围手术期抗菌药物预防应用指南2023

围手术期抗菌药物预防应用指南2023一、总则1.1制定目的规范围手术期抗菌药物预防性使用，减少手术部位感染（SurgicalSiteInfection,SSI）发生风险，延缓细菌耐药性上升，降低医疗资源不合理消耗，保障患者医疗安全。1.2适用范围本指南适用于所有需要接受择期、急诊手术（含介入手术操作）的成年及儿童患者，器官移植手术、涉及特殊病原体暴露的手术可在本指南基础上结合专科共识调整方案。1.3核心原则围手术期抗菌药物预防应用需严格遵循“指征明确、品种适宜、剂量恰当、时机准确、疗程合理”的基本原则，仅用于预防手术部位浅表切口感染、深部切口感染及手术所涉及的器官/腔隙感染，对术后非手术部位的肺部感染、尿路感染等无预防作用。二、围手术期预防用药的适应证判定是否需要预防性使用抗菌药物，需结合手术切口类别、手术部位感染风险、患者自身感染高危因素三个维度综合判定：2.1手术切口类别划分依据手术野污染程度将手术分为4类，不同类别切口的预防用药指征明确：Ⅰ类（清洁切口）：手术未进入炎症区，未进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道等与外界相通的器官，闭合性创伤手术符合上述条件者。此类切口感染发生率通常为1%-2%，原则上无需预防使用抗菌药物，仅存在以下情况之一时可考虑用药：①手术范围大、操作时间长（超过3小时）、组织损伤广泛、术中出血量大（超过1500ml）；②手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果，如颅脑手术、心脏手术、颈动脉内膜剥脱术、人工关节置换术、假体植入手术（含人工心脏瓣膜、人工血管、永久性心脏起搏器植入等）；③存在感染高危因素的患者，包括年龄≥75岁、免疫功能缺陷（长期使用糖皮质激素/免疫抑制剂、人类免疫缺陷病毒感染CD4⁺T细胞计数<200个/μl、中性粒细胞缺乏<0.5×10⁹/L、恶性肿瘤放化疗期）、糖尿病血糖控制不佳（空腹血糖≥11.1mmol/L）、营养不良（血清白蛋白<30g/L）、肥胖（体重指数BMI≥30kg/㎡）；④术前已存在细菌定植风险的特殊人群，如鼻腔携带金黄色葡萄球菌的患者行心胸外科、骨科手术。Ⅱ类（清洁-污染切口）：手术进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道或口咽部，但不伴有明显污染，例如经口咽部手术、胆道手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术、开放性骨折或创伤手术、涉及上/下呼吸道的手术。此类切口SSI发生率约为5%-15%，需常规预防性使用抗菌药物。Ⅲ类（污染切口）：手术进入急性炎症但未化脓区域，胃肠道内容物有明显溢出污染，术中无菌技术存在明显缺陷（如紧急开胸、开腹抢救患者），新鲜开放性创伤手术（受伤时间<6小时的清洁伤口）。此类切口SSI发生率可达15%-30%，需常规预防性使用抗菌药物。Ⅳ类（污秽-感染切口）：术前已存在失活组织的陈旧创伤手术，已有临床感染或脏器穿孔的手术，如脓肿切开引流术、化脓性阑尾炎手术、肠穿孔修补术。此类患者术前已处于感染状态，围手术期用药属于治疗性应用，不属于预防范畴，需按治疗性抗菌药物使用原则制定方案。2.2特殊手术类型的预防用药指征介入手术：清洁介入操作如冠状动脉造影、射频消融术、未涉及皮肤切开的血管造影等无需预防用药；涉及异物植入的介入操作如冠脉支架植入、人工血管支架植入、经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）、永久起搏器植入等需预防用药；经消化道、呼吸道、泌尿生殖道的介入操作如内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）、经皮肾镜碎石术、经支气管镜肺活检等需预防用药。口腔颌面外科手术：涉及颌面部骨折切开复位内固定、正颌手术、口腔癌根治术等需常规预防用药；单纯拔牙手术仅存在感染高危因素时考虑用药。眼科手术：内眼手术如白内障摘除联合人工晶体植入术、玻璃体切除术等需局部使用抗菌药物滴眼液预防，必要时可全身用药。整形外科手术：涉及假体植入、大面积皮瓣移植的手术需预防用药，单纯美容类小手术无需用药。三、抗菌药物品种选择3.1选择原则优先选用针对手术部位常见污染菌、疗效肯定、安全、使用方便、价格相对较低的品种，严格控制氟喹诺酮类、碳青霉烯类、第三代及以上头孢菌素等广谱抗菌药物作为预防用药，避免使用特殊使用级抗菌药物作为常规预防用药。3.2不同类别手术的推荐预防用药品种手术类型常见污染菌首选药物过敏替代方案颅脑手术金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑林1-2g/头孢呋辛1.5g青霉素/头孢严重过敏：克林霉素600mg，或万古霉素15mg/kg颈部外科（含甲状腺）手术金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑林1-2g头孢过敏：克林霉素600mg乳腺手术金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑林1-2g头孢过敏：克林霉素600mg心胸外科手术（含冠脉搭桥）金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、肺炎链球菌、革兰阴性杆菌头孢唑林2g/头孢呋辛1.5g耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）高发科室可选择万古霉素15mg/kg；头孢严重过敏：克林霉素600mg+氨曲南1g胃肠道手术（胃、十二指肠、小肠）革兰阴性杆菌、厌氧菌（脆弱拟杆菌为主）头孢呋辛1.5g+甲硝唑0.5g，或头孢西丁2g头孢过敏：克林霉素600mg+氨曲南1g，或莫西沙星400mg结直肠手术革兰阴性杆菌、厌氧菌头孢呋辛1.5g+甲硝唑0.5g，或头孢曲松2g+甲硝唑0.5g，或头孢哌酮舒巴坦2g头孢过敏：克林霉素600mg+氨曲南1g，或左氧氟沙星0.5g+甲硝唑0.5g肝胆胰手术革兰阴性杆菌、厌氧菌头孢呋辛1.5g+甲硝唑0.5g，或头孢曲松2g头孢过敏：氨曲南1g+甲硝唑0.5g泌尿外科手术（未涉及肠道）革兰阴性杆菌、肠球菌头孢呋辛1.5g头孢过敏：左氧氟沙星0.5g，或氨曲南1g经直肠前列腺手术革兰阴性杆菌、厌氧菌、肠球菌头孢呋辛1.5g+甲硝唑0.5g头孢过敏：左氧氟沙星0.5g+甲硝唑0.5g骨科手术（含关节置换、骨折内固定）金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、革兰阴性杆菌头孢唑林2g/头孢呋辛1.5gMRSA高发科室选择万古霉素15mg/kg；头孢过敏：克林霉素600mg，或万古霉素15mg/kg妇科手术（经腹/经阴道子宫切除）革兰阴性杆菌、肠球菌、厌氧菌、B组链球菌头孢呋辛1.5g+甲硝唑0.5g，或头孢西丁2g头孢过敏：克林霉素600mg+氨曲南1g剖宫产手术革兰阴性杆菌、肠球菌、B组链球菌、厌氧菌头孢唑林2g（断脐后立即给药）头孢过敏：克林霉素600mg+甲硝唑0.5g口腔颌面外科手术金黄色葡萄球菌、链球菌、厌氧菌头孢唑林1-2g+甲硝唑0.5g头孢过敏：克林霉素600mg眼科手术（全身用药）金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑林1-2g头孢过敏：左氧氟沙星0.5g介入手术（异物植入）金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑林1-2g头孢过敏：万古霉素15mg/kgERCP手术革兰阴性杆菌、肠球菌头孢曲松1g/头孢呋辛1.5g头孢过敏：左氧氟沙星0.5g医疗机构需定期监测本机构、本科室SSI常见病原菌的耐药性，当病区MRSA检出率超过20%时，涉及假体植入、颅脑、心胸等高风险手术的预防用药可选择万古霉素。对β-内酰胺类抗菌药物过敏的患者，需明确过敏类型：仅为皮疹等轻度过敏反应，可谨慎选择头孢菌素类（注意交叉过敏反应发生率约为1%-3%）；如为过敏性休克、喉头水肿等严重速发型过敏反应，禁止使用所有β-内酰胺类药物，需选择替代方案。氨基糖苷类抗菌药物因具有耳、肾毒性，且作为预防用药的循证证据不足，不推荐作为常规围手术期预防用药。氟喹诺酮类药物仅可用于泌尿外科手术、消化系统内镜操作等药敏敏感性较高的场景，且需严格评估患者肌腱损伤、QT间期延长等不良反应风险，18岁以下患者、妊娠及哺乳期女性禁用。四、给药方案制定4.1给药剂量预防用药剂量需根据患者体重、肝肾功能、手术类型调整，避免剂量不足或过量：成年患者常规剂量：头孢唑啉体重<80kg者给予1g，≥80kg者给予2g；头孢呋辛1.5g，体重≥120kg者给予3g；万古霉素按15mg/kg计算，单次最大剂量不超过2g；甲硝唑常规剂量0.5g。儿童患者剂量：头孢唑啉25-30mg/kg，头孢呋辛30mg/kg，克林霉素10mg/kg，万古霉素15mg/kg，剂量需严格按体重计算，避免超量。肾功能不全患者：需根据肌酐清除率调整剂量，肌酐清除率<50ml/min的患者使用万古霉素、头孢菌素类药物时需减量，必要时监测血药浓度。4.2给药时机预防用药的给药时机是保障预防效果的核心要素，需确保手术切口暴露时，局部组织中抗菌药物浓度已达到有效杀菌水平：静脉输注给药：头孢菌素类、克林霉素等半衰期较短的药物，需在手术切皮前0.5-1小时内给药；万古霉素、左氧氟沙星等输注时间较长或易发生过敏反应的药物，需在切皮前1-2小时开始给药，确保手术开始前输注完毕。剖宫产手术特殊要求：预防用药需在胎儿断脐后立即给药，避免抗菌药物通过胎盘进入胎儿体内，仅当术前存在明确感染指征时可在术前给药。口服给药：针对结直肠手术术前肠道准备，需在术前12-24小时给予口服抗菌药物，推荐方案为新霉素1g+红霉素1g（或甲硝唑0.4g），术前12小时、6小时各服1次，需联合机械肠道准备。4.3术中追加原则手术时间超过所用抗菌药物2个半衰期，或术中出血量超过1500ml时，需术中追加1次剂量，确保手术全程组织药物浓度维持在有效水平：头孢唑啉半衰期约1.5-2小时，手术时间超过3小时需追加1次；头孢呋辛半衰期约1.2-1.6小时，手术时间超过3小时需追加1次；万古霉素半衰期约4-6小时，手术时间超过8小时需追加1次；甲硝唑半衰期约7-8小时，常规手术无需术中追加，仅手术时间超过12小时需追加0.5g。4.4预防用药疗程围手术期预防用药疗程原则上越短越好，过长时间用药无法进一步降低SSI发生率，反而会增加耐药菌感染风险和药物不良反应：Ⅰ类切口手术：预防用药疗程不超过24小时，仅涉及人工假体植入、颅脑手术等极高风险手术可延长至48小时，无需术后连续多日用药。Ⅱ类、Ⅲ类切口手术：预防用药疗程不超过48小时，术后患者生命体征平稳、无感染征象时无需继续用药，过度延长疗程至3-7天无额外获益。Ⅳ类切口手术：按治疗性抗菌药物疗程使用，需根据患者感染控制情况、体温、炎症指标、病原学检查结果调整疗程，通常需用药至体温正常、症状消退后72-96小时。结直肠手术、污染严重的创伤手术：若术前已进行充分肠道准备、术中污染控制良好，术后用药仍不超过48小时，无需常规延长疗程。存在术前感染高危因素的患者：如免疫功能缺陷、糖尿病血糖控制不佳等，术后用药疗程可适当延长，但最长不超过72小时，且需每日评估感染风险，及时停药。五、特殊人群用药注意事项5.1老年患者老年患者肝肾功能存在生理性减退，药物代谢减慢，需按肌酐清除率调整给药剂量，避免使用肾毒性大的抗菌药物。优先选择β-内酰胺类等安全性高的药物，用药过程中监测肾功能、电解质等指标，避免因药物蓄积导致不良反应。5.2儿童患者儿童患者需严格按体重计算给药剂量，避免使用喹诺酮类（影响软骨发育）、四环素类（导致牙齿黄染）、氨基糖苷类（耳肾毒性）等具有明确儿童禁忌的药物。新生儿患者需按日龄调整给药剂量，监测血药浓度，避免药物过量。5.3妊娠及哺乳期患者围手术期预防用药需优先选择美国食品药品监督管理局（FDA）妊娠分级B级的药物，如青霉素类、头孢菌素类、克林霉素、甲硝唑等，避免使用喹诺酮类、四环素类、氨基糖苷类药物。哺乳期患者用药期间需暂停哺乳，待药物完全代谢后（通常为停药后5个半衰期）可恢复哺乳。5.4肝肾功能不全患者肝功能不全患者需避免使用主要经肝脏代谢且具有肝毒性的药物，如红霉素酯化物、四环素类、酮康唑等，肝功能严重减退者需调整头孢哌酮、甲硝唑等药物的剂量。肾功能不全患者需避免使用氨基糖苷类、万古霉素等肾毒性药物，确需使用时需调整剂量并监测血药浓度，根据肌酐清除率计算给药间隔和剂量。5.5免疫功能低下患者免疫功能低下患者（器官移植术后、长期使用免疫抑制剂、粒细胞缺乏等）围手术期预防用药需覆盖手术部位常见病原菌，必要时可适当延长疗程，但最长不超过72小时，且需严格执行无菌操作原则，避免依赖抗菌药物预防感染。对于存在多重耐药菌定植的患者，可根据定植菌药敏结果选择预防用药品种。六、围手术期预防用药的管理与质量控制6.1管理要求医疗机构需将围手术期抗菌药物预防应用纳入抗菌药物临床应用专项管理内容，建立由医务、药学、感控、外科、麻醉科等多部门组成的管理小组，制定本机构的围手术期预防用药目录，定期开展培训和考核，确保临床医师、药师、麻醉医师熟练掌握本指南要求。6.2监测指标医疗机构需常态化监测以下围手术期预防用药指标，纳入科室绩效考核：Ⅰ类切口手术预防用药率：≤30%；预防用药品种合格率：≥90%；术前给药时机合格率：≥90%（切皮前0.5-1小时给药比例）；术后预防用药疗程合格率：≥90%（Ⅰ类切口≤24小时，Ⅱ/Ⅲ类切口≤48小时）；手术部位感染发生率：按切口类别监测，Ⅰ类切口≤1.5%，Ⅱ类切口≤5%，Ⅲ类切口≤15%。6.3干预措施对围手术期预防用药不合理的情况需采取分级干预措施：实时干预：手术室药师、麻醉医师在术前给药环节发现品种、时机不合理时，需第一时间与手术医师沟通，及时调整给药方案；事后干预：药学部门定期抽取手术病例进行点评，对不合理用药情况进行公示，对反复出现不合理用药的医师进行约谈、考核，与处方权授予、职称评定挂钩；感控联动：感控部门定期监测SSI病原菌分布和耐药性，每半年发布本机构SSI病原菌耐药监测报告，为预防用药品种调整提供依据。6.4患者宣教术前需向患者及家属宣教围手术期预防用药的目的和疗程，避免患者及家属因担心感染要求医师延长用药疗程，提高患者对合理用药的依从性。同时需告知患者术前沐浴、皮肤准备、戒烟、血糖控制等非药物预防SSI措施的重要性，综合降低SSI发生风险。七、SSI发生后的处理原则当患者术后出现手术部位红、肿、热、痛，伴有发热、白细胞及C反应蛋