危重患者床边交接护理操作指南

危重患者床边交接护理操作指南一、操作适用范围与核心原则（一）适用范围本指南适用于各级各类医疗机构内，危重患者在同一病房内不同床位之间、不同病房（如急诊病房与ICU、手术室与ICU、普通病房与ICU、ICU与转运病房）之间的床边护理交接操作。涵盖住院危重患者、急诊抢救危重患者、手术术后入室危重患者、转出危重患者等各类病情不稳定、随时可能出现病情变化、需要密切监护生命体征的患者，对于镇静状态、昏迷、多发伤、循环呼吸不稳定、需要持续血管活性药物输注、有创操作置管的患者，必须严格按照本指南流程完成交接，禁止简化流程。（二）核心原则1.双人交接原则：转出方必须由责任护士与当班护理组长（或高年资护士）共同参与交接，转入方由责任护士与值班护士共同接收，患者病情极不稳定（如休克、心跳骤停复苏后、严重多发伤）时，必须有转出、转入双方主治医师共同参与交接。2.现场核查原则：所有交接内容必须在患者床边现场核对，禁止仅凭口头描述、纸质记录完成交接。3.闭环确认原则：每一项交接内容都必须做到“转出方陈述-转入方核查-双方签字确认”，确保交接内容无遗漏、信息准确一致，严禁遗留未确认事项。4.安全优先原则：交接过程中若患者突发病情变化，立即暂停交接，优先开展抢救，待病情稳定后再完成剩余交接内容。二、交接前准备（一）转出方准备1.患者准备：①提前整理患者皮肤，清除体表分泌物、排泄物，更换清洁床单位，对于受压部位已经出现压红或Ⅰ期压疮的患者，提前粘贴泡沫减压敷料；②妥善固定各类管道，检查管道固定缝线、胶布粘性，松脱者提前更换固定，标识不清者重新标注管道名称、置入深度、置管日期；③整理患者输液通路，更换即将输注完毕的液体，检查输液泵、注射泵参数设置是否与医嘱一致，剩余药物余量不足1小时用量时提前备药更换；④对于烦躁、不配合的患者，提前遵医嘱给予适当镇静约束，确认约束部位血运正常，避免交接过程中患者意外拔管。2.物品资料准备：①提前整理完善护理记录，包括患者入院时间、诊断、当前主要病情、生命体征变化趋势、出入量统计、特殊治疗用药、皮肤情况、管道情况、过敏史、知情同意告知情况等，电子记录提前更新同步，纸质记录书写完整；②准备患者的所有随身物品：包括影像学资料、检验报告、个人药物、腕带、病历本，以及引流袋、负压吸引器等护理用物；③提前通知转入方做好接收准备，告知患者病情分级、需要准备的监护设备、抢救用物，例如：“准备接收一名感染性休克患者，需要有创动脉血压监护、呼吸机支持，请提前备好配套用物”。3.人员准备：转出方责任护士必须掌握患者全部病情信息，包括诊断、病情变化、治疗方案、风险要点，对于不明确的信息提前核对医嘱、查阅病历、询问主管医师，禁止带着疑问进行交接。（二）转入方准备1.环境设备准备：提前准备好床位，调节室温至22~24℃，相对湿度50%~60%，根据患者病情提前调试好监护仪、呼吸机、输液泵、注射泵、吸引器、吸氧装置等设备，检查设备性能完好，备用状态，例如接收机械通气患者，提前提前设置呼吸机参数（模式、潮气量、PEEP、吸氧浓度），连接气源电源，试机确认运行正常；接收需要有创动脉监测的患者，提前连接压力套装，校零备用。2.物品药品准备：根据转出方告知的病情，提前准备好抢救药品、特殊用药、护理用物，例如严重心律失常患者提前准备除颤仪、胺碘酮等抢救用药；气管切开患者提前备好负压吸引装置、气管切开护理包。3.人员准备：转入方责任护士提前熟悉患者基本信息，预留操作空间，确保交接过程顺畅。三、床边交接操作流程（一）身份核查转入方与转出方共同走到患者床边，首先核对患者身份，必须同时核对两项标识：①核对患者腕带信息，包括姓名、性别、年龄、住院号、床号；②核对床头卡信息，两项信息完全一致方可继续交接，对于无法自述身份的昏迷、镇静、儿童患者，禁止仅通过询问患者确认身份。数据统计显示，临床90%以上的身份识别错误来源于未严格执行双人双标识核对，因此必须做到每例交接100%双人核对腕带。（二）病情与生命体征交接1.当前病情诊断与病史：转出方依次陈述：患者主要入院诊断、目前存在的主要问题，例如：“患者男性，68岁，因重症肺炎伴急性呼吸窘迫综合征入院，既往有高血压病史20年，2型糖尿病病史10年，无药物过敏史”，同时告知患者近期病情变化趋势、当日实验室检查异常结果，例如：“今日血气分析提示pH7.32，PaCO245mmHg，PaO262mmHg，血常规提示白细胞18.6×10^9/L，肌酐168μmol/L，较昨日升高22μmol/L”。2.生命体征监护数据核对：转出方报告当前测得的生命体征，转入方现场测量核对，包括：体温、心率、呼吸频率、有创/无创血压、指脉氧饱和度、中心静脉压，数据误差超过允许范围（血压误差>10mmHg，心率误差>5次/分，指脉氧误差>2%）时，双方共同查找原因，重新测量确认，记录准确数值。对于持续监护的患者，还要共同查看近3小时生命体征变化趋势，确认有无异常波动。3.意识与精神状态评估：共同评估患者意识状态，采用GCS评分（格拉斯哥昏迷评分）明确评分结果：GCS评分范围3~15分，15分代表清醒，≤8分为重度昏迷，双方共同评估后确认评分，例如：“患者GCS评分7分，睁眼反应2分，语言反应2分，运动反应3分，镇静状态，Ramsay镇静评分4分”，对于清醒患者，评估其定向力、认知功能，告知转入方患者情绪状态，是否存在烦躁、焦虑、不配合治疗等情况。（三）全身皮肤与黏膜交接双方共同从头部到足部逐部位检查皮肤黏膜情况，重点检查骨隆突处、受压部位、器械压迫部位、引流管口、穿刺点、骶尾部、足跟、耳廓、枕部，按照以下标准记录：1.完整皮肤：皮肤完整无压红、无破损，记录为“皮肤完整”；2.Ⅰ期压疮：皮肤完整，出现压之不褪色的局限性红斑，记录部位、面积（精确到0.1cm²），例如：“骶尾部3cm×2cmⅠ期压疮，已粘贴泡沫减压敷料”；3.Ⅱ期及以上压疮：记录分期、面积、深度、渗液情况、有无感染、处理措施；4.穿刺点/伤口：查看有无红肿、渗血、渗液、分泌物，记录情况：“右侧颈内静脉穿刺点干燥无红肿，无渗血”；对于术后伤口，还要查看敷料包扎情况，引流液渗出情况，若渗液超过敷料1/3，告知转入方并共同更换敷料后确认。数据显示，危重患者压疮发生率为4.7%~25.5%，交接时未明确皮肤情况是导致护理纠纷的主要原因之一，因此必须做到全范围检查，禁止仅凭口头描述确认皮肤状态。（四）各类管道交接危重患者平均留置管道数量为3~8根，部分复杂手术患者可达10根以上，管道交接必须按照“一根一核对”原则，逐一核查以下内容：管道名称、置管日期、置入深度、固定情况、通畅性、引流液性状、标识清晰度：1.人工气道类：经口气管插管：核对导管距门齿刻度，正常范围为22~26cm（成人），检查气囊压力，正常范围为25~30cmH2O，转入方现场测量气囊压力，确认压力符合要求，检查固定胶布是否牢固，有无移位，听诊双肺呼吸音是否对称，确认导管在位通畅；经鼻气管插管：核对导管距鼻尖刻度，正常成人范围为24~28cm，其余核对内容同经口气管插管；气管切开：核对气管切开导管固定带松紧度，以固定带与颈部之间能插入一指为适宜，检查切口有无红肿、渗血、渗液，气囊压力测量同气管插管；所有人工气道都要确认痰液性状、痰量，吸痰频率，例如：“患者痰液为黄色黏痰，每30分钟吸痰一次，吸痰后指脉氧可维持在95%以上”。2.中心静脉通路类：颈内静脉/锁骨下静脉/股静脉置管：核对置管深度，例如“右侧颈内静脉置管置入深度12cm”，检查穿刺点有无红肿渗液，固定缝线是否牢固，逐一核对每一路通路的用途、输注药物名称、浓度、输注速度，检查输液泵/注射泵参数设置是否与医嘱一致，确认管路通畅，抽回血确认导管在静脉内，对于持续输注血管活性药物（多巴胺、去甲肾上腺素、肾上腺素等），必须核对药物浓度：例如“去甲肾上腺素浓度2mg/50ml，当前输注速度0.2μg/(kg·min)”，双方确认参数无误后，确认泵管连接紧密，无脱出风险；经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）：核对置管深度，穿刺点情况，接头更换日期，管路通畅性，药物输注情况。3.有创监测管路类：有创动脉测压管：核对置管部位，置管深度，确认压力套装连接正确，校零准确，测压波形正常，冲洗液通畅，有无凝血块，记录当前收缩压、舒张压、平均压数值；中心静脉测压管：确认换能器位置准确（与右心房同一水平，平腋中线第四肋间），校零准确，测得中心静脉压数值，管路通畅。4.引流管类：胸腔闭式引流管：核对置管部位，置入深度，水封瓶液面位置，引流管通畅性，观察引流液颜色、性状、引流量，记录近2小时引流量，检查引流管固定情况，水封瓶是否低于胸壁引流口平面60~100cm，符合要求；腹腔引流管：逐一核对每根引流管的部位、名称、置入深度，记录引流量、颜色、性状，检查引流袋固定高度，通畅性，有无扭曲、受压；胃管/鼻肠管：核对置入深度，成人胃管置入深度一般为45~55cm，鼻肠管一般为75~110cm，确认管路在位，回抽胃液确认位置，观察胃液颜色，记录当前鼻饲速度，鼻饲药物名称剂量。导尿管：核对置管日期，气囊液体量，观察尿液颜色、性状、尿量，检查引流袋固定位置低于膀胱水平，通畅无返流。所有管道交接完成后，核对每一根管道的标识，标识不清或脱落的，现场重新粘贴标识，注明管道名称、置管日期。（五）治疗与用药交接1.当前输注药物核对：逐一核对所有正在输注的药物，包括通用名称、剂量、浓度、输注速度、给药途径、剩余给药时间，核对药名、剂量时必须双人核对安瓿、药物标签，与医嘱一致，对于特殊药物：例如胰岛素、化疗药物、血管活性药物、麻醉镇静药物，必须双人核对浓度、剂量、输注速度，确认无误后方可，例如：“胰岛素注射液，规格300U/3ml，当前用量3U/h，持续静脉泵入，剩余剂量可维持2小时”。2.特殊治疗交接：告知转入方患者特殊治疗情况，包括：输注血制品情况（红细胞、血小板、血浆），输注时间，有无不良反应；连续性肾脏替代治疗（CRRT）当前治疗参数，置换液量，超滤量，抗凝方案，管路通畅情况，剩余治疗时间；抗凝溶栓治疗，当前凝血功能结果，出血风险评估；糖皮质激素、免疫抑制剂使用情况；当日已经完成的特殊治疗操作，例如纤维支气管镜吸痰、胸腔穿刺、中心静脉置管等，操作过程是否顺利，有无并发症。3.过敏史与特殊告知：明确告知患者药物过敏史、食物过敏史，有无输血不良反应，对于特殊感染患者，明确告知感染类型：“多重耐药菌感染：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染，需要接触隔离”，明确隔离要求。（六）出入量交接1.入量核对：转出方统计并陈述截止交接时刻的当日总入量，包括静脉输入量、口服入量、鼻饲入量，转入方核对输液记录，确认入量统计准确，同时核对剩余液体量，确认后续输液安排。2.出量核对：转出方统计并陈述截止交接时刻的当日总出量，包括尿量、各种引流液量、呕吐物量、粪便量、创面渗液量，逐一核对各引流管引流量，确认统计准确，对于CRRT治疗患者，加上超滤量统计，对于汗液蒸发量明显的高热患者，估算隐性失水量并注明。3.体重与营养状态：告知患者最近一次测量体重时间、体重数值，当日营养支持方案，热卡摄入量，血糖控制情况，血糖监测频率，最近一次血糖测量结果。（七）护理措施与风险交接1.体位与约束：告知当前患者体位要求，例如“休克患者采取中凹位”“颅脑术后患者床头抬高15~30°”，若患者存在烦躁，使用约束带，检查约束部位皮肤血运，确认约束松紧适宜，告知约束原因，已经履行告知知情同意情况。2.护理风险告知：明确告知患者存在的护理风险，包括：压疮风险（Braden评分：≤12分为高度风险，13~14分为中度风险，15~18分为轻度风险），坠床风险，深静脉血栓风险（Caprini评分：≥5分为高度风险），意外拔管风险，出血风险，逐一告知已经采取的预防措施，例如：“Braden评分10分，高度压疮风险，每2小时翻身一次，使用减压床垫，骶尾部已经粘贴减压敷料”，“深静脉血栓高风险，已经给予低分子肝素抗凝，穿戴梯度压力弹力袜”。3.特殊护理要求：告知患者气道护理要求，吸痰频率，气道湿化温度；皮肤护理要点；血糖监测频次；隔离防护要求；术前准备情况（若为待手术患者，告知禁食禁水时间，皮肤准备情况，皮试结果，术前用药情况）。（八）患者物品与文书交接1.个人物品交接：共同清点患者随身物品，包括衣物、眼镜、假牙、轮椅、平车等，以及带入的药品、影像学资料、检验报告，清点无误后双方确认。2.文书核对：共同核对护理记录、交接单填写内容，确认所有信息与实际情况一致，检查医嘱执行情况，确认当日所有已经执行的医嘱都已经签字记录，未执行的医嘱注明原因和安排。四、交接后确认与记录1.交接双方确认：所有项目交接完成后，转入方对患者整体情况进行评估，确认所有信息无误，治疗、监护设备运行正常，患者病情稳定，转出方可离开床边，若发现信息不符或存在遗漏问题，立即要求转出方共同核对修正，确认无误后再完成交接。2.签字确认：双方在《危重患者床边交接单》上签署全名，注明交接日期、交接时间（精确到分钟），电子交接单同步更新信息，确保可追溯，交接单保存期限按照医疗机构护理文书管理要求执行。3.交接后处理：转入方责任护士在交接完成后15分钟内，再次评估患者生命体征、管道通畅性、用药情况，确认患者状态稳定，若交接后发现交接信息与实际不符，立即通知转出方和值班医师，共同处理，记录事件经过。五、特殊危重患者交接要点（一）休克患者交接1.必须有转出、转入双方医师共同参与交接，明确休克类型（低血容量性、感染性、心源性、过敏性），当前液体复苏情况，已经输注的液体种类、总量，血管活性药物种类、浓度、输注速度，核对当前血压、心率、中心静脉压、乳酸水平，确认参数设置无误，交接过程中保持血管活性药物输注持续不间断，避免药物中断导致血压骤降。2.重点检查皮肤温度、末梢循环情况，观察有没有皮肤湿冷、发绀，检查穿刺点有没有渗血，腹腔引流有没有活动性出血。3.明确告知下一步治疗方案，急诊手术准备情况，血制品准备情况。（二）急性颅脑损伤/脑卒中昏迷患者交接1.重点交接意识状态、GCS评分变化，瞳孔大小、对光反射情况，双方共同检查瞳孔，确认双侧瞳孔大小、对光反射灵敏度，记录数值，例如“左侧瞳孔直径3mm，对光反射迟钝，右侧瞳孔直径2mm，对光反射灵敏”。2.人工气道确认导管深度，避免移位导致气道梗阻，床头抬高要求30°，交接时调整体位符合要求。3.告知颅内压监测数值，控制颅内压的用药情况，血压控制目标，血糖控制目标。（三）心脏术后危重患者交接1.重点交接各类管道：纵隔引流管、心包引流管，每根引流管引流量、颜色，确认有没有活动性出血，保持引流管通畅，避免扭曲受压堵塞。2.循环监护：有创动脉血压、中心静脉压、心电监护，交接心率、心律，有没有心律失常，血管活性药物使用情况，硝酸甘油、多巴胺、肾上腺素等药物参数，逐一核对确认。3.体温情况，术后患者低体温，告知复温进度，体温目标，保暖措施落实情况。（四）新生儿危重患者交接1.身份核对除了核对腕带信息，还要核对性别、床号、母亲姓名，确保身份准确无误，避免抱错患儿。2.体重、出生孕周、阿氏评分，出生时间，目前喂养方案，血糖情况，暖箱温度、湿度设置，经皮血氧饱和度，光照治疗参数，逐一核对确认。3.皮肤情况重点查看臀部皮肤、穿刺