重症患者肠外营养共识2026

重症患者肠外营养共识01CONTENTS020304适应证与禁忌证治疗评估要点配制与添加规范储存与实施注意适应证与禁忌证启动PN时机肠内营养不足达标时启动PN严重胃肠功能障碍时优先启动PN存在禁忌或不适宜情况时延迟启动PN排除影响经口或肠内营养摄入的因素后，肠道喂养48～72小时仍达不到目标能量60%时，应启动肠外营养。该推荐为A级证据，强调先尝试肠内营养，严格把握启动时机，避免延迟或过早营养支持。对于肠梗阻、高输出肠瘘、胃肠道缺血、腹腔间隔室综合征等严重胃肠功能障碍（AGIⅢ、Ⅳ级）患者，肠内营养难以实施或耐受，应优先选择肠外营养，以保证能量供给，降低因摄入不足导致的营养不良及相关并发症风险。预期PN时间小于5～7天且无严重营养不良者不推荐PN；循环不稳定、严重代谢紊乱未纠正、需紧急手术或处于脓毒症急性期者均不宜启动PN。终末期患者亦不主张PN，强调权衡获益与风险，避免盲目使用。短期PN且无严重营养不良者不推荐循环不稳定或代谢紊乱未纠正者不宜PN紧急手术与终末期患者不实施PN预期肠外营养时间不足5～7天，且患者无严重营养不良时，不推荐启动PN。因获益有限，反而增加导管相关感染与代谢紊乱风险，此条为B级推荐，专家意见大多一致，强调严格把握PN启动时机。休克、大剂量血管活性药物、严重心功能不全等循环不稳定状态，或严重电解质紊乱、再喂养综合征高风险时，不宜实施PN。A级推荐指出，PN液体负荷会加重组织灌注不足，并诱发致命性代谢并发症，应先纠正内环境紊乱。需紧急手术的患者术前不实施PN，以免延误手术时机、增加感染与电解质紊乱风险；终末期患者PN难以延长生存，反而增加并发症负担。两条均强调以患者整体获益为根本，避免无效医疗干预。主要禁忌证010203脓毒症急性期肝脏功能受抑，PN易致胆汁淤积脓毒性休克循环不稳定，PN会加重循环负荷脓毒症患者优先选择肠内营养，PN仅作后备脓毒症时肝脏代谢功能受抑，肠外营养可能加重胆汁淤积风险。共识建议急性期优先肠内营养，避免因PN加重肝脏负担，从而影响患者恢复，需严格把握PN启动时机。脓毒性休克患者循环功能不稳定，肠外营养可增加液体负荷，进一步损害组织灌注。共识将循环不稳定列为PN禁忌，强调应先稳定循环，而非急于营养支持，以免加重病情。共识明确脓毒症/脓毒性休克急性期不宜PN，优先选择肠内营养。若肠道无法耐受，需在循环稳定、代谢紊乱纠正后再评估PN，且应严格监测肝功能与感染风险。脓毒症不宜治疗评估要点010203重症患者常存在水肿、腹水，必须采用干体重计算BMI，并测量三头肌皮褶厚度、上臂肌围等指标，以准确反映营养储备，避免体液潴留干扰，为后续营养支持提供可靠基线。通过检测白蛋白、转铁蛋白、铁蛋白及维生素水平，客观评估内脏蛋白和微量营养素状况。但需注意炎症状态对白蛋白等指标的影响，应结合病情动态解读，及时识别营养缺乏或代谢异常。采用间接测热法计算静息能量消耗，精准制定能量目标；同时运用NUTRIC评分识别高危重症患者，NRS2002作为辅助筛查工具，实现营养评估与干预的个体化，提高营养支持疗效。人体测量与干体重评估实验室营养指标监测代谢消耗与筛查工具应用营养状况评估123疾病状况评估需明确原发病诊断，结合APACHEⅡ等评分判断疾病危重程度。重症患者机体代谢紊乱复杂，诊断与严重度是启动肠外营养的基础依据，直接决定营养支持时机与策略选择。应激强度反映机体分解代谢水平，创伤、感染等可致高代谢状态；器官功能（尤其肝、肾、心功能）影响营养素代谢与耐受性。评估结果用于调整能量供给、底物比例及电解质补充方案。部分疾病本身即提示存在营养不良，如Child-PughC级肝病。此类患者无需复杂筛查即可启动营养评估与支持流程，需优先考虑肠外营养的适用性，并注意相关代谢并发症的预防。评估疾病诊断与危重程度评估应激强度与器官功能特殊疾病可直接判定营养不良010203中心静脉通路评估时机外周静脉通路评估频率危重及认知障碍患者的评估强化中心静脉通路应在每次输注前进行评估，重点检查导管通畅度、穿刺点皮肤及敷料状态，确保无红肿、渗液等异常，降低导管相关血流感染风险，保障PN输注安全。外周静脉通路至少每4小时评估一次，观察穿刺点有无红、肿、压痛、渗液，以及敷料是否清洁干燥，及时发现静脉炎或药物外渗，避免组织损伤。危重或认知障碍患者因无法主动表达不适，评估间隔应缩短至1～2小时，需更频繁检查导管局部情况和输液反应，早期识别并发症，确保输液过程安全。输液装置评估配制与添加规范PN制剂应在医院静脉用药调配中心（PIVAS）集中调配，由药学专业人员按无菌操作完成，确保质量与安全，此为A级推荐，专家强一致性达100%。调配需在B级洁净环境（ISO5级）下进行，温度18-26℃，相对湿度35%-75%，并持续新风供应，以防污染和微粒，保障制剂稳定性，专家一致率96.77%。配制顺序应严格遵循规定，如含磷酸盐电解质先加入氨基酸，含钙电解质最后加入，并轻柔混匀，以预防钙磷沉淀和脂肪乳破乳，保证全营养混合液安全。集中调配地点调配环境条件调配操作顺序集中调配要求01配制顺序关键配制顺序是防止钙磷沉淀和脂肪乳破乳的核心。需先将含磷酸盐电解质加入氨基酸，含钙电解质加入复合维生素，再与葡萄糖、脂肪乳等按序混合，最后轻柔混匀，确保营养液稳定安全。TNA全营养混合液配制顺序02多腔袋混合需先混匀氨基酸与葡萄糖，再加入脂肪乳及谷氨酰胺、鱼油乳剂，随后添加维生素、磷酸盐电解质，含钙电解质最后加入，翻转袋体3次检查沉淀，保证混合均匀且无配伍禁忌。MCB多腔袋加药混合顺序03顺序错误易导致磷酸钙沉淀、脂肪乳破乳，引发输液安全事件。维生素光降解、微生物增殖亦与操作相关。严格按顺序配制，可降低导管感染和代谢紊乱风险，保障重症患者肠外营养安全实施。不遵守配制顺序的临床风险010203共识强调，重症患者肠外营养处方应常规添加复合维生素、微量元素及电解质，以防长期PN所致缺乏。其中维生素、微量元素推荐按每日生理需要量给予，并根据临床监测动态调整。重症PN常规补充复合维生素、微量元素与电解质重症患者PN推荐使用含鱼油脂肪乳，提供EPA和DHA，每日0.1～0.2g/kg，以调控过度炎症反应、改善免疫功能。该推荐为A级，强调鱼油脂肪乳在重症营养治疗中的重要作用。鱼油脂肪乳调节炎症反应的推荐剂量不同疾病状态需差异化补充：脓毒症/创伤增加锌、硒并监测血锰；肝病慎补维生素A、禁常规补锰铜；肾病透析缺铁性贫血采用低频高剂量铁剂；胃肠手术、心脏术后及骨科手术需针对性补充相应营养素。特殊人群微量元素与维生素的个体化调整营养素添加原则储存与实施注意TNA应现配现用，室温24小时内输完；含维生素的需避光冷藏并排尽空气；不含维生素和微量元素的室温可保存30小时，2~8℃可保存7天；未立即使用放4℃冰箱，输注前复温1~2小时并轻柔混匀。未混合的多腔袋需外包装完好，在4~25℃密闭保存，严禁冰冻。混合后未添加药物可室温保存24小时；添加药物后应立即使用，若暂存需在2~8℃且不超过24小时，确保安全。储存期间需重点防范钙磷沉淀、维生素光降解、脂肪乳破乳及微生物增殖四大风险。严格遵循温度、避光、密封及使用时限要求，输注前检查有无沉淀、絮状物，保障营养液稳定性和患者安全。全营养混合液（TNA）储存条件多腔袋（MCB）储存规范储存核心风险防范全营养液储存未混合多腔袋的储存条件混合后未加药多腔袋的储存时限添加药物后多腔袋的使用与风险防控多腔袋未混合时必须保持外包装完好，在4~25℃密闭保存，严禁冰冻。该状态下可稳定存放，但需定期检查外包装是否破损、漏气，避免高温和光照，确保各腔室营养液成分稳定。多腔袋混合后若未添加任何药物，应在室温下24小时内输注完毕；如需暂存，应在2~8℃条件下保存且不超过24小时。混合后营养液稳定性下降，尽早使用可降低脂肪乳破乳及微生物增殖风险。多腔袋添加药物后必须立即使用；若需暂存，应在2~8℃环境下不超过24小时。添加药物可能破坏乳剂稳定性，增加钙磷沉淀、维生素光降解、脂肪乳破乳及微生物污染风险，使用前应检查有无沉淀或絮状物。多腔袋储存01.02.03.配制顺序不当或剧烈晃动、高温久置可致磷酸钙沉淀和脂肪乳破乳，影响输注安全。须严格按TNA及MCB顺序配制，含钙磷药物分步加入，轻柔混匀，现配现用。营养液富含营