急性扁桃体炎

急性扁桃体炎临床诊疗精要病因·诊断·治疗·防控耳鼻咽喉科教学组2026年课程导览01疾病认知病因与发病机制，建立疾病本质共识02临床识别症状体征与诊断鉴别，形成临床印象03精准诊疗辅助检查与分层治疗，掌握诊疗路径04风险防控并发症识别与预防管理，守住安全底线掌握病原谱构成与感染发病机制，是理解临床表现与治疗选择的前提01疾病认知认识疾病，从病原与机制开始掌握病原谱构成与感染发病机制，是理解临床表现与治疗选择的前提病原谱：一个核心，多元并存急性扁桃体炎细菌与病毒感染占比分布，乙型溶血性链球菌为细菌感染首要病原30%～60%细菌感染代表病原：A组β溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌20%～40%病毒感染代表病原：腺病毒、EB病毒、流感病毒、柯萨奇病毒较少见混合感染细菌与病毒合并，厌氧菌参与乙型溶血性链球菌（GAS）为细菌感染首要病原，占30%～60%儿童患者中尤为突出，诊疗时必须甄别病原再定方案三大诱因如何击穿防线感染因素病原体经飞沫、食物、直接接触传播潜伏期约2～4天集体生活场景（学校、部队、工厂）偶有暴发流行传播途径潜伏期免疫因素受凉、过度劳累、烟酒过度、有害气体刺激致全身或局部免疫力下降口咽原有正常菌群失调，条件致病菌大量繁殖免疫下降菌群失调邻近蔓延急性咽炎、鼻炎、口底炎等邻近器官炎症可直接扩散累及腭扁桃体扩散累及发病机制：从隐窝黏附到化脓渗出病原体侵袭扁桃体隐窝上皮，沿固定路径逐级放大炎症1黏附与入侵病原体黏附隐窝上皮，释放蛋白水解酶破坏黏膜屏障→2炎症启动血管扩张、通透性增加，中性粒细胞与单核细胞浸润→3化脓形成脱落上皮、细菌与炎性渗出物混合，在隐窝内形成脓性分泌物→4扩散恶化炎症失控可向扁桃体周围间隙扩散，或经血行、淋巴播散引发全身并发症把握两类临床分型与鉴别要点，建立规范的诊断思路02临床识别从症状到诊断，练就临床慧眼把握两类临床分型与鉴别要点，建立规范的诊断思路两型分类：症状轻重分水岭轻急性卡他性扁桃体炎轻型·症状较轻病原多由

病毒感染

引起病变局限于表面黏膜，无明显渗出症状咽痛、咽干、异物感，可伴低热重急性化脓性扁桃体炎重型·起病急、症状重病原多由

细菌感染

引起，起病急、症状重病变累及扁桃体实质，隐窝口有

黄白色脓点

或假膜症状咽痛剧烈，高热可达

39℃～40℃，易引发并发症全身与局部症状全景全身症状起病急骤，畏寒、高热可达

39℃～40℃，持续

3～5天儿童可因高热出现

惊厥、呕吐、昏睡伴头痛、食欲减退、全身乏力、便秘局部症状剧烈咽痛为最主要症状，吞咽时加重，可放射至同侧耳部初为一侧，后发展双侧；严重者吞咽困难、言语含混儿童肿大扁桃体可阻塞气道，出现睡眠打鼾、憋醒邻近器官受累的连锁信号耳闷、听力下降提示咽鼓管受累，是扩散风险的关键信号。炎症可沿解剖通道向邻近结构蔓延受累部位临床表现机制提示咽鼓管耳闷、听力下降、耳鸣、耳痛炎症波及鼻咽部及咽鼓管喉部声嘶、喉部异物感、发声无力炎症向喉部蔓延鼻部鼻塞、流涕、头痛炎症向鼻部扩散软腭一过性言语不清肿大扁桃体挤压软腭诊断四步与五大鉴别诊断依据病史、临床表现与体格检查，按四步推进：1问病史咽痛、发热、吞咽困难及诱因→2查体征扁桃体充血肿大、隐窝口脓点或假膜、下颌角淋巴结肿大压痛→3验血象白细胞及中性粒细胞变化区分细菌与病毒感染→4病原学咽拭子培养或快速抗原检测明确病原需重点鉴别共5种咽白喉假膜坚韧、不易剥离，与扁桃体炎松脆假膜不同猩红热12～36小时出现皮疹，3～5天后见杨莓舌溃疡膜性咽峡炎有臭味，涂片可见梭形杆菌与螺旋体白血病性咽峡炎血液学异常佐证传染性单核细胞增多症EB病毒感染，淋巴结肿大伴异型淋巴细胞掌握辅助检查选择与抗生素分层策略，落实临床路径管理03精准诊疗分层施策，规范用药掌握辅助检查选择与抗生素分层策略，落实临床路径管理辅助检查的分层选择以检查项目分层呈现诊断工具：常规快速、病原学检测、影像补充常规快速2项血常规细菌感染白细胞总数与中性粒细胞显著升高；病毒感染白细胞正常或偏低、淋巴细胞升高CRP、PCTCRP大于

30mg/L

提示细菌感染可能性大，PCT大于

0.5ng/mL

需警惕全身感染病原学检测2项快速GAS抗原检测敏感性

80%～90%，特异性超

95%，15～30分钟出结果，适合门急诊筛查咽拭子培养+药敏GAS感染诊断的金标准，指导抗菌药物精准选择影像补充怀疑扁桃体周围脓肿、咽旁间隙感染时，行颈部超声或CT明确病变范围抗生素分层选择策略阿莫西林一线，过敏者按阶梯替代01首选方案阿莫西林为一线药物，对GAS抗菌活性强、副作用少；疗程

7～10天，足量足疗程，症状缓解也不得擅自停药02替代第一阶梯头孢菌素类：头孢氨苄、头孢克洛、头孢克肟；注意与青霉素约

10%

交叉过敏风险03替代第二阶梯大环内酯类：阿奇霉素、罗红霉素、克拉霉素，适用于两类均过敏者补增效与补充增效阿莫西林联合克拉维酸可抑制β-内酰胺酶，增强抗菌活性补充青霉素G（静脉/肌注）、青霉素V（口服）可作基础选择分层管理与精准落位维度轻症（门诊路径）重症（住院路径）体温小于

39℃大于等于

39℃

持续

24小时

以上进食可正常进食吞咽困难、无法进食或脱水呼吸无呼吸困难出现呼吸困难、张口受限免疫状态免疫功能正常免疫功能低下（激素、HIV、移植术后）感染程度无全身感染迹象血培养阳性、合并败血症体温与吞咽能力，是决定门诊与住院路径的关键阈值轻症（门诊路径）体温

小于39℃可正常进食无呼吸困难免疫功能正常无全身感染迹象重症（住院路径）体温

≥39℃

持续24小时以上吞咽困难、无法进食或脱水呼吸困难、张口受限免疫功能低下血培养阳性、合并败血症VS一般治疗与手术指征一般支持治疗3项措施卧床休息、多饮水或补液，进食温凉流质，避免辛辣刺激温盐水或复方硼砂溶液漱口，保持口腔清洁发热咽痛明显时，按需使用对乙酰氨基酚或布洛芬退热镇痛手术切除指征4项反复发作反复发作，每年

4～5次以上扁桃体周围脓肿已形成扁桃体周围脓肿严重并发症伴风湿性心脏病、风湿性关节炎、急性肾炎等严重并发症手术时机急性炎症消退后

2～3周再行切除术认识局部与全身并发症，掌握足疗程治疗与预防管理要点04风险防控识别风险，守住安全底线认识局部与全身并发症，掌握足疗程治疗与预防管理要点局部与全身并发症谱局部并发症3项扁桃体周围脓肿最常见，单侧剧痛、张口困难、言语含糊中耳炎、鼻窦炎经咽鼓管或解剖毗邻扩散咽旁脓肿、咽后脓肿可影响呼吸与吞咽全身并发症4项风湿热链球菌感染后

2～4周

出现，游走性关节炎、心脏瓣膜损害急性肾小球肾炎免疫复合物沉积，血尿、蛋白尿、眼睑浮肿心肌炎、心内膜炎严重者危及生命败血症感染失控的终末表现免疫性并发症的分子机制A组β溶血性链球菌不仅直接引发炎症，更通过免疫机制造成远期损害01机制一M蛋白·分子模拟GAS表面的M蛋白与人体心肌、关节组织存在抗原相似性，诱导交叉免疫反应，攻击自身组织。02机制二链球菌溶血素·免疫复合物链球菌溶血素加剧炎症反应，促进免疫复合物形成与沉积。风湿热与急性肾小球肾炎的发生，并非细菌直接侵袭肾与心脏，而是免疫系统误伤的结果。治疗核心是足量足疗程清除病原，而非单纯退热止痛预防要点与医者行动增强体质均衡饮食规律运动充足睡眠口腔卫生早晚刷牙饭后漱口定期口腔检查规避诱因防寒保暖戒烟限酒避免过度劳累01规范病原学检测