围绝经期综合征防治指南

围绝经期综合征防治指南围绝经期指女性卵巢功能开始衰退直至绝经后1年的生理过渡阶段，通常始于40岁以后，我国女性自然绝经的平均年龄为49.5岁，81.2%的女性该阶段发生在45~55岁之间。据第七次全国人口普查数据及国家统计局人口推算，截至2023年我国围绝经期及绝经后女性已超过2.3亿，预计2030年将突破2.8亿。围绝经期综合征指女性围绝经期因雌激素波动或持续性下降引发的一系列躯体及精神心理症状，国内外大样本流行病学调查显示，我国围绝经期女性中62.4%会出现不同程度的临床症状，其中23.8%为中重度症状，不仅严重影响日常工作、睡眠与生活质量，还会显著增加远期心血管疾病、骨质疏松、认知功能减退等慢性疾病的发病风险。科学规范的防治对改善围绝经期女性健康水平、降低老年慢性疾病发病风险具有核心价值，以下为规范化防治内容：一、发病机制与核心危险因素1.核心发病机制围绝经期综合征的核心病理基础是卵巢功能的生理性衰退：女性出生时卵巢约有100万~200万个始基卵泡，生育期每个月经周期消耗一批卵泡，35岁以后卵巢卵泡储备量快速下降，40岁以后卵巢对促性腺激素的敏感性显著降低，卵泡发育不全、排卵不规则，导致雌孕激素分泌出现波动性变化；最终卵巢功能耗竭，雌激素水平持续降至绝经后低水平，无法维持生殖器官、骨组织、心血管、大脑等靶器官的生理需求，从而引发一系列症状。除内分泌改变外，下丘脑中枢神经递质（5-羟色胺、β内啡肽）分泌紊乱，也会参与潮热、情绪异常、睡眠障碍的发生。2.核心危险因素（1）遗传因素：约25%~30%的绝经年龄与遗传相关，母亲早绝经的女性，自身早绝经风险升高2.1倍，围绝经期症状严重程度也显著升高。（2）医源性因素：子宫切除术、卵巢囊肿剥除术、盆腔放化疗等医源性操作会直接损伤卵巢储备功能，40岁之前接受双侧卵巢切除术的女性，术后100%会出现早绝经，围绝经期综合征发生率接近100%，且症状严重程度高于自然绝经女性。（3）不良生活方式：已有明确循证医学证据显示，长期主动吸烟会使女性绝经年龄提前1~2年，被动吸烟也会使早绝经风险升高35%；长期过度节食、体重过低（BMI<18.5kg/m²）、酗酒、长期熬夜、缺乏运动，都会加快卵巢功能衰退，增加症状发生风险。（4）心理与基础疾病：长期精神压力过大、焦虑抑郁状态会影响下丘脑-垂体-卵巢轴功能，使绝经年龄提前1~3年，症状严重程度升高40%；自身免疫性疾病（系统性红斑狼疮、桥本甲状腺炎、类风湿关节炎）会直接损伤卵巢组织，导致早绝经风险升高2.7倍。二、临床表现与疾病危害围绝经期综合征的临床表现分为近期症状与远期并发症，不同个体症状差异较大：1.近期症状（1）月经紊乱：是围绝经期最早出现的症状，发生率约70%，表现为月经周期不规则（可从原本的28天缩短至21天以内，或延长至2~3个月甚至半年）、经量增多或减少、经期延长，部分女性会出现不规则阴道出血。该症状需与子宫内膜癌、宫颈癌、子宫肌瘤等妇科器质性疾病鉴别，围绝经期不规则出血者器质性病变检出率约8.7%，需及时排查。（2）血管舒缩症状：是围绝经期综合征最具特征性的典型症状，发生率约51.3%，表现为突发的面部、颈部、胸部潮热，继而出汗，症状持续数秒至十余分钟不等，每日发作数次至数十次，夜间、情绪激动、高温环境下更易发作，严重者会影响睡眠、社交与日常工作。约10%~15%的女性为中重度潮热，症状可持续1~5年，部分女性症状可持续至绝经后10年以上。（3）神经精神症状：发生率约60.2%，表现为情绪波动大、易激动、焦虑、抑郁、记忆力减退、注意力不集中、睡眠障碍。大样本调查显示，围绝经期女性重度抑郁发生率约11.8%，是育龄女性的2.5倍，自杀风险也显著升高。（4）泌尿生殖道萎缩症状：发生率约58.4%，绝经5年以上女性发生率升至73.6%，表现为阴道干涩、外阴瘙痒、性交疼痛、反复发作的萎缩性阴道炎、尿频、尿急、尿痛、压力性尿失禁（咳嗽、大笑、跑跳时漏尿），该症状因涉及隐私，仅不到20%的患者会主动就诊，严重影响女性性生活质量与泌尿系统健康。2.远期并发症（1）骨质疏松症：雌激素是维持骨代谢平衡的核心保护因子，绝经后雌激素缺乏会使骨吸收速度显著快于骨形成，绝经最初5年骨量丢失速度最快，每年丢失可达2%~3%，绝经后10年累计骨量丢失可达15%~30%。根据《中国骨质疏松症流行病学调查》数据，我国50岁以上女性骨质疏松症患病率为50.6%，远高于同龄男性的10.7%；50岁以上女性脆性骨折患病率约20%，髋部骨折后1年内死亡率可达20%，致残率约50%，严重危害老年女性健康。（2）心血管疾病：绝经前女性心血管疾病发病率显著低于男性，绝经后发病率快速升高，55~64岁女性冠心病患病率从绝经前的1.2%升高至9.2%，脑梗死发病率升高2.3倍。雌激素可保护血管内皮功能、调节血脂代谢，低雌激素状态下总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇升高，高密度脂蛋白胆固醇降低，动脉粥样硬化风险显著升高，同时血压调节能力下降，高血压患病率升高1.8倍。（3）认知功能下降与阿尔茨海默病：雌激素对中枢神经元具有保护作用，可减少β淀粉样蛋白沉积，绝经后低雌激素状态会增加认知功能下降风险，研究显示，45岁之前自然绝经的女性，阿尔茨海默病发病风险升高43%，绝经后女性阿尔茨海默病患病率是同龄男性的2~3倍。（4）代谢综合征：围绝经期女性内脏脂肪堆积、胰岛素敏感性下降，代谢综合征患病率可达33.2%，是育龄女性的1.5倍，进一步增加了2型糖尿病、心血管疾病的发病风险。三、临床评估与诊断标准1.临床诊断：对于年龄45岁以上，出现月经紊乱、潮热出汗、情绪异常等典型症状，即可临床诊断围绝经期综合征，无需常规进行性激素检测；对于40岁之前出现症状、因子宫切除无法通过月经判断卵巢功能的，可检测血清促卵泡生成素（FSH）与雌二醇（E2），FSH>40IU/L、E2<20pg/ml即可诊断卵巢功能衰竭。2.症状严重程度评估：临床通用改良Kupperman评分表进行量化评估，总分0~63分，<6分为正常，6~15分为轻度症状，16~30分为中度症状，>30分为重度症状，评分用于指导治疗方案选择。3.鉴别诊断：所有患者均需进行鉴别诊断，排除其他疾病：月经不规则需排除子宫内膜癌、宫颈癌、子宫肌瘤、甲状腺功能异常；潮热出汗需排除甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤、结核；骨痛需排除甲状旁腺功能亢进、多发性骨髓瘤；情绪异常需排除原发性精神疾病。4.治疗前基线评估：拟接受药物治疗尤其是激素补充治疗的患者，治疗前需完成全面基线评估，内容包括：妇科检查、宫颈癌筛查（TCT+HPV）、盆腔超声、乳腺超声或钼靶检查、血常规、凝血功能、肝肾功能、血糖、血脂、骨密度检测，必要时加做心电图、心脏超声，明确是否存在治疗禁忌症。四、分层防治方案围绝经期综合征防治遵循分层干预原则，根据症状严重程度、禁忌症情况选择个体化方案：1.一级预防（病因预防，适用于所有围绝经期及高危女性）一级预防的核心是延缓卵巢功能衰退、降低症状发生风险，具体内容包括：（1）保持健康生活方式：严格戒烟，避免主动及被动吸烟，限制饮酒，女性每日酒精摄入量不超过15g；将体质指数（BMI）控制在18.5~23.9kg/m²，避免体重过低或肥胖；推荐每周完成至少150分钟中等强度有氧运动（快走、慢跑、游泳、广场舞等），每周完成2次肌肉力量训练（瑜伽、哑铃、平板支撑等），可改善骨密度、缓解情绪、降低症状发生风险。（2）均衡膳食：遵循中国居民膳食指南推荐，每天摄入300~500ml新鲜牛奶，补充充足钙质；每天摄入≥500g蔬菜、200~350g水果，增加全谷物、优质蛋白质摄入，减少高油、高盐、高糖食物摄入，每日盐摄入量控制在5g以内。（3）卵巢保护：避免不必要的盆腔手术，年轻恶性肿瘤患者接受放化疗时，可提前进行卵巢组织冻存等生育力与卵巢功能保护，减少医源性早绝经风险。（4）心理调节：规律作息，避免长期熬夜，学会压力管理，保持情绪稳定，有抑郁症家族史或病史的女性定期进行情绪筛查。2.非药物治疗（适用于轻度症状，或存在激素补充治疗禁忌症的中重度症状患者）非药物治疗是围绝经期综合征的基础治疗，具体包括：（1）心理干预：首先要让女性明确围绝经期是正常生理阶段，多数症状可自行缓解或通过干预改善，消除不必要的焦虑恐惧。认知行为治疗（CBT）是国内外指南推荐的一线非药物干预方法，研究显示认知行为治疗可降低潮热发作频率30%~50%，改善睡眠与情绪有效率可达65%，适合轻中度情绪异常与潮热患者。存在重度焦虑抑郁的患者需及时转诊精神心理科干预。（2）症状针对性生活调整：潮热患者避免诱因，减少辛辣刺激食物、咖啡因、酒精摄入，避免高温环境，穿着透气易吸汗的衣物，卧室保持凉爽；睡眠障碍患者养成规律作息习惯，睡前1小时避免使用电子设备，避免喝浓茶咖啡，可尝试深呼吸、冥想放松助眠。（3）基础营养补充：所有围绝经期女性无论是否接受激素治疗，均需常规补充钙剂与维生素D，中国营养学会推荐，50岁以上女性每日钙总摄入量为1000mg，日常膳食可提供约400~500mg钙，因此需额外补充500~600mg钙剂；每日维生素D推荐摄入量为800~1000IU，骨质疏松高危人群可适当加量，补充维生素D可促进钙吸收、降低跌倒风险，改善骨密度。胃酸缺乏的老年女性推荐选择柠檬酸钙，更易吸收。（4）泌尿生殖道症状干预：仅存在阴道干涩等局部症状的患者，首选阴道保湿剂、水性润滑剂改善症状，反复发作的萎缩性阴道炎可配合阴道用益生菌调节阴道微环境，无需全身用药。（5）中医中药与植物药治疗：黑升麻提取物莉芙敏、坤泰胶囊、知柏地黄丸等药物，可改善潮热出汗、情绪异常症状，有效率可达60%~70%，副作用轻微，适合不能耐受激素治疗的患者，需在正规医疗机构医师指导下使用，避免使用成分不明的偏方。3.激素补充治疗（HRT）激素补充治疗是目前缓解围绝经期症状最有效的方法，是中重度症状患者的一级推荐方案，国内外指南一致证实，在治疗窗口期规范使用激素补充治疗，获益远大于风险。（1）适应症：①中重度血管舒缩症状（潮热出汗）；②中重度泌尿生殖道萎缩症状；③绝经后骨质疏松高危人群，无法耐受其他抗骨质疏松药物；④改善情绪睡眠，提高生活质量。（2）治疗窗口期：推荐绝经10年以内、年龄小于60岁开始激素补充治疗，该阶段启动治疗，获益最大，血栓、心血管不良事件风险最低。（3）禁忌症：绝对禁忌症包括：①已知或可疑妊娠；②原因不明的阴道出血；③已知或可疑患有乳腺癌；④已知或可疑患有性激素依赖性恶性肿瘤；⑤最近6个月内患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病；⑥严重肝肾功能不全；⑦血卟啉症、耳硬化症；⑧脑膜瘤（禁用孕激素）。相对禁忌症包括：子宫肌瘤、子宫内膜异位症、乳腺良性疾病、乳腺癌家族史、胆囊疾病、偏头痛、哮喘、癫痫、系统性红斑狼疮，此类人群需经医师充分评估获益风险后，谨慎使用，密切随访。（4）常用治疗方案：遵循最低有效剂量原则，以缓解症状为目标，使用最小有效剂量：①单纯雌激素方案：适用于已切除子宫的女性，常用药物为结合雌激素0.3~0.625mg/日，或戊酸雌二醇1~2mg/日，口服，无需加用孕激素。②雌孕激素连续联合方案：适用于有完整子宫、已经绝经、不希望来月经的女性，常用方案为戊酸雌二醇1mg+地屈孕酮10mg/日，或结合雌激素0.3mg+醋酸甲羟孕酮2mg/日，每日口服，持续用药。③雌孕激素序贯方案：适用于有完整子宫、未完全绝经、希望保持规律月经样出血的女性，使用雌激素21~28天，最后10~14天加用孕激素，停药后出现月经样出血，周期重复用药。④局部雌激素方案：仅存在泌尿生殖道萎缩症状的患者，首选局部用药，常用药物为普罗雌烯阴道胶丸、结合雌激素软膏，局部用药全身吸收量极低，不需要加用孕激素保护子宫内膜，安全性高。（5）风险监测与误区纠正：目前临床使用的激素补充治疗药物多为天然或接近天然的雌孕激素，剂量远低于人体生理分泌量，规范使用不会导致肥胖，也不会显著增加癌症风险：规范加用孕激素的雌孕激素联合治疗，不增加子宫内膜癌风险；连续用药不超过5年，不增加乳腺癌风险，用药超过5年，乳腺癌发生风险仅每年增加约万分之一，远低于肥胖、长期饮酒带来的乳腺癌风险；对于血栓高危人群，选择经皮吸收雌激素，血栓风险与未用药人群无显著差异。用药后第一年每3~6个月随访一次，之后每年随访一次，评估症状改善情况、不良反应，定期进行妇科、乳腺检查，无禁忌症的患者可长期使用，每年评估一次即可，无需强制停药。4.其他药物治疗对于存在激素补充治疗禁忌症的患者，中重度潮热可选择选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（帕罗西汀、文拉法辛），可减少潮热发作频率30%~50%，同时改善情绪；确诊骨质疏松且不能耐受激素补充治疗的患者，可选择双膦酸盐、降钙素等抗骨质疏松药物治疗。五、特殊人群防治与长期管理1.特殊人群防治要点早发性卵巢功能不全（40岁之前绝经）人群，卵巢功能衰退早，远期并发症风险显著高于自然绝经女性，无禁忌症者推荐尽早启动激素补充治疗，至少持续用药至自然绝经平均年龄（49.5岁），之后根据个体情况评估继续用药；乳腺癌术后患者禁用全身激素补充治疗，出现围绝经期症状首选非药物治疗，泌尿生殖道症状可使用局部保湿剂、润滑剂，必要时可在肿瘤医师评估后谨慎使用局部低剂量雌激素，症状改善后尽早停药；合并子宫肌瘤、子宫内膜异位症患者，子宫肌瘤直径<3cm、无症状的可正常使用激素补充治疗，直径>5cm的需密切监测肌瘤变化，子宫内膜异位症患者推荐