门诊特殊慢性病医保申办和待遇政策总结2026

门诊特殊慢性病医保申办和待遇政策总结2026门诊特殊慢性病是指病情相对稳定，需长期在门诊治疗并纳入全区基本医疗保险统筹基金支付范围的慢性或重症疾病，我市实施全区统一的门诊特殊慢性病政策，具体情况如下

对象和范围

全市城乡居民基本医疗保险（简称居民医保）和职工基本医疗保险（简称职工医保）参保人员，目前有高血压、糖尿病等38种常见慢性病纳入门诊特殊慢性病保障范围。

申办认定方式（一）申办材料1.医保电子凭证或有效身份证件或社保卡。2.《广西基本医疗保险门诊特殊慢性病申报表》。3.近两年病历资料，如出院记录、手术记录、门诊病历等，仅提供门诊病历的，需同时提供疾病诊断证明，疾病诊断证明和复制病历均需加盖医疗机构相关业务章。4.有确诊意义的检查资料，如血常规、尿常规、肾功能检查报告等，具体根据不同病种而定。（二）办理方式本地就医：参保人到我市二级及以上定点医疗机构填写申报表并提交申请材料。异地就医：可选择到各级医保经办窗口提交申请材料，也可进入广西数字政务一体化平台、广西医疗保障网上服务大厅、广西医保APP、“广西医保”微信公众号进行网上申报。梧州市的“两病”（高血压病、糖尿病）门诊特殊慢性病患者，还可在市内各医保定点一级医疗机构及乡镇卫生院、社区卫生服务中心进行认定。（三）办理流程1.医保经办机构组织评审。各级医保经办机构组织门慢专家对参保人申请材料进行线上评审，线上评审通过并经医保经办机构审批，参保人员门慢待遇资格即可生效。参保人员可通过线上或线下渠道查询门慢待遇资格认定办理情况。2.住院确诊“即申即办”。符合在二级及以上定点医疗机构住院确诊“即申即办”条件的参保患者，按规定在就医的定点医疗机构内完成申报及认定后即时生效。

选择定点医疗机构

门诊特殊慢性病患者在区内可选择3家以内定点医疗机构作为门诊医疗服务定点，跨省异地就医人员办理跨省长期异地就医备案后可在就医地选择3家以内定点医疗机构作为医疗服务定点，原则上一年一定。

待遇标准

门诊特殊慢性病患者在定点医疗机构门诊就医发生的合规医疗费用，扣除起付标准后，年度支付限额以下部分由医保基金按比例报销。居民医保和职工医保的支付比例、起付标准、年度支付限额分别见下表。居民医保门诊特殊慢性病医保医疗费分担支付表定点医疗机构级别医保基金报销个人负担一级及以下80%20%二级65%35%三级50%50%职工医保门诊特殊慢性病医保医疗费分担支付表定点医疗机构级别医保基金报销个人负担在职退休在职退休一级及以下80%85%20%15%二级75%80%25%20%三级70%75%30%25%门诊特殊慢性病起付标准和医保基金支付限额表序号疾病名称居民医保职工医保起付标准（元/人.月）医保支付限额（元/人.年）起付标准（元/人.月）医保支付限额（元/人.年）1冠心病20200010055002高血压（高危组）102000505500高血压病（非高危）0600--3糖尿病1020005055004甲状腺功能亢进症1020005055005慢性肝炎治疗巩固期20200010055006慢性阻塞性肺疾病20200010055007银屑病20200010055008严重精神障碍（含精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍）03500060009类风湿性关节炎202500100600010脑血管病后遗症期202500100600011系统性红斑狼疮2050001001200012帕金森氏综合征202500100600013慢性充血性心衰202500100600014肝硬化202500100850015结核（活动期）202500100850016再生障碍性贫血20125001002500017肾病综合征203500100600018癫痫203500100600019脑瘫204000100800020重症肌无力203500100600021风湿性心脏病202500100500022肺源性心脏病202500100500023强直性脊柱炎202000100400024甲状腺功能减退症202000100400025重型和中间型地中海贫血20600001008000026血友病208000010010000027慢性肾功能不全（非肾透析）20200001003000028肾透析20合并住院计算年度支付限额100合并住院计算年度支付限额29恶性肿瘤门诊治疗20合并住院计算年度支付限额100合并住院计算年度支付限额30器官移植抗排异治疗20合并住院计算年度支付限额100合并住院计算年度支付限额31耐药性结核病20400001008000032肺动脉高压20100001002000033阿尔茨海默病203000100600034艾滋病203000100600035原发性免疫性血小板减少症2050001001000036心房颤动203000100600037支气管哮喘（限中度及以上）202500100500038抑郁症（限重度）2030001006000优化3病种报销比例：我市对慢性肾功能不全的肾透析、恶性肿瘤门诊治疗、器官移植抗排异治疗3个负担较重的病种门诊特殊慢性病优化报销比例，具体见下表：居民医保门诊特殊慢性病医保医疗费分担支付表病种名称定点医疗机构级别医保基金报销个人负担肾透析一级及以下85%15%二级70%30%三级70%30%恶性肿瘤门诊治疗、器官移植抗排异治疗一级及以下85%15%二级70%30%三级55%45%职工医保门诊特殊慢性