临床静脉血栓栓塞症防控策略

静脉血栓栓塞症防控策略研究背景VTE疾病概述VTE风险评估VTE的预防措施VTE防控策略66

目录CONIENTSDVT+PE=V

TEPART

01研究背景

背景

我国VTE发病率增长显著,防治形势严峻“沉默的杀手”一静脉血栓栓塞症未经治疗的VTE患者再发VTE

的概率约为50%死亡人数静脉血栓栓塞>艾滋病+乳腺癌+前列

腺癌+交通事故#VTE是院内可预防的首要死因>静脉血栓栓塞症(

VTE)

是患者手术前后死亡及医院内非预期死亡的重要因素之一静脉血栓栓塞症发病

率位于心血管疾病的第三位2016—2020年我国VTE发病率上升2.6倍静脉血栓栓塞症是一个危及全球性的疾病√

每年全球范围VTE的发生接近1000万例1]。√

美国每年VTE的发生例数超过200万，每年有2万人死于肺栓塞，其中11%

在发病1h后死亡〔2-3〕欧洲每年新发112万例VTE,

VTE相关死亡人数更是高达54.3万例我国VTE防治形势同样不容乐观，国内一项回顾性研究发现，10年间，VTE病人住院率从3.2/10万上升

至17.5/10万[4],其中ICU患者DVT发生率10%-80%。

背景2007年

背景PART

02VTE疾病概述静脉血栓栓塞症(VTE)

肺血栓栓塞症(PTE)深静脉血栓形成(DVT)肺血栓栓塞症

(PTE)静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所

致的疾病。引起PTE

的血栓主要来源于下肢的

深静脉血栓形成(DVT)深静脉血栓形成

(

DVT)血液在深静脉内不正常凝结引起静脉回流障碍性疾病，常发生于下肢深静脉处定义指血液在静脉内

不正常凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉

回流障碍性疾病[1]

静脉血栓栓塞症

(VTE)栓子迁移栓

子

VTE相关概述DVT和PTE的区别◆DVT与PE是同一疾病在不同阶段不同部位的表现DVT+PE=VTEPE肺栓塞DVT深静脉血栓形成同一疾病不同部位

不同阶段创伤烧伤手术(如脾切除术)

肿瘤长期口服避孕药

感染系统性红斑狼疮创伤骨折中央静脉置管

静脉穿刺肿瘤

VTE

发病具有复杂性和多变性：Virchow三要素长期卧床石膏固定需暂时阻断血流的手术

长途旅行肥胖妊娠高凝状态Virchow三因素静脉血流瘀滞血管壁损伤

VTE临床表现下肢深静脉血栓形成

(

DVT)症状表现包括：·

疼痛·

压痛·

肿胀·

发红·

发热·

左侧多见，臀部以下肿胀·

腹股沟及患侧腹壁浅静脉怒

张·皮温升高，深静脉走向压痛·

血栓可向上

→

下腔静脉，向

下

→

整个下肢深静脉(混合

型

)·

全下肢深静脉及肌肉静脉丛·

由周围型扩展而来，以后肿

胀平面逐渐上升，直至全下

肢水肿；临床表现与血栓形

成过程的时间

一

致·

由中心型向下扩展，其临床

表现不易与中心型鉴别·

血栓局限，多数症状较轻·

小腿疼痛、肿胀，活动受限·

症状与血栓形成时间

一

致·Homans

征：足背屈时牵拉

腓肠肌引起疼痛·Neuhof

征：腓肠肌压痛1

周围型3

混合型2

中心型Neuhof征Homan征

VTE临床表现肺栓塞(

PE)

症状表现包括：低氧血症呼吸困难

晕厥心动过速

胸痛

ICU患者VTE的诊断及筛查下肢深静脉血栓形成(

DVT)

诊断及筛查：下肢血管加压超声检查(compression

ultrasound,CUS)是目前最常用的诊断下肢静脉血栓的无创检查，敏感度为98%,特异度为95%。Highfrequencylinearprobe(5-7

MHz)TransversalscanningLower

limb

in

extra-rotation

forfemoral

veinsSupinepositionwithflexed

kneefor

poplitealveinsSectorprobewhenthe

limb

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largeEFY量DYMYPont卖Popltesl

winGv

novGw胸部螺旋CT检查放射性核素显像灌注扫描超声检查血浆D-二聚体测定肺动脉造影

ICU患者VTE的诊断及筛查肺栓塞

(

PE)诊断及筛查：如病情允许，推荐CT肺血管造影作为首选的影像学检查方法血气分析

胸部X线检查磁共振(MRI)心电图26▲Females5

1525

35455565

75>80Age(years)年龄≥50岁者术后发生DVT的风险为50岁以下者的2倍；年龄每增加10岁，风险增加约1倍1。年

龄卧

床恶性肿瘤静脉曲张VTE既往史

ICU患者VTE危险因素-一般因素(患者自身因素)6007500-400300200100-IncidenceRaieper100,0000Gibbs研究在尸检中发现去世前卧床时间短于1周的患者VTE发生率为15%,

而卧床1周以上的患者VTE发生率高达80%。

Warlow

等发现长期卧

床的偏瘫患者VTE发生率为60%,相应对照组为7%。卧床同时合并其

他危险因素明显增加VTE风险[1]。年

龄卧

床恶性肿瘤静脉曲张VTE既往史

ICU患者VTE危险因素-一般因素(患者自身因素)[1]《创伤骨科患者深静脉血栓形成筛查与治疗得专家共识》中华创伤骨科杂志2013年15卷12期年

龄卧

床恶性肿瘤恶性肿瘤患者VTE的发生率增加2~3倍。此外，化疗、放疗以及中心静脉置管也增加VTE的风险[1-2]。静脉曲张VTE既往史

ICU患者VTE危险因素-一般因素(患者自身因素)VTE既往史静脉曲张导致的静脉瘀滞和血管壁损伤有利于形成血栓。我国研究显示，合并静脉曲张者术后DVT的发生率高达29.2%,无静脉曲张者为8.5%。

ICU患者VTE危险因素-一般因素(患者自身因素)年

龄卧

床恶性肿瘤静脉曲张年

龄卧

床恶性肿瘤静脉曲张VTE既往史

ICU患者VTE危险因素-一般因素(患者自身因素)与无VTE病史者相比，有VTE病史者再次发生VTE的风险增加约8倍。镇静镇痛、制动、机械通气、留置中心静脉、脓毒症、血管加压药、输注血制品、多器官

功能不全

ICU患者VTE危险因素特异性危险因素ICU患者VTE危险因素-手术相关因素手术创伤以及导致的血流状态改变是术后发生VTE不容忽视的因素。·

恶性肿瘤手术、手术时长≥3h、术后卧床≥48h、住院时间>5d等均可促进术后VTE

发

生

。·

我国研究显示，在无预防措施时，妇科腹腔镜术后DVT的发生率显著低于开腹手术[1-3]。

ICU患者VTE防控VTE严重危害患者健康和生命血栓防控至关重要!PART

03VTE风险评估准确评估病人VTE风险是采取预防措施的重要环节，也是提供精准预防措施的关键[1-2]。

VTE风险评估VTE是可以被预防的疾病。2、非手术患者Padua评分3、内科出血风险评估4、外科出血风险评估5、深静脉血栓(

DVT)Wells评分6、急性肺栓塞

(PTE)Wells

评分7、孕产妇静脉血栓栓塞风险因素评分(上海)注：1、VTE风险评估结果为中、高危患者，需要进行出血风险评估。2、VTE风险评估结果为中、高危患者，医生需根据患者实际情况给予相

应预防措施。(在医生工作站下达相关预防措施医嘱即可).

.

.

.

.风险评估血栓风险评估1、手术患者Caprini评分院内现要求使用的评估表如下：扑脉直性检塞空评估表(cpm评分表

)填表时屑20283012:录目每个危去常分回年号

-

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克血性心力较隅(1月肱)□(女性)异好资(不掣因产；23的反复自发性造产：华产件肺焉血症或粉质左长受景上□女性)好菇期成产后(一个月)回(女性)口2年民放便用雌技号个分置素1分□年龄51-745□

计大平木回大手*口卧麻愿息成活动受限272小时(L月内口石鲁0胸D中央管

术和内)□理粤个危级云素沿□年龄2755□VTE蜗史回血阶家系史抗R具挑体链夏企蜻息200A可因子VLrke突变或5化白CH照□接危扰浸物班口

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多发性5

(0月内I□

急性骨保反伤[月剂主要用于外科病人VTE风险评估，是目前国际上应用最广泛的VTE风险评估模型。Caprini评估量表解读小手术——手术时间<45min严重感染——因急性肺炎，败血症，肺脓肿、盆腔脓

肿、急性胆囊炎、急性前列腺炎，急性膀胱炎、急性

憩室炎、急性输卵管炎，急性盆腔炎，急性重症胆管

炎、脓毒血症、蜂窝组织炎等疾病静滴抗生素治疗。肠炎病史——主要指溃疡性结肠炎、克罗恩病。充血性心力衰竭——包含正在服用药物治疗的慢性心

衰患者。每个危险固素分回年龄41-50岁D超重或群(BMDSye)D手木D既往大手术史(1月内IDE床休息或话动受限<72小时(1月内)D下肢水□下鼓降白张D肠炎病史□严重(1明内)可COPD或泰气钟口肺动脉高压□支气管扩张口结节D纤维化D急性心肌硬塞[1月内1口充血性心力衰绳(月】D(女性1异常妊娘不明原因的死产:23次的反复自发性流产:早产伴考血症或胎儿生长受限□(文女性)妊振期或产后(一个月)D女性】口孕跨或使用路动素

Caprini评估量表解读每个危验因素2分年龄61-74岁口计大手术大手术□卧床休息或活动受限272小时(1月内)口石音固定[1月内)口中央静脉置管术(1月内)彩性并瓶恶性肿瘤——合并多种肿瘤需累计积分大手术——手术时间≥45min

Caprini

评估量表解读每个危验因素3分年龄≥75岁口VTE病史口二程家族史抗心磷脂抗体阳性凝血酶原202104突变因子VLeidem突变或活化圣白C抵抗魔把批疑物阳性血清同型半胱复酸升高抗漫血酶Ⅲ缺乏口CS5$乏纤维蛋白原异常骨凝增生性疾病(包括血小板增多症)纤济藤再实好产满动活草碍肝素诱导的二小板减少症高粘广症综合征HTV感染VTE病史——动脉血栓不包括在评分中。DVT或PE的每一次发作都被作为单独的事件记录下来进行评分。浅静脉血栓形成也必须包括在内，并且也得

3分。

Caprini

评估量表解读膝关节或髋关节置换术——多个部位的关节置换手术可累计计分脑卒中——包含脑出血、脑血栓、脑梗死、腔隙性脑梗、

TIA多发性创伤——摔倒或车祸导致多处骨折。与险满分节或婆关节关节置换术□脑卒中[1个内道、宜以前.FA浙1R批肺RN

Caprini评估量表解读□

VTE评估时机患者住院期间，其在入院时/病情或治疗变化时/出院时均需动态评估患者VTE风险[1。如手术或介入操作(术前24h内、术中、术后24

h内)、转科(转科后24h

内)、护理级别发生

变化、报/停病危(病重)、住院期间进行中心静

脉置管、确诊恶性肿瘤等特殊情况。分值风险分级措施0-2分低危尽早活动、机械预防3-4分中危药物预防和/或机械预防≥5分高危药物预防和/或机械防对于中、高危VTE风险情况下，如果没有禁忌证，药物预防是VTE预防的首选[1]

VTE的预防减少VTE的危害重在预防，基于风险分级的预防可提高预防效率。PART

04VTE的预防措施VTE的防治(国内)相关临床科室的静脉血栓防治指南《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》《中国重症患者静脉血栓栓塞症预防指南》《中国肿瘤相关VTE的预防与治疗专家指南》《ICU患者静脉血栓栓塞症预防策略》《内科住院患者静脉血栓栓塞症预防的中国专家建议》老年重症患者静脉血栓栓塞症预防中国专家共识(2023)

ICU患者VTE预防基础预防

机械预防药物预防能锻炼，以促进静脉回流.患者卧床活云用，防止坠床.根据患者恢复情况建议尽患者置管侧上肢可行握拳、松拳运动。避免脱水在患者病情允许下，予以患者适度补液，避免血液浓缩，建议患者饮水1500做好患者的健康宣教，向患者讲解血栓早期活动鼓励卧床患者早期活动和腿部锻炼，指股四头肌功能锻炼的方法方法频次绷腿锻炼：仰卧，绷直双腿，膝关节尽量伸直，大腿前方的股四头肌收缩，踝关节尽量背伸，保持10s,

再放松休息10s,以上动作为一组。双腿可交替或同

时进行绷腿锻炼和抬腿锻炼，每天3~4次，每次20~30组。运动频次可根据患者的活动耐受能力适当调整~25抬腿锻炼：仰卧，伸直腿，抬高下肢至20cm左右高度，维持5s,缓慢直腿放下，以上动作为一组。双腿可交替或同时进行成科学合理的饮食习惯，建议患者改善生活万式，如形限酒、控

基础预防

其他措施护通·

利用物理原理促进下肢静脉回流·

降低高危人群VTE的发病率·

辅助治疗已发生的VTE·

减少远期并发症·

提高生活质量

VTE机械防治的概念

机械预防的原理■针对血栓形成三大因素促

Virchow'

TriadCirculatoryStasis加速静脉血流减少血液瘀滞lailehtodnE性解固溶凝白液蛋血维低纤降进降低组织透壁压力梯度保护血管壁

机械预防VTE预防的机械方法包括：·

间歇充气加压泵(IPC)·

梯度压力弹力袜

(

GCS)·

足底静脉泵(VFP)间歇充气加压装置

梯

度

压

力

弹

力

袜ens足底静脉泵机械预防梯度压力袜用于静脉血栓栓塞症防治专家共识标

准

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规

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。静脉血栓栓塞症机械预防中国专家共识◆国就成汇进系会会梯度压力弹力袜相较于间歇充气加压泵及足底静脉泵更易获得且操作更便捷。,

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梯度压力弹力袜

(

GCS)GCS选择原则压力合适

型号合适01

02尺寸合适03压力等级主要指征常见人群I级预防保健型(15～

21

mmHg)预防VTE和下肢浅静脉曲张久长期卧床者、长时间站立或静坐者、重体力劳动者、孕妇、术后下肢制动者等Ⅱ级初期治疗型(21~32

mmHg)轻到中度水肿血栓后综合征；下肢脉管畸形；下肢慢性静脉功能不全；下肢浅静脉曲张保守及术后治疗；Ⅲ级中度治疗型(32—46mmHg)重度顽固水肿，严重脂质硬化淋巴水肿；静脉性溃疡IV级高压重度治疗型(>49mmHg)不可逆性淋巴肿极少应用

梯度压力弹力袜

(GCS)GCS压力选择原则我国行业

标准参照

欧洲(施

行)标准

实施根据长度不同，GCS可分为膝下型(短筒)、大腿型(长筒)和连裤型[1],这是

GCS最常见分型方式。连裤型GCS与膝下型、大腿型相比穿着不舒适，临床应用并不广泛。腿长型优于膝长型，但膝长型更舒适

梯度压力弹力袜

(GCS)GCS的分型包趾连裤袜

露趾连裤袜包趾长筒袜

露趾长筒袜包趾中筒袜露趾中筒袜护小腿

九

分

裤分型测量部位膝下型(短筒)足踝部最小周径、小腿最大周径大腿型(长筒)足踝部最小周径、小腿最大周径、腹股沟中央部位向下5cm部位周长连裤型

梯度压力弹力袜

(

GCS)GCS尺寸选择

梯度压力弹力袜

(

GCS)GCS尺寸选择·

肥胖患者由于腹股沟位置界定偏差大，建议在髌骨上25cm

处测量大腿最大周径；若患者双下

肢周长相差过大，应根据测量结果分别选择不同尺寸GCS。·

测量宜在患者直立时进行[11,对于不能站立者，也可在坐位或平卧位进行测量，测量后参照说

明书尺寸范围进行选择。若无合适尺寸，可在医护人员指导下进行定制。1

·测量后应记录GCS

最初穿着时所测量的腿部周长，以便与下一次测量值进行对比，评估患者

有无肢体肿胀发生和发展[2]。

药物预防药物预防：如普通肝素、低分子量肝素、口服抗凝药等共识抗凝治疗是VTE

防治基

础抗凝药物齐证低分子量肝素钠注射液利伐沙班片拜瑞妥低分子肝素类使用最广泛磺达肝癸钠新型药物

药物预防运

t

1.

1该共识内容包括：常用皮下注射抗凝剂、操作流程和步骤、并发症及处理对策等，从多方面、多角度诠释了抗凝剂皮下注射规范

的技术操作流程。相

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主9*i4fdf8818*88-a①DVT伴有PTE;②急性周围型DVT伴有血栓延伸；③中央型和混合型

DVT;④癌症相关血栓形成；⑤口服抗凝效果欠佳的复发性VTE;⑥肝硬化伴有门静脉血栓形成；⑦急性脑静脉窦血栓形成；⑧内脏静脉急性血栓形成。其它治疗领域：1.急性冠状动脉综合征；2.弥散性血管内凝血；3.缺血性脑卒中；4.

糖尿病肾病；5.由抗磷脂综合征、自身免疫病等因素引起反复自然

流产等疾病的抗凝治疗①大手术围手术期患者；②存在VTE中、高危风险的卧床患者；③高凝状态且物理预防措施无效患者。

药物预防-抗凝剂皮下注射适应证治

疗VTE

预防与治疗预防相对禁忌症·

急性大面积缺血性脑卒中伴或不伴意

识障碍·

严重肝肾功能不全·

难以控制的高血压·同时应用乙酰水杨酸、非甾体类消炎

镇痛药、右旋糖酐、噻氯匹啶、皮质类固醇治疗时，有增加出血危险。绝对禁忌症·

肝素或其衍生物过敏·

严重凝血功能障碍·

活动性出血或有出血倾向的器官损伤·

急性感染性细菌性心内膜炎

药物预防-抗凝剂皮下注射禁忌症■腹壁：·

腹部区域皮下组织层较厚，可降低药液外渗风险；·所含神经纤维较少，痛感相对较轻；·注射面积大、药物吸收快、不受运动影响；·

易被患者接受，便于操作■

上臂外侧中

1/3:

皮下组织较厚，与上臂其它部位相比，

发生肌内注射风险较低■大腿前外侧上1/3:

皮下组织较厚，痛觉敏感度较低，

远离大血管和神经，相对大腿其它部位较为安全■臀部外上侧：过臀裂顶点水平线与过骼嵴最高点垂直

平分线相交而成的外上方1/4区域，捏皮较为困难，且

不便于自我注射患者操作腹部|2.5m外

外

本臀部④

2不同注射部位药液吸收速度不同，依次为腹部>上臂>大腿>臀部大腿手臂右手遮住上1/3

不注射左手播药物预防-注射部位选择腹壁注射部位是：①上起自左右肋缘下1cm②下至耻骨联合上1cm③左右至脐周10cm④避开脐周2cm以内药物预防-抗凝剂皮下注射注射部位选择：对非妊娠期成年患者，无论单次注射或长期注射，抗凝剂注射部位优选腹壁。上臂注射上臂外侧注射患者宜取平卧位或坐位。坐位注射时上臂外展90℃(置于椅背),患

者肩部放松。腹部注射对腹壁注射时，患者宜取屈膝仰卧位，嘱患

者放松腹部。

药物预防-抗凝剂皮下注射确保注射局部皮肤松弛，易于捏起形成皱褶药液直接

注入皮下组织内，最大限度减轻疼痛和皮下出血(2

舞复度压庄磨PART

05VTE防控策略

围术期管理术前全面评估，降低手术风险、融合ERAS理念，完善术前准备生活方式干预：戒烟、戒酒术前管理·

踝泵运动·

翻身训练·

术前禁食6

h

、禁

饮

2h·

术前2小时口服5-10%GS200-300ml·

便盆使用手术评估麻

醉评

估手术咨询心理评估公众号·

小医PP020301