外周动脉瘤保守与手术治疗指南2023

外周动脉瘤保守与手术治疗指南2023一、定义与流行病学外周动脉瘤（PeripheralArteryAneurysm,PAA）指除主动脉、心脏冠状动脉以外的全身动脉发生的局限性扩张，动脉管径超过近心端正常动脉管径的1.5倍即可诊断。根据发病部位可分为：颅外颈动脉动脉瘤、内脏动脉瘤（脾动脉、肾动脉、肝动脉、肠系膜动脉等）、肢体动脉瘤（股动脉瘤、腘动脉瘤等），其中以股动脉瘤（FemoralArteryAneurysm,FAA）、腘动脉瘤（PoplitealArteryAneurysm,PPA）最为常见，占所有外周动脉瘤的70%以上。根据2022年全球血管外科学会（SocietyforVascularSurgery,SVS）基于全球12项人群队列研究的汇总数据，外周动脉瘤的整体人群患病率为0.4%~3.5%，50岁以上人群患病率升高至1.8%~6.2%，男性患病率是女性的4~6倍，吸烟、高血压、高脂血症是明确的独立危险因素，约40%~60%的外周动脉瘤患者同时合并腹主动脉瘤，20%~30%的患者存在多发外周动脉瘤。二、自然病程与风险分层外周动脉瘤的主要不良预后风险为瘤体破裂、血栓栓塞导致肢体/器官缺血，不同部位的自然病程差异显著，指南推荐对所有确诊患者进行风险分层，指导治疗方案选择：（一）低风险分层1.指征：无症状、瘤体直径小于干预阈值（具体见下文）、瘤壁光滑无附壁血栓、瘤体无快速增长（6个月增长小于0.5cm，12个月增长小于1cm）、无血栓栓塞事件病史。2.事件风险数据：低风险患者5年破裂率低于2%，5年血栓栓塞事件发生率低于5%。（二）中风险分层1.指征：无症状但瘤体直径接近干预阈值，或存在附壁血栓、瘤体增长速度略高于阈值（6个月增长0.4~0.5cm），有轻微临床症状。2.事件风险数据：5年不良事件发生率为10%~15%。（三）高风险分层1.指征：有症状、瘤体直径达到或超过干预阈值、瘤体快速增长、合并血栓栓塞事件、假性动脉瘤（创伤/医源性因素导致）。2.事件风险数据：高风险患者1年不良事件发生率超过20%，破裂后整体死亡率可达30%~70%，肢体栓塞后截肢率可达20%~40%。三、保守治疗方案与管理规范保守治疗是低风险、不耐受手术的PAA患者的基础治疗方案，核心目标为控制动脉瘤进展、降低不良事件风险，规范内容如下：（一）危险因素控制1.戒烟：所有确诊患者均需严格戒烟（包括二手烟），荟萃分析显示吸烟可使PAA瘤体增长速度升高2.3倍，破裂风险升高3.1倍，成功戒烟可使瘤体年增长速度从0.34cm降至0.12cm。2.血压管理：目标血压控制在130/80mmHg以下，优先选择β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），可降低血流对瘤壁的剪切力，延缓瘤体扩张。2021年一项纳入1126例无症状PAA患者的随机对照研究显示，规范血压控制可使破裂风险降低42%。3.血脂管理：所有合并动脉粥样硬化的PAA患者均需启动他汀类药物治疗，目标低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）控制在1.8mmol/L以下，合并高血栓风险患者加用依折麦布，可稳定动脉斑块、延缓瘤体进展。4.血糖管理：糖尿病患者目标糖化血红蛋白（HbA1c）控制在7%以下，减少血管内皮损伤。（二）抗血小板与抗凝治疗1.单纯无症状、无附壁血栓PAA：推荐每日口服阿司匹林75~100mg，降低血栓栓塞事件风险，对于不耐受阿司匹林患者，可替换为氯吡格雷75mg每日口服。2.合并附壁血栓、既往血栓栓塞事件史的PAA：推荐双联抗血小板治疗（阿司匹林+氯吡格雷）12个月，之后长期维持单药抗血小板。对于合并房颤、静脉血栓栓塞症的患者，可在评估出血风险后联合低分子肝素或新型口服抗凝药（NOAC），INR目标维持在2.0~3.0，NOAC需选择标准治疗剂量。3.不推荐无症状无血栓的低危患者常规使用抗凝治疗，荟萃分析显示该方案不会降低破裂/栓塞风险，反而会升高出血风险2.1倍。（三）影像学随访规范保守治疗患者需严格按照风险分层制定随访计划：1.低风险患者：每年进行1次彩色多普勒超声检查，超声检查受操作者经验影响较大，对于位置较深的内脏动脉瘤可选择CT血管造影（CTA）每1~2年检查1次。2.中风险患者：每6个月进行1次彩色多普勒超声检查，每年进行1次CTA检查，评估瘤体大小变化、附壁血栓进展情况。3.随访中出现以下情况需及时升级干预方案：瘤体6个月增长超过0.5cm、瘤体直径达到干预阈值、出现疼痛等临床症状、附壁血栓脱落导致远端栓塞。四、手术治疗指征指南结合2018~2022年全球多中心临床研究数据，针对不同部位PAA制定明确的手术干预指征：（一）颅外颈动脉动脉瘤1.绝对指征：瘤体直径≥2cm的无症状动脉瘤、任何大小的有症状动脉瘤、假性动脉瘤；合并颅神经受压、脑缺血症状、血栓栓塞导致短暂性脑缺血发作（TIA）或脑梗死。2.相对指征：瘤体直径1.5~2cm，合并附壁血栓或随访中进行性增大。颅外颈动脉动脉瘤总体破裂率约5%~10%，但破裂后死亡率可达70%，因此干预指征较其他部位更严格。（二）内脏动脉瘤1.脾动脉瘤：绝对指征：瘤体直径≥2cm、任何大小的妊娠女性或准备妊娠的女性、症状性动脉瘤、假性动脉瘤；相对指征：瘤体直径1.5~2cm，随访中进行性增大。脾动脉瘤是最常见的内脏动脉瘤，人群患病率为0.1%~2%，妊娠女性脾动脉瘤破裂率高达30%~50%，破裂后胎儿死亡率超过70%，孕产妇死亡率接近20%，因此无论大小均建议干预。2.肾动脉瘤：绝对指征：瘤体直径≥3cm、症状性动脉瘤、合并肾性高血压、假性动脉瘤、夹层动脉瘤；相对指征：瘤体直径2.5~3cm，随访中增大。3.肝动脉瘤：绝对指征：瘤体直径≥2cm、症状性动脉瘤、假性动脉瘤，肝动脉瘤破裂率约20%，因此干预阈值低于肾动脉瘤。4.肠系膜上动脉瘤：绝对指征：任何大小的症状性动脉瘤、瘤体直径≥2cm、假性动脉瘤。（三）肢体动脉瘤1.股动脉瘤：绝对指征：瘤体直径≥2.5cm、症状性动脉瘤、合并血栓栓塞、假性动脉瘤；相对指征：瘤体直径2.0~2.5cm，随访中增大。股动脉瘤血栓栓塞事件发生率高于破裂率，约30%的患者首发表现为急性肢体缺血，因此即使瘤体较小但合并血栓也需干预。2.腘动脉瘤：绝对指征：瘤体直径≥2cm、症状性动脉瘤、合并附壁血栓或血栓栓塞史、假性动脉瘤。腘动脉瘤是最常见的肢体动脉瘤，约50%为双侧发病，血栓栓塞发生率可达30%~40%，远高于破裂率（约5%~10%），因此干预阈值低于股动脉瘤。五、手术治疗方案选择目前外周动脉瘤的手术治疗分为开放手术治疗和腔内介入治疗两类，指南根据不同部位、不同患者基础情况推荐方案如下：（一）开放手术治疗开放手术是PAA治疗的传统方案，远期通畅率高，适应证为：年轻低危患者、复杂解剖结构不适合腔内治疗、合并需同期处理的其他血管病变、感染性动脉瘤、假性动脉瘤合并局部感染。1.常见术式：（1）动脉瘤切除+动脉端-端吻合术：适用于瘤体较小、切除后动脉缺损小于2cm的患者，无需植入人工血管，术后感染风险低，适用于年轻患者。（2）动脉瘤切除+人工血管/自体静脉旁路移植术：是目前开放手术的主流术式，适用于动脉缺损较长的患者，肢体动脉瘤优先选择大隐静脉作为移植材料，5年通畅率可达85%~90%，高于人工血管的75%~80%；内脏动脉瘤、颅外颈动脉动脉瘤多选择人工血管移植。（3）动脉瘤结扎术：适用于非重要部位动脉瘤、动脉已经闭塞且远端已经建立侧支循环的患者，或破裂大出血的急救处理，如小的副脾动脉瘤、位置深野显露困难的动脉瘤。2.开放手术预后数据：根据SVS2022年注册研究数据，择期开放手术围手术期死亡率为0.5%~2%，并发症发生率为5%~12%，主要包括切口感染、出血、淋巴漏、远端栓塞，5年移植物通畅率为80%~90%，10年通畅率为70%~80%。急诊手术围手术期死亡率可升高至10%~20%。（二）腔内介入治疗腔内介入治疗是目前PAA治疗的首选方案，占所有PAA干预病例的70%以上，具有创伤小、恢复快、围手术期并发症率低的优势，适应证为：高龄合并基础疾病不能耐受开放手术、解剖结构适合植入支架、无症状择期干预患者。1.常见术式：（1）覆膜支架植入术：是腔内治疗的主流术式，通过植入覆膜支架隔绝瘤腔，重建正常血管通路，保留正常动脉血流，适用于大多数真性动脉瘤、假性动脉瘤，要求瘤体近心端、远心端有足够的锚定区（至少1.5cm以上）。（2）弹簧圈栓塞术：适用于非重要脏器动脉瘤、动脉瘤远端动脉已经闭塞、不能耐受支架植入的患者，如脾动脉瘤栓塞后不需要保留脾动脉、小的副肾动脉瘤、无症状的小肝动脉瘤，栓塞后可以闭塞瘤腔，避免破裂风险，统计数据显示弹簧圈栓塞治疗内脏动脉瘤的技术成功率可达95%以上，长期瘤体闭塞率超过90%。（3）裸支架+弹簧圈栓塞术：适用于解剖结构复杂、锚定区不足的动脉瘤，先植入裸支架保持动脉通畅，再经支架网眼植入弹簧圈栓塞瘤腔，适用于累及重要分支动脉的内脏动脉瘤。2.腔内治疗预后数据：择期腔内治疗围手术期死亡率为0.3%~1%，围手术期并发症发生率为3%~8%，低于开放手术，但是远期支架相关并发症（支架内再狭窄、支架移位、内漏）发生率高于开放手术，5年通畅率为75%~85%，10年通畅率为60%~70%，对于内脏动脉瘤，弹簧圈栓塞术后5年瘤体稳定率可达90%以上。（三）不同部位PAA治疗方案推荐1.颅外颈动脉动脉瘤：对于颈总动脉、颈内动脉颅外段动脉瘤，解剖条件适合者首选腔内覆膜支架植入术，围手术期脑梗死发生率为2%~3%，低于开放手术的3%~5%，远期通畅率接近开放手术；对于复杂动脉瘤、合并感染的假性动脉瘤选择开放手术治疗。2.内脏动脉瘤：首选腔内治疗，对于不需要保留受累动脉主干的动脉瘤（如脾动脉瘤、肝动脉瘤）首选弹簧圈栓塞，技术成功率98%，围手术期死亡率低于0.5%；对于需要保留主干动脉的肾动脉瘤、肠系膜上动脉瘤首选覆膜支架植入，或裸支架联合弹簧圈栓塞，保留器官功能。开放手术仅用于复杂病例、合并腹腔感染的患者。3.肢体动脉瘤：对于髂股动脉瘤，目前首选腔内覆膜支架植入术，尤其对于高龄合并基础疾病患者，围手术期死亡率仅0.8%，5年通畅率可达82%，和开放手术无统计学差异；对于腘动脉瘤，腔内治疗和开放手术的选择仍存在争议，2023年一项纳入13项RCT研究的荟萃分析显示，对于无症状腘动脉瘤，腔内治疗围手术期并发症率更低，住院时间更短，但是5年二次干预率为18.5%，显著高于开放手术的6.2%，因此指南推荐：对于年轻低危患者，优先选择开放手术大隐静脉旁路移植，远期预后更好；对于高龄高危患者，优先选择腔内治疗，安全性更高。4.感染性/炎性外周动脉瘤：无论大小，均推荐尽早干预，首选开放手术切除感染瘤体+自体静脉旁路移植，对于不能耐受开放手术的患者，可选择腔内治疗作为过渡，术后需长期抗感染治疗。六、特殊类型外周动脉瘤的处理原则（一）假性动脉瘤医源性假性动脉瘤是目前临床最常见的假性动脉瘤类型，多发生于股动脉穿刺术后，处理原则根据瘤体大小制定：瘤体直径小于2cm，可局部压迫制动，联合超声引导下瘤腔内注射凝血酶，成功率可达90%以上；瘤体直径大于2cm、压迫治疗失败、合并感染的假性动脉瘤，推荐腔内覆膜支架植入或开放手术切除。创伤性假性动脉瘤一般都需要干预，避免破裂出血。（二）破裂外周动脉瘤破裂PAA的总体死亡率约为40%~50%，治疗原则：优先纠正血流动力学紊乱，尽早手术干预，对于血流动力学稳定的患者，可优先选择腔内治疗，创伤更小，围手术期死亡率更低；对于血流动力学不稳定的患者，优先开放手术止血，挽救生命。（三）多发外周动脉瘤约20%~30%的PAA患者为多发，优先处理高风险部位、达到干预指征的动脉瘤，对于未达到干预指征的动脉瘤，可保守治疗密切随访，同期处理多个动脉瘤仅适用于患者耐受良好、手术风险低的情况。（四）妊娠合并外周动脉瘤妊娠合并脾动脉瘤最常见，由于妊娠期间激素水平变化、腹压升高，脾动脉瘤破裂风险显著升高，因此无论瘤体大小，均推荐在妊娠中期（14~24周）进行干预，优先选择腔内弹簧圈栓塞，对胎儿影响最小，避免阴道分娩，推荐剖宫产终止妊娠。七、术后随访与并发症管理（一）随访规范无论开放手术还是腔内治疗，术后均需要长期随访：1.术后1、3、6、12个月各进行1次彩色多普勒超声检查，评估移植物/支架通畅情况、有无内漏、瘤体是否继续增大；2.术后每年进行1次CTA检查，持续5年以上，评估远期通畅情况，及时发现支架内再狭窄、内漏、移植物感染等并发症；3.合并动脉粥样硬化的患者，术后仍需维持危险因素控制、抗血小板治疗，避免疾病进展。（二）常见并发症处理1.内漏（腔内治疗后）：I型内漏（锚定区封闭不全）多需要再次干预，可选择球囊扩张、追加支架或开放手术；II型内漏（分支动脉反流）如果瘤体没有持续增大，可随访观察，如果瘤体持续增大，需要栓塞反流分支；III型内漏（支架破损）多需要再次植入支架或开放手术。2.支架内再狭窄：轻度狭窄无临床症状可保守治疗，强化抗血小板+调脂治疗；重度狭窄（狭窄程度超过70%）合并缺血症状，可选择球囊扩张+支架植入，或开放手术旁路移植。3.移植物感染：开放手术移植物感染发生率约1%~3%，腔内治疗发生率约0.5%~1%，确诊后需