中国高血压防治指南（2024年修订版）

中国高血压防治指南（2024年修订版）一、高血压的定义与分类在未使用降压药物的情况下，非同日3次诊室血压测量收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，可诊断为高血压。根据血压升高水平，进一步将高血压分为1级、2级、3级（见表1）。表1中国高血压分级标准（单位：mmHg）分类收缩压舒张压正常血压<120和<80正常高值120~139和（或）80~891级高血压（轻度）140~159和（或）90~992级高血压（中度）160~179和（或）100~1093级高血压（重度）≥180和（或）≥110单纯收缩期高血压≥140和<90根据病因，高血压可分为原发性高血压和继发性高血压。原发性高血压占高血压人群的90%~95%，是由遗传与环境因素共同作用导致；继发性高血压占5%~10%，由明确的疾病或病因引发，如肾脏疾病、内分泌疾病、睡眠呼吸暂停低通气综合征、药物诱导等，部分继发性高血压可通过手术去除病因实现治愈或血压改善。最新中国心血管病流行病学调查数据显示，我国18岁及以上成人高血压患病率约为27.7%，全国高血压患者人数突破2.45亿，高血压发病呈年轻化趋势，35~44岁人群患病率已达16.5%，男性患病率高于女性，农村患病率增长速度已经超过城市，当前人群高血压知晓率为58.3%，治疗率为47.4%，控制率仅为17.6，较2018版指南数据分别提升8.5、9.1、5.2个百分点，但整体防控形势依然严峻，高血压仍是我国心脑血管疾病发病与死亡的首要危险因素。二、高血压的风险评估与危险分层高血压患者的诊断与治疗不能仅以血压水平作为依据，需要综合评估患者的心血管风险，指导个体化治疗策略制定。本指南推荐结合患者的血压水平、危险因素、靶器官损害、合并临床并发症，将高血压患者分为低危、中危、高危、很高危四个层级（见表2）。表2高血压患者心血管危险分层其他危险因素血压水平1级高血压2级高血压3级高血压无低危中危高危1~2个危险因素中危中危很高危≥3个危险因素或靶器官损害高危高危很高危合并临床并发症或糖尿病很高危很高危很高危本指南明确的心血管危险因素包括：1.血压：收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，血压水平越高风险等级越高；2.年龄：男性≥55岁、女性≥65岁；3.吸烟：包括主动吸烟与被动吸烟；4.糖耐量异常：空腹血糖6.1~6.9mmol/L或餐后2小时血糖7.8~11.0mmol/L；5.血脂异常：总胆固醇≥5.2mmol/L或低密度脂蛋白胆固醇≥3.4mmol/L或高密度脂蛋白胆固醇<1.0mmol/L；6.腹型肥胖：腰围男性≥90cm，女性≥85cm；或体重指数BMI≥28kg/m²；7.早发心血管病家族史：一级亲属发病年龄男性<55岁，女性<65岁；8.高同型半胱氨酸血症：血同型半胱氨酸≥15μmol/L，我国高血压患者中约75%合并高同型半胱氨酸，会显著增加脑卒中发病风险。（二）靶器官损害评估靶器官损害是高血压导致心脑肾血管损伤的直接体现，也是影响风险分层的核心内容，推荐临床常规筛查以下项目：1.心脏：左心室肥厚（心电图提示Sokolow-Lyon电压≥38mm或Cornell电压≥2440mm·ms；超声心动图提示左心室质量指数LVMI男性≥115g/m²，女性≥95g/m²）、左心房内径增大（男性≥40mm，女性≥38mm）；2.血管：颈动脉内膜中层厚度（IMT）≥0.9mm或动脉粥样硬化斑块形成；踝肱指数ABI<0.9提示下肢动脉闭塞；脉搏波传导速度PWV≥12m/s提示动脉僵硬度增加；3.肾脏：估算肾小球滤过率eGFR<60ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹；或血清肌酐轻度升高（男性115~133μmol/L，女性107~124μmol/L）；或尿微量白蛋白/肌酐比值UACR≥30mg/g；4.眼底：高血压视网膜病变≥2级提示靶器官损害。（三）合并临床并发症已经确诊的临床并发症包括：①脑血管病：脑出血、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作；②心脏疾病：心肌梗死、心绞痛、冠状动脉血运重建术后、慢性心力衰竭、心房颤动；③肾脏疾病：糖尿病肾病、慢性肾衰竭（eGFR<30ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹）；④周围血管疾病；⑤糖尿病；⑥重度高血压视网膜病变。三、高血压的非药物治疗非药物治疗是高血压防控的基础，贯穿高血压治疗全程，所有高血压患者均需坚持，可降低血压5~10mmHg，有效降低心血管事件风险，主要措施包括以下方面：1.限制钠盐摄入：推荐所有高血压患者将每日钠盐摄入量控制在5g以内，优先选用低钠盐，避免高盐加工食品如腌制品、酱菜、零食、罐头等，减少烹饪用盐，学会阅读食品标签，警惕隐形盐；我国居民钠盐摄入量平均约为10.5g，减盐可使收缩压下降2~8mmHg。2.合理膳食：推荐采用DASH饮食模式，增加新鲜蔬菜（每日300~500g）、水果（每日200~350g）、全谷物、低脂奶制品、富含食用纤维的豆类及豆制品摄入，减少饱和脂肪、胆固醇、反式脂肪摄入，控制添加糖摄入，每日添加糖不超过50g，最好控制在25g以内；控制红肉摄入，优先选择白肉及深海鱼类。3.控制体重：推荐将体重指数控制在18.5~23.9kg/m²，男性腰围<90cm，女性腰围<85cm；减重可显著降低血压，体重每降低10kg，可使收缩压下降5~20mmHg，建议超重肥胖患者每月减重0.5~1.0kg，6~12个月内减重5%~10%，优先通过控制总热量摄入+增加运动实现减重，避免快速减重反弹。4.规律运动：推荐除血压未控制的严重高血压患者外，每周完成至少150分钟中等强度有氧运动（如快走、慢跑、游泳、骑车等），每周5次，每次30分钟；每周可增加2~3次力量训练；避免在早晨血压高峰时段进行剧烈运动，运动时心率控制在（170-年龄）次/分；规律运动可使收缩压下降4~9mmHg。5.戒烟限酒：严格戒烟，避免被动吸烟，戒烟可显著降低心血管事件风险，任何年龄戒烟均获益；不饮酒，既往饮酒者建议戒酒，如无法戒酒，男性每日酒精摄入量不超过25g，女性不超过15g，避免饮用高度烈性酒；限制饮酒可使收缩压下降2~4mmHg。6.心理平衡：减轻精神压力，避免长期焦虑、抑郁、紧张情绪，保持乐观心态，必要时可寻求专业心理干预，长期精神压力过大可激活交感神经升高血压，增加心血管风险。7.保证睡眠：每日睡眠时间不少于7小时，不超过9小时，避免熬夜，对于合并阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）的高血压患者，积极治疗OSAHS可有效辅助降低血压。四、高血压的药物治疗（一）治疗原则1.起始治疗：对于高危、很高危高血压患者，或血压≥160/100mmHg的2级及以上高血压患者，确诊后立即启动降压药物治疗；对于1级高血压（140~159/90~99mmHg）低中危患者，可先进行1~3个月非药物治疗，若血压仍不达标者启动药物治疗；正常高值人群若合并靶器官损害、糖尿病或临床并发症，血压超过130/80mmHg即可考虑启动低剂量降压药物治疗。2.降压目标：一般高血压患者降压目标为<140/90mmHg，能耐受者及合并糖尿病、慢性肾病、冠心病的高危患者可进一步降至<130/80mmHg；对于65~79岁的老年高血压患者，第一阶段降压目标<150/90mmHg，能耐受者降至<140/90mmHg；80岁及以上高龄老年人，第一阶段降压目标<150/90mmHg，若收缩压低于130mmHg且耐受良好，可维持治疗，不建议将收缩压降至<120mmHg；合并脑卒中的患者降压目标为<140/90mmHg，能耐受者降至<130/80mmHg；合并心力衰竭患者降压目标<130/80mmHg；合并慢性肾病患者，尿蛋白>30mg/d时降压目标<130/80mmHg。3.治疗策略：优先推荐起始使用单片复方制剂，可显著提高患者治疗依从性与血压达标率；对于血压≥160/100mmHg或高于目标血压20/10mmHg的高危患者，起始即可采用小剂量两种药物联合治疗；单药治疗血压不达标者，优先加用不同机制的药物联合治疗，不推荐同类型药物联合。4.用药原则：优先选择长效降压药物，每日一次给药，可持续24小时平稳降压，有效控制夜间血压与晨峰血压，减少心脑血管事件发生；小剂量起始，根据血压情况逐渐调整剂量；个体化选择降压药物，结合患者合并症、耐受性、经济情况制定方案。（二）常用降压药物种类及适应症本指南推荐五大类一线降压药物，均可用于初始治疗与维持治疗，分别为钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、利尿剂、β受体阻滞剂，具体适应症如下：1.二氢吡啶类CCB：主要药理作用为阻断血管平滑肌钙通道，扩张外周血管降低血压，无绝对禁忌症，降压作用强，对糖脂代谢无不良影响，适用于大多数类型高血压，尤其适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、合并冠状动脉粥样硬化性心脏病、周围血管病、妊娠高血压的患者；常见不良反应为下肢水肿、头痛、面部潮红，优先选择长效制剂如氨氯地平、左旋氨氯地平、硝苯地平控释片等。2.ACEI：通过抑制血管紧张素转换酶，阻断肾素-血管紧张素系统发挥降压作用，同时具有改善胰岛素抵抗、减少尿蛋白、保护心肾功能的作用，适用于合并冠心病、心力衰竭、慢性肾病、糖尿病肾病、蛋白尿/微量白蛋白尿、代谢综合征的高血压患者；常见不良反应为干咳，血钾升高>5.0mmol/L、双侧肾动脉狭窄、妊娠患者禁用，常用药物为依那普利、贝那普利、培哚普利等。3.ARB：通过阻断血管紧张素Ⅱ1型受体发挥降压作用，作用机制与ACEI类似，但干咳不良反应发生率极低，耐受性更好，适应症与ACEI一致，适用于不能耐受ACEI干咳的患者，常用药物为缬沙坦、厄贝沙坦、氯沙坦、替米沙坦等。ACEI与ARB不能联合使用，二者联用不会增加心肾获益，反而会增加高钾血症与肾功能损伤风险。4.噻嗪样/噻嗪类利尿剂：主要通过排钠利尿、减少血容量降低血压，降压作用平稳，起效缓慢，适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、合并心力衰竭的高血压患者，与其他降压药物联合可显著增强降压效果；长期大剂量使用需监测血钾、血糖、血尿酸水平，痛风患者禁用，常用药物为氢氯噻嗪、吲达帕胺，优先选择吲达帕胺缓释片。5.β受体阻滞剂：主要通过抑制交感神经活性、减慢心率发挥降压作用，适用于合并快速性心律失常、冠心病心绞痛、慢性心力衰竭、交感神经活性增高（如高血压早期、工作压力大、心率偏快）的高血压患者；常见不良反应为疲乏、肢体发冷、对血糖血脂代谢有潜在影响，哮喘、二度及以上房室传导阻滞患者禁用，优先选择选择性β1受体阻滞剂如美托洛尔缓释片、比索洛尔，或兼具α受体阻断作用的β受体阻滞剂如阿罗洛尔、卡维地洛。此外，α受体阻滞剂、中枢性降压药物可作为难治性高血压的联合用药选择，不推荐作为一线降压药物使用。（三）联合治疗方案推荐本指南优先推荐以下联合治疗方案：1.ACEI/ARB+二氢吡啶类CCB：是指南推荐的首选联合方案，二者作用机制互补，降压效果叠加，不良反应相互抵消，ACEI/ARB可减轻CCB导致的下肢水肿，同时降低心血管事件风险，适用于大多数中重度高血压患者。2.ACEI/ARB+噻嗪类利尿剂：利尿剂可增强ACEI/ARB的降压效果，ACEI/ARB可抵消利尿剂导致的血钾降低不良反应，同时降低脑卒中发生风险，高尿酸患者需注意监测血尿酸。3.CCB+噻嗪类利尿剂：适用于老年高血压合并盐敏感者，可降低脑卒中发生风险。4.CCB+β受体阻滞剂：二者通过不同机制降低外周血管阻力，CCB可抵消β受体阻滞剂导致的外周血管收缩不良反应，适用于合并冠心病的高血压患者。以上四种联合方案为优先推荐方案，若两药联合血压仍不达标，可采用三药联合，即ACEI/ARB+CCB+噻嗪类利尿剂，仍然不达标者加用第四种药物如螺内酯、β受体阻滞剂或α受体阻滞剂，组成四药联合方案。单片复方制剂如厄贝沙坦氢氯噻嗪、缬沙坦氨氯地平等，服用方便，依从性高，适合作为初始治疗选择。（四）特殊人群高血压的药物治疗1.老年高血压：老年高血压多为单纯收缩期高血压，容量负荷重、盐敏感性高，优先选择噻嗪类利尿剂或长效CCB，降压从小剂量起始，缓慢降压，避免血压下降过快，优先控制收缩压，若舒张压<60mmHg，收缩压未达标者需从小剂量开始用药，密切监测舒张压变化。2.儿童与青少年高血压：儿童高血压多与肥胖相关，首先进行生活方式干预，非药物治疗不达标者启动药物治疗，优先选择ACEI、ARB、CCB，利尿剂慎用，避免影响生长发育，降压目标为<130/80mmHg。3.妊娠高血压：妊娠高血压禁用ACEI、ARB、利尿剂，优先选择拉贝洛尔、硝苯地平控释片、甲基多巴，严重高血压可静脉给予乌拉地尔，血压控制目标为130~140/80~90mmHg，避免血压过低影响胎盘灌注。4.合并糖尿病：高血压合并糖尿病患者降压目标<130/80mmHg，优先选择ACEI/ARB，具有保护肾脏、改善糖代谢作用，可联合CCB或小剂量噻嗪类利尿剂，血糖控制不佳者避免大剂量使用利尿剂。5.合并慢性肾病：ACEI/ARB为首选降压药物，可减少尿蛋白、延缓肾功能进展，eGFR<30ml/min时仍可使用，需要密切监测血钾与血肌酐变化，血压不达标者联合CCB或袢利尿剂。6.难治性高血压：在改善生活方式基础上，联合使用三种不同机制的足量降压药物（包含利尿剂）治疗4周以上，血压仍未达标，或需要四种及以上降压药物才能达标者，定义为难治性高血压，首先排查假性高血压、继发性高血压、影响血压的药物（如非甾体类抗炎药、糖皮质激素、避孕药等）、生活方式干预不到位等原因，在此基础上加用螺内酯25~50mg/d，监测血钾，不能耐受者加用β受体阻滞剂或α受体阻滞剂，推荐采用肾动脉交感神经消融治疗作为辅助手段。7.高血压合并心房颤动：高血压是心房颤动最常见的危险因素，对于合并高血压的心房颤动患者，优先推荐ACEI/ARB，可减少心房颤动复发，控制心室率可选用β受体阻滞剂或非二氢吡啶类CCB，CHA2DS2-VASc评分≥2分的患者需要常规进行抗凝治疗，优先选择新型口服抗凝药。五、高血压的长期管理高血压是慢性疾病，需要长期规范管理才能有效控制血压，降低并发症风险，推荐采用分级管理模式：1.基层医疗卫生机构负责高血压患者的日常筛查、登记、长期随访管理，对初诊患者进行初步危险分层，低中危患者可在基层治疗，高危很高危患者转诊至上级医院明确诊断与治疗方案，病情稳定后转回基层长期管理；2.随访频率：血压达标且稳定的患者，每3个月随访1次；血压未达标或不稳定的患者，每2~4周随访1次，调整治疗方案，直到血压达标；每年至少进行1次全面靶器官损害评估，完善血常规