身体约束在ICU的使用专家讲座

身体约束定义国际上没有通用定义。美国医疗财政管理（HCFA）将身体约束定义为：使用任何物理或机械性设备、材料或工具附加或临靠于患者身体，使其不能轻易移除，从而限制其自由活动，预防其碰触自己身体，这是当前被引用较多身体约束定义，1992年，HCFA把预防患者坠床床档也定义为一个身体约束。第1页ICU患者身体约束使用率ICU患者使用身体约束主要原因为：预防医疗干扰意识障碍患者肢体制动预防自我伤害其中，预防医疗干扰，尤其是预防患者非计划性拔管是首要原因。第2页ICU患者身体约束使用率然而，不一样国家不一样文化背景下身体约束使用率有显著差异。北欧国家，身体约束一直不被提倡，并对其使用有严格限制，即使在ICU，身体约束使用也较少。但在美国、澳大利亚和南欧部分国家，身体约束曾在ICU作为常规使用。

年到

年，国外有研究显示ICU身体约束使用率为16%，被调查全部医院内56%身体约束使用发生在ICU。在国内，尚无关于ICU患者身体约束使用率大规模调查。一些文件显示，当前ICU患者身体约束使用较为普遍，多数ICU患者都给予身体约束，尤其是意识不清、烦躁和进行机械通气患者均预防性应用身体约束。第3页身体约束常见形式国内外文件显示，ICU身体约束最常见形式为约束带，尤以腕部约束和腰部/胸部约束最为普遍。连指手套，包含用绷带将手指缠住以限制手指活动方式，也是国外文件中提及较为常见约束形式。其它身体约束形式还包含在胳膊上放置枕头以限制其活动等，不一样形式约束可单独使用，也可联合使用。第4页ICU患者使用身体约束影响原因患者相关原因文件显示，ICU患者因为其严重病情、疼痛和ICU环境影响多有躁动、谵妄或其它形式意识障碍，多项研究表明患者意识情况是非计划性拔管主要影响因子。很多国家ICU临床护理工作中都将意识情况作为身体约束使用预测因子，使用身体约束之前需评定患者意识状态，惯用ICU意识评定表（CAM-ICU）、格拉斯哥昏迷指数（GCS指数)作为评定其意识状态有效工具。第5页ICU患者使用身体约束影响原因Mion等对此进行了相对大规模研究，其对6个城市40家ICU身体约束使用调查也显示，患者意识状态和是否有机械通气是身体约束使用主要影响因子有文件指出:男性、年纪大于65

岁也是身体约束使用危险原因。第6页ICU患者使用身体约束影响原因Ann等随机抽取了美国40家医院55个ICU，其对身体约束使用差异调查表明：在对身体约束使用差异解释度方面，年纪、性别、患者意识状态和机械通气等原因解释度并不高。

第7页ICU患者使用身体约束影响原因与护士相关原因

当前，美国照护机构评鉴联委会(JCAHO)要求必须有医生同意才能使用约束带。但在临床工作中，ICU护士依然是判定是否对病人使用身体约束决议者，医生同意仅仅是为了与管理标准保持一致。而现行管理标准并没有对使用身体约束详细适应症作明确要求。面对不一样危重症患者，不一样决议者会有不一样决定。

多项研究表明，护士态度影响身体约束使用。护士年纪、教育水平、工作年限与身体约束使用相关，但这些还未有一致结论，需要更多研究支持。第8页ICU患者使用身体约束影响原因客观原因护患比文件提醒，在一些ICU，身体约束在某种程度上作为了ICU护理人力不足代偿。Martin等研究表明护患比是身体约束使用影响原因。第9页ICU患者使用身体约束影响原因管理规范和医院政策

国家法律或医疗机构内部政策对身体约束临床使用有很大影响。1987经过综合预算调整法案后，美国护理院整体身体约束率从1988年36%

下降到

年8.86%。国内研究结果也显示经过职员教育，实施约束标准流程，加强约束评定与统计后，其医院ICU身体约束率由55.6%

下降至41.1%，并发症发生率由18.8%下降到6.3%。另外，因患者知情同意法律要求，患者家眷对身体约束态度也是身体约束使用影响原因之一。第10页ICU患者身体约束使用结果身体约束对非计划性拔管影响

身体约束是很多国家ICU预防患者非计划拔管医疗干扰（主要是患者自主非计划性拔管）主要办法之一。在我国大陆和台湾地域，均认为有效身体约束是降低非计划性拔管主要办法，但国外针对身体约束对非计划性拔管作用研究得出结果并不一致。第11页ICU对患者实施身体约束对非计划性拔管作用效果仍需深入探讨国外文件显示，被约束患者非计划性拔管率并没有下降，且非计划性拔管率为25.6%～91%不等。Happ文件回顾也显示，发生非计划拔管患者被约束率为41%～91%不等。Birkett等在澳大利亚进行一项历时7年研究发觉，发生非计划拔管时，患者被约束率为47%～67%之间。第12页身体约束对患者伤害Evans等针对约束相关伤害系统性评价发觉：身体约束可直接造成患者躯体伤害，如神经损伤，身体功效减退，肌肉耗损，增加医院感染、压疮、便秘、静脉血栓等并发症发生危险，甚至会造成窒息和死亡。心理社会方面影响包含：焦虑、恐惧、躁动不安、抑郁状态、嗜睡等。第13页身体约束对患者伤害匹兹堡大学Nicholas等在以往研究基础上，进行了更为严格入选标准和更大规模调查，采取倾向性评分匹配模式对使用身体约束组和对照组进行匹配后，进行logistic回归分析结果显示：除抑郁外，身体约束对人认知功效、跌倒、独立行走能力、日常生活能力、发生压疮和肌肉挛缩等都有影响。第14页身体约束对患者伤害值得注意是：出于伦理标准要求，不可能经过随机对照试验对身体约束有效性和安全性作出因果推断。第15页ICU身体约束安全使用身体约束规范使用基于ICU身体约束研究相关结果，尽可能降低身体约束使用已成各国ICU医护人员共识。美国重症监护医学会明确提出了9条身体约束使用实施准则英国重症监护护士协会也于

年出台了一项针对成人ICU身体约束使用申明各单位ICU也制订对应身体约束使用规范与决议流程（当前在我国大陆地域尚没有身体约束使用规范）第16页ICU患者身体约束使用存在问题尽管各国都相继出台了身体约束使用标准和操作规范，不过都没有明确指出使用身体约束决议依据，也缺乏准确评定工具来评定患者状态和预测发生危险可能性，所以是否使用身体约束往往也会造成医护人员困扰。第17页

启示

身体约束使用是关乎患者安全和有效治疗主要问题之一。在患者法律观念和维权意识日益增强今天，身体约束不妥使用还将带来医患纠纷。在强调循证护理