中国肺动脉高压防治指南（2024年版）

中国肺动脉高压防治指南（2024年版）1定义与分类1.1定义肺动脉高压（pulmonaryhypertension,PH）是指由多种异源性病因导致肺血管结构或功能重构，肺循环阻力进行性升高，最终引起右心室负荷增加、右心功能衰竭的一类临床综合征。本指南沿用国际最新诊断标准，即经右心导管测量静息状态下平均肺动脉压（meanpulmonaryarterialpressure,mPAP）>20mmHg。根据血流动力学特点，PH分为两类：①毛细血管前PH：mPAP>20mmHg，肺动脉楔压（pulmonaryarterywedgepressure,PAWP）≤15mmHg，肺血管阻力（pulmonaryvascularresistance,PVR）≥3Wood单位（WU）；②毛细血管后PH：mPAP>20mmHg，PAWP>15mmHg，进一步分为单纯毛细血管后PH（PVR<3WU）和混合性毛细血管后PH（PVR≥3WU）。1.2分类本指南沿用国际通用五大类分类法，结合我国疾病谱特点更新如下：1类：动脉性肺动脉高压（pulmonaryarterialhypertension,PAH），包括特发性PAH、遗传性PAH（BMPR2等基因突变）、药物和毒物诱导PAH、疾病相关PAH（结缔组织病、先天性心脏病、门脉高压、人类免疫缺陷病毒感染等）；本指南明确将芬特明、苯丙醇胺等减肥药，以及博来霉素、部分酪氨酸激酶抑制剂等抗肿瘤药物纳入明确致病因素。2类：左心疾病相关性PH，包括左心室收缩功能不全、左心室舒张功能不全、心脏瓣膜病、先天性/获得性左心流出道/流入道梗阻等。3类：肺部疾病和/或缺氧相关性PH，包括慢性阻塞性肺疾病、间质性肺疾病、其他混合性通气功能障碍性疾病、睡眠呼吸障碍、高海拔暴露、肺泡低通气综合征等。4类：慢性血栓栓塞性PH和其他肺动脉阻塞性病变（chronicthromboembolicpulmonaryhypertension,CTEPH），包括CTEPH、肺动脉肉瘤、先天性肺动脉狭窄、棘球蚴阻塞等。5类：病因不明和/或多因素性PH，包括血液系统疾病（骨髓增殖性疾病、脾切除）、系统性疾病（结节病、肺朗格汉斯细胞组织细胞增生症）、代谢性疾病（糖原贮积症、甲状腺疾病）等。2流行病学我国PH疾病谱与欧美国家存在显著差异，根据2021-2023年中国肺动脉高压联盟全国多中心注册登记研究数据，我国成人PAH患病率约为10.6/100万，所有类型PH总患病率在普通人群中约为0.95%，在心血管病住院患者中PH检出率约为6.2%。PAH各亚型占比依次为：结缔组织病相关PAH（35.2%）、先天性心脏病相关PAH（29.6%）、特发性PAH（20.1%）、CTEPH（10.3%）、其他类型PAH（4.8%）；全因PH中占比最高为左心疾病相关性PH（约60%），其次为肺部疾病相关性PH（约20%）。危险因素方面：①遗传因素：约72%的特发性PAH、80%的家族性PAH可检测到BMPR2基因突变，携带BMPR2突变者PAH外显率约为20%，发病年龄较非突变者提前5-10年；②获得性危险因素：结缔组织病是我国PAH首位危险因素，其中系统性红斑狼疮占CTD-PAH的42.1%，不同于欧美国家以系统性硬化症为主的特点；既往静脉血栓栓塞症病史是CTEPH的核心危险因素，约80%的CTEPH患者有急性肺栓塞病史；未矫治的左向右分流型先天性心脏病PAH发生率超过40%；此外，肥胖、口服减肥药、长期接触毒性物质、HIV感染均为PAH明确危险因素。3诊断3.1诊断流程PH诊断遵循“疑诊-筛查-确诊-分类诊断-危险分层”的标准化流程。3.2疑诊与筛查存在以下情况者应疑诊PH：①不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥、下肢水肿，体征提示肺动脉瓣第二心音（P2）亢进；②存在PH高危因素：结缔组织病、先天性心脏病、既往静脉血栓栓塞症/急性肺栓塞病史、PH家族史、长期服用可诱导PAH的药物、睡眠呼吸障碍、左心疾病、慢性肺部疾病等。I级推荐：对所有疑诊PH及PH高危人群首选经胸超声心动图筛查。超声心动图根据三尖瓣反流速率（TRV）估测肺动脉收缩压（sPAP）进行PH概率分层：①低概率：TRV≤2.8m/s，估测sPAP≤36mmHg，无其他提示PH的超声征象；②中概率：TRV2.9-3.4m/s，估测sPAP37-49mmHg；③高概率：TRV>3.4m/s，估测sPAP≥50mmHg，伴或不伴其他右心受累超声征象。低概率人群可每年随访，中高概率人群需进一步行确诊检查。I级推荐：所有结缔组织病患者每年至少行1次超声心动图PH筛查。3.3确诊检查I级推荐：所有疑诊PH患者均需行右心导管检查确诊，右心导管是PH诊断的金标准。右心导管检查需测量静息状态下右心房压（RAP）、mPAP、PAWP、心输出量（CO），计算心指数（CI）、PVR，对特发性、遗传性、药物诱导性PAH需同期完成急性血管反应试验（AVRT）。IIa级推荐：AVRT推荐使用吸入伊洛前列素（10μg雾化吸入）或静脉腺苷作为试验药物，阳性标准为：mPAP较基线下降≥10mmHg，且绝对值降至mPAP<40mmHg，同时CO不变或升高；仅持续AVRT阳性的患者可考虑长期使用钙通道阻滞剂治疗。3.4分类诊断检查确诊PH后需完善以下检查明确病因分类：①超声心动图：明确有无左心疾病、先天性心脏病，评估右心室结构与功能；②肺通气灌注（V/Q）显像：I级推荐作为CTEPH的一线筛查方法，阴性可基本排除CTEPH；③胸部CT肺动脉造影（CTPA）+高分辨率胸部CT：明确有无肺血管病变、原发肺部疾病，排查肺动脉阻塞性病变；④右心声学造影：明确有无卵圆孔未闭、肺动静脉瘘等心内分流病变；⑤自身抗体、炎症指标：排查结缔组织病；⑥基因检测：I级推荐所有特发性、遗传性PAH患者行基因检测，用于风险分层及家族成员筛查。4危险分层PH预后与诊断及随访时的危险分层显著相关，本指南采用基于中国人群数据改良的三分法危险分层体系，将患者分为低危（1年死亡率<5%）、中危（1年死亡率5%-10%）、高危（1年死亡率>10%），具体分层标准为：低危（需满足所有低危指标）：①WHO功能分级（WHO-FC）：I-II级；②N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）：<300ng/L；③血流动力学：RAP<8mmHg，CI≥2.5L/(min·m²)，混合静脉血氧饱和度（SvO2）≥65%；④超声心动图：右心室基底直径<33mm，右心室面积变化分数（FAC）≥35%，无或仅少量心包积液。中危：指标介于低危与高危之间。高危（满足任意2项及以上高危指标）：①WHO-FC：III-IV级；②NT-proBNP：>1500ng/L；③血流动力学：RAP>15mmHg，CI<2.0L/(min·m²)，SvO2<60%；④超声心动图：右心室明显扩大，FAC<25%，存在中大量心包积液。I级推荐：初始诊断时、治疗后3-6个月随访时均需重新进行危险分层，根据分层结果调整治疗方案。5治疗5.1一般治疗与基础治疗5.1.1一般治疗推荐：①氧疗：静息状态下动脉血氧分压<60mmHg者予长期氧疗，维持血氧饱和度≥90%；②运动康复：病情稳定的PH患者推荐在专业指导下进行适度有氧运动，避免剧烈运动及长期卧床，可改善运动耐量与生活质量；③避孕：育龄期女性PH患者推荐严格避孕，妊娠会导致PH患者死亡率升至30%以上，明确不建议PH患者妊娠；④预防感染：推荐每年接种流感疫苗、每5年接种肺炎球菌疫苗，避免呼吸道感染诱发右心衰竭急性加重；⑤避免诱发因素：避免前往海拔>1500m的高海拔地区，避免未经评估的全麻手术，避免使用可显著降低血压或增加心脏负荷的药物。5.1.2基础治疗①利尿剂：存在右心功能不全、体循环淤血的患者推荐使用利尿剂，从小剂量起始，逐渐加量，监测电解质与肾功能，避免过度利尿导致容量不足；②抗凝治疗：I级推荐特发性、遗传性、药物诱导性PAH及CTEPH患者无禁忌证者予长期抗凝治疗，华法林为首选，控制INR在1.5-2.5，新型口服抗凝药可用于非瓣膜性房颤合并CTEPH的患者；③地高辛：推荐用于合并右心功能不全、窦性心动过速或心房颤动的PH患者，控制心室率，改善心输出量。5.2动脉性肺动脉高压的特异性治疗5.2.1AVRT阳性PAHI级推荐：AVRT持续阳性患者予大剂量钙通道阻滞剂（CCB）治疗，常用药物为氨氯地平（10-20mg/d）、地尔硫卓（120-240mg/d），治疗1年后需重复行右心导管检查评估，仅持续AVRT阳性者可继续长期用药，仅约10%的特发性PAH可长期从CCB治疗中获益。5.2.2分层靶向治疗对于AVRT阴性或AVRT阳性但治疗后未达到低危的PAH患者，根据危险分层选择治疗方案：①低危PAH：IIa级推荐初始单药治疗，可选择内皮素受体拮抗剂（ERA：安立生坦、马昔腾坦）或磷酸二酯酶5抑制剂（PDE5i：西地那非、他达拉非）；基于我国FUTURE-1多中心研究数据，初始联合治疗可更早改善血流动力学，降低长期进展风险，因此对于存在进展危险因素的低危患者可考虑初始低剂量联合治疗。②中危PAH：I级推荐初始联合治疗，一线推荐方案为ERA+PDE5i，常用方案为安立生坦+他达拉非，我国研究数据显示该方案可使62%的中危患者治疗6个月后转为低危，3年生存率可达89%。③高危PAH：I级推荐三联初始联合治疗，即ERA+PDE5i+前列环素类药物（静脉伊洛前列素或口服司来帕格），同时积极处理右心衰竭，必要时予机械循环辅助作为肺移植桥接治疗。目前我国获批的PAH靶向药物包括：ERA类（波生坦、安立生坦、马昔腾坦）、PDE5i类（西地那非、他达拉非）、前列环素类（吸入伊洛前列素、口服贝前列素钠、口服司来帕格）、可溶性鸟苷酸环化酶刺激剂（利奥西呱）。IIa级推荐：对于ERA+PDE5i联合治疗后仍未达到低危的患者，加用司来帕格进一步降低进展风险与死亡率。5.2.3介入与手术治疗①房间隔造口术：IIa级推荐用于药物治疗无效的难治性右心衰竭，作为肺移植前的桥接治疗；②肺移植/心肺联合移植：I级推荐对于规范化靶向药物治疗6个月后仍为高危的PAH患者，尽早转诊评估肺移植，我国肺移植术后PAH患者5年生存率约为62%，与国际水平相当。5.3不同类型PH的特异性治疗5.3.1CTEPHI级推荐：所有CTEPH患者均需终身抗凝治疗，无禁忌证者推荐华法林，INR控制在2.0-3.0。①手术治疗：I级推荐，病变位于肺动脉主干、叶段近端肺动脉，可手术切除的CTEPH患者首选肺动脉血栓内膜剥脱术（PEA），我国PEA手术成功率已达95%以上，术后超过70%的患者mPAP可降至正常，术后10年生存率可达75%以上。②介入治疗：对于无法行PEA、PEA术后残余PH的CTEPH患者，I级推荐行球囊肺动脉成形术（BPA），我国多中心长期随访数据显示，BPA可使患者mPAP下降14-18mmHg，PVR下降40%以上，5年生存率可达91%，疗效确切。③药物治疗：I级推荐利奥西呱用于无法手术或术后残余PH的CTEPH患者，可显著改善运动耐量与血流动力学。5.3.2左心疾病相关性PH（2型PH）占所有PH的60%以上，I级推荐：治疗核心为优化左心疾病的指南导向药物治疗（GDMT），改善左心功能，控制容量负荷。III级推荐：不推荐常规使用PAH靶向药物治疗2型PH。IIb级推荐：对于GDMT优化后仍存在症状性PH、PVR≥5WU的混合性毛细血管后PH患者，可在有经验的中心试用PAH靶向药物，密切监测血流动力学变化，若3个月后无效应停药。5.3.3肺部疾病相关性PH（3型PH）I级推荐：治疗核心为规范治疗原发肺部疾病，戒烟，长期氧疗，改善缺氧。III级推荐：不推荐常规使用PAH靶向药物治疗3型PH。IIb级推荐：对于原发肺部疾病控制稳定、合并严重症状性PH（mPAP>35mmHg）的患者，可在有经验的中心试用低剂量PAH靶向药物，密切监测血氧饱和度与心功能变化。5.4特殊人群PH的治疗5.4.1结缔组织病相关PAH（CTD-PAH）I级推荐：在PAH靶向治疗基础上，根据CTD疾病活动度予糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗，尤其对于SLE相关PAH，早期积极免疫抑制治疗联合靶向治疗可使超过50%的患者获得长期临床缓解，预后显著优于特发性PAH。5.4.2先天性心脏病相关PAH（CHD-PAH）I级推荐：对于未矫治的CHD-PAH，若PVR<5WU，仍推荐尽早行先天性心脏病矫治手术；对于艾森曼格综合征患者，推荐长期PAH靶向治疗，改善症状与预后，合适者可评估肺移植联合先心病矫治手术。5.4.3妊娠合并PHI级推荐：所有确诊PH的育龄期女性严格避孕，一旦确诊妊娠，建议尽早终止妊娠；对于要求继续妊娠的患者，需多学科（心内科、呼吸科、产科、麻醉科）联合管理，选择对胎儿安全的靶向药物，妊娠晚期择期剖宫产终止妊娠，围产期密切监测