾、燃气泄漏事件发生。医疗废物转运岗位严格按照医疗废物分类标准收集、转运各科室医疗废物，核对医疗废物种类、重量、标识，做好交接登记，严禁医疗废物混入生活垃圾，严禁在非转运通道转运医疗废物。转运期间穿戴全套防护用品，防止医疗废物接触皮肤、黏膜，转运过程中严禁打开医疗废物包装袋，严禁医疗废物泄露、遗撒。转运至医疗废物暂存点后，与暂存点管理人员逐一核对医疗废物信息，签字确认，配合第三方处置机构做好医疗废物交接、转运工作，做好全程登记，登记资料保存时间不少于3年，严禁私自处置、买卖医疗废物。车辆管理岗位对救护车实行24小时待命制度，每日对救护车车况、车载急救设备、药品开展检查，确保车辆性能良好，设备、药品齐全，接到急救指令后3分钟内出车，严禁无理由延误出车，救护车使用完毕后及时做好消毒、补充药品设备工作，确保随时可用。所有公务车辆实行统一调度，驾驶员须持证上岗，严禁酒后驾驶、疲劳驾驶、超速驾驶，定期对车辆开展保养、检测，确保车辆性能良好，严禁公车私用。定期对驾驶员开展交通安全培训，严格遵守交通规则，发生交通事故须第一时间报警、上报医院，配合开展处置工作，严禁逃逸、私自处理交通事故。公共卫生安全类岗位发热门诊管理岗位严格落实发热患者预检分诊流程，对所有发热患者逐一核查流行病学史、测量体温、查验健康码、核酸检测结果，引导发热患者走专用通道到发热门诊就诊，严禁发热患者进入普通门诊、普通病区。发热门诊实行闭环管理，所有工作人员穿戴全套防护用品，工作期间严禁擅自离开发热门诊，患者就诊期间全程不离开发热门诊，核酸检测结果出具前在留观室留观，排除新冠病毒感染及其他甲类传染病风险后方可离开，严禁脱闭环管理引发疫情传播。发热门诊每日开展不少于3次环境消毒，患者离开后及时开展终末消毒，医疗废物按感染性医疗废物双层包装、密封转运，严禁交叉感染。传染病报告管理岗位对临床上报的传染病病例逐一核对，甲类传染病、按甲类管理的乙类传染病须在2小时内上报属地卫生健康行政部门、疾控部门，乙类、丙类传染病须在24小时内上报，严禁迟报、漏报、瞒报传染病病例。每月对全院传染病报告情况开展统计分析，排查漏报病例，对漏报科室下达整改通知书，定期开展传染病报告知识培训，提升临床医务人员报告意识。接到疾控部门流调指令后，第一时间配合调取病例诊疗资料、活动轨迹、接触人员信息，协助开展流调工作，严禁隐瞒、篡改相关信息。免疫规划管理岗位严格按照规范采购、存储