糖尿病前期的管理走向总结2026

糖尿病前期的管理走向总结2026近来，Shah等

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在

TheLancetDiabetes&Endocrinology上发表评论文章，讨论了将2型糖尿病（type2diabetesmellitus，T2DM）分为3期的新主张。作者认为该分期是以β细胞功能与血糖水平为核心，实现了T2DM的精准分层。他们还指出这种分型的诸多优点：例如，避免老年人过度医疗，为年轻高危患者争取干预窗口；消除认知误区，提升患者与医护的干预紧迫感；甚至还可为监管机构制定前期治疗药物审批标准提供依据，加速预防型新药上市等。听起来似乎是个好主意，其科学性和实际操作的可能性如何？作为长期关注糖尿病前期风险及其干预的临床和流行病工作者，我们谈一下个人的粗浅看法供同行批评指正。如该文作者指出的，尽管长期以来糖尿病前期作为正常血糖与T2DM之间的过渡状态，被广泛用于识别糖尿病高风险人群。但是糖尿病“前期”这一称谓确实如该文所述有许多局限性：第一，风险认知被低估：糖尿病前期不仅是糖尿病的“前奏”，还与心血管疾病、慢性肾脏病、早发性痴呆、结直肠癌、乳腺癌、胰腺癌等多种疾病密切相关，绝非“无关痛痒”的过渡状态；第二，干预动力不足：“前期”二字易让患者与医护人员产生“尚未患病”的懈怠感，导致临床干预惰性，错过最佳预防时机；第三，监管与治疗脱节：目前全球尚无权威机构批准专门用于糖尿病前期的治疗药物，即便二甲双胍、胰高糖素样肽-1受体激动剂（glucagon-likepeptide-1receptoragonist，GLP-1RA）等已被证实能延缓糖尿病进展，也无法获得合法的糖尿病前期治疗适应证。这些观点我们认为都是正确的。从β细胞功能的角度来分析糖尿病是如何从正常人演变而来，对理解糖尿病的病理生理很有帮助。但问题的关键是该文作者把糖尿病前期称为“疾病”也划入“糖尿病”的分期，即将它们称为糖尿病的一部分！这样成功地将“尚未患病”转变为“已经患病”确实会增加人们对他们的关注，提高治疗的警觉，但是这种转变或许是不少人难以理解和接受的。从糖尿病前期的组成不难看出，人们的这种抗拒是不无道理的。最早的糖尿病前期包括3个部分：（1）糖耐量异常（impairedglucosetolerance，IGT）：口服葡萄糖耐量试验（oralglucosetolerancetest，OGTT）2h血糖7.8~11.1mmol/L而且空腹血糖<7.0mmol/L的人群；（2）空腹血糖受损：（impairedfastingglucose，IFG）：仅仅空腹血糖高于5.6mmol/L（中华医学会糖尿病学分会、美国糖尿病学会定义）或6.1mmol/L［世界卫生组织（WorldHealthOrganization，WHO）定义］的人群；（3）糖化血红蛋白（glycatedhemoglobinA1c，HbA1c）超过5.6%但是<6.5%的人群。这3个部分是各自独立的，而且每一个部分都被认为是发生心血管病变或恶化为糖尿病的危险因素。但是显而易见，这种危险程度在糖尿病前期的这3个亚组中是不一样的，而且3个组分加起来人群之庞大令人吃惊！我国近年的报告显示，这3个组分构成的糖尿病前期人群竟然占据成年人口的35%，超过3亿之众。这么大的人群，不进行干预不行；进行干预，财力资源从何而来？令人望而却步。让我们看一下该作者建议的糖尿病分期的具体内容

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。1期：血糖正常，糖代谢异常高风险。核心特征是β细胞功能轻度下降，但胰岛素分泌可代偿，空腹血糖会逐步升高，但仍处于正常范围（空腹血糖<5.6mmol/L，HbA1c<5.7%）。随着时间推移，β细胞功能或数量持续下降，进而出现糖代谢异常，即进入2期。2期：糖代谢异常（包括原“糖尿病前期”），诊断标准为空腹血糖5.6~6.9mmol/L、OGTT2h血糖7.8~11.0mmol/L、HbA1c5.7%~6.4%，或OGTT1h血糖≥8.6mmol/L。再分为缓慢进展的2a期和快速进展的2b期。2a期为65岁以上发病的轻症患者。2b期为年轻发病、肥胖、OGTT1h血糖异常、血C肽水平低，需强化干预。3期：临床糖尿病，β细胞损失约70%~80%，血糖显著升高，诊断标准为空腹血糖≥7.0mmol/L、OGTT2h血糖≥11.1mmol/L、OGTT1h血糖≥11.6mmol/L、HbA1c≥6.5%。细分类型：3a期可先采用非胰岛素治疗，3b期β细胞功能严重受损，需启动胰岛素等强化方案。该模型还纳入持续葡萄糖监测指标作为补充，通过血糖在目标范围时间更精准评估病情，弥补传统血糖检测的局限性。该作者的思维无疑有利于理解糖尿病发展的自然历程，但是这种分期把糖尿病前期划入糖尿病的范畴，这种分型的后果可能是个人和社会难以承受的：“患者本人”会产生恐惧、焦虑等心理健康问题

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，在婚恋或就业方面是否可能受到歧视？个体是否需要终身服药？中国35%成年人是糖尿病前期，绝对人数高达数亿之众。将如此庞大的人群都纳入糖尿病管理，其费用将是可观的

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。在那些全民公费或医疗保险制度广泛覆盖的国家，公众可能不太关注个人的医疗负担，但是这种费用的增长对我国的公费医疗系统几乎是灾难性的。所以这种疾病的划分就不仅仅是医学问题和科学问题了，更是社会问题！这是疾病诊断标准制定者不能忽视的。毋庸危言，以血液化验指标来定义疾病是非常困难的，因为这些指标与疾病风险的关联常常是线性的，没有一个明显的转折点

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。而且许多临床指南明确指出，设定诊断界值是为了治疗决策的方便（谁该吃药），而不是定义生物学疾病。血糖也是如此，切到任何一点都会比下一点有更大的风险。所以把哪一点作为判定疾病的切点不仅是科学问题，也是社会问题。人群血糖水平通常为正态分布，即血糖高和血糖低的人数相对较少，而大多数的人处于中间状态。因此，每当切点即使降低一点，就会增加大量的“患者”，而这些患者中并非大部分人在短期内会发展成糖尿病

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。这一点经常是纯粹的学者容易忘记的。学者们常常坚持自己的判断，认为科学应高于一切。我们也不必坚持要挑出进行这种新分期还有多少弊病（譬如β细胞功能在临床上测定多么不现实，24h监测的血糖达标时间的检测又费钱又繁琐，尤其是在低收入国家等），因为科学家也确实是真心实意地在想如何进一步降低疾病的风险。在现实情况下，决策者如何在科学性和可行性之间保持平衡总是面临着巨大挑战。根据笔者对糖尿病前期自然病史的认识，认为把全部糖尿病前期都划入糖尿病加以治疗是不现实的。一个可供选择的折中的办法是，只把其中预计远期临床后果较严重的一部分糖尿病前期人群划入糖尿病范畴。这种变革确实会大大增加患者和医生对其早期干预的紧迫感。这一人群在哪里？国际糖尿病联盟（InternationalDiabetesFederation，IDF）新的糖尿病诊断标准让我们找到了方向。他们已经将OGTT1h血糖超过11.6mmol/L的人定义为糖尿病（这个新标准至今尚未被美国糖尿病学会和WHO认可）。我们是否可以考虑把现行的WHO标准的糖尿病称为糖尿病（WHO），将符合IDF糖尿病诊断标准那部分糖尿病前期人群称为糖尿病（IDF）。这样既保障了该高危人群维护自身健康的合法权益，又不至于过度增加现行医保付费系统的负担。根据大庆研究的经验，按照这种分类糖尿病人群总数会增加约1/3。如果这个体量的医疗负担尚能承受，则这一新分类法既利国又利民！如果财力资源不足，即便只允许他们自费使用药物（如二甲双胍或GLP-1RA）进行干预，将对该群体的健康带来巨大的获益。至于那些不符合OGTT1h血糖>11.6mmol/L标准的成分复杂纷繁的原糖尿病前期人群如何进行管理？平均使用力量“眉毛胡子一把抓”肯定不是好主意。已有的关于糖尿病前期异质性的研究报告显示，目前被划入糖尿病前期的人群，可以根据血糖水平不同、胰岛素抵抗和β细胞功能程度不同、是否伴有高血压和肥胖分为最终对身体造成危害不同的亚组

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。为了让干预的成本效益更为合理，从该人群的异质性出发，对具有不同表型的糖尿病前期亚组，实施有针对性个体化精准干预可能是现实可行的方法。譬如，发病年龄<65岁要进行以减重为中心的积极生活方式干预，不奏效时也可以进行药物干预，以早期阻止或延缓糖尿病的发生；年龄超过65岁者，只提倡主动生活方式干预。糖尿病前期人群可以参照大庆糖尿病预防项目的成功经验，开展生活方式干预，控制病情进展

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。这样做也能避免把过多不是“患者”的群体划入“患者”范畴徒增许多困扰。即便如此，糖尿病前期的人群依然十分庞大。着力宣传糖尿病对人类健康的危害仍然是糖尿病学界的重要任务。要让广大民众了解糖尿病前期如果不加以干预将迅速汇入糖尿病洪流并增加长期心脑血管疾病风险，而强有力的生活方式干预能有效降低发生糖尿病和远期心脑血管病风险，以推动社区水平的全民糖尿病预防。总之，糖尿病前期人群的风险管理是全球性的难题。有风险不管不行，而根据现行定义划出的人群范围，想管又力不从心。何去何从？有各种不同的选择。我们现在提出的设想保留了传统的糖尿病前期和糖尿病的诊断分类，只是增加了一个“糖尿病（ID