机器人辅助根治性前列腺切除术专家共识2026

机器人辅助根治性前列腺切除术专家共识Contents目录术前评估与操作功能保留与重建特殊问题与策略术后管理与康复术前评估与操作肿瘤学评估全身状况与功能评估营养与心理状态评估肿瘤学评估是术前综合评估的核心，需结合PSA、前列腺MRI、穿刺病理及Gleason评分等明确分期与风险，必要时辅以PSMAPET/CT或骨显像，为手术适应证和切除范围提供关键依据。全身状况评估重点关注年龄、预期寿命、心肺功能、凝血功能及腹盆腔手术史；同时需评估尿控与性功能基线，有助于制定NVB保留策略和术后康复计划，降低手术风险。术前应关注营养状态、焦虑抑郁倾向及患者对术后尿控、性功能和生活质量的预期。全面了解心理与营养状况，可指导围手术期个体化干预，促进术后恢复并提升患者满意度。术前综合评估手术入路选择经腹腔入路操作空间较大、解剖标志清晰，适合多数机器人手术团队，尤其适用于初期开展机器人手术、前列腺体积较大、肥胖或需行扩大盆腔淋巴结清扫的患者，有助于降低手术难度并保障安全性。经腹腔入路的适用场景与优势经腹膜外入路可减少肠道干扰，避免进入腹腔，术后肠功能恢复可能更快，但空间建立和机械臂布局要求较高，对团队经验要求更高，更适合成熟团队在特定患者中选择性应用。经腹膜外入路的特点与技术要求国产机器人系统不同型号在机械臂长度、活动范围、器械接口、镜头角度和床旁台车停靠方式上存在差异，入路选择应结合术者经验、患者体型、前列腺体积、既往手术史及是否需淋巴结清扫综合决定。入路选择需结合的多维度因素DVC缝扎可有效控制术中出血，保持手术视野清晰，是稳定安全的处理方式。但缝扎过深可能损伤尿道括约肌，过浅则止血不足，需精准把握缝合深度。DVC缝扎的临床意义与操作该技术由经验丰富术者选择性采用，可更清晰显示前列腺尖部，减少对尿道括约肌影响；但对术者经验和术中止血能力要求较高，不适用于初期开展单位。DVC免缝扎或延迟处理技术的适用条件初期开展机器人辅助根治性前列腺切除术时推荐规范缝扎背深静脉复合体以保证术野清晰和手术安全；随着经验积累，可根据出血风险、尖部解剖、肿瘤位置及术者习惯选择个体化处理方式。DVC处理的个体化策略与推荐意见背深静脉处理功能保留与重建010203NVB保留须以肿瘤学安全为前提，适合术前有性功能需求、临床分期早、PSA较低、Gleason评分较低且MRI未见包膜外侵犯或肿瘤贴近NVB者。高危或包膜外侵犯风险高者应优先保证切缘阴性，不应勉强保留神经。根据肿瘤风险与位置选择不同层次：低危局限且肿瘤远离NVB者可考虑筋膜内保留；中危或紧邻NVB者宜行筋膜间保留；高危或无须保留性功能者应行筋膜外切除。机器人三维视野与腕式器械有助于在狭窄盆腔内完成精细分离。进行神经保留时应尽量减少热能量使用，采用冷剪、钝性分离、夹闭或缝扎方式处理侧血管蒂，以降低神经热损伤风险。机器人平台的震颤过滤系统有助于稳定操作，保护NVB结构完整性，从而促进术后性功能恢复。NVB保留的适应证与患者选择NVB保留的手术技术策略NVB保留中的神经保护细节神经血管束保留010203尖部处理原则术中应充分显露背深静脉复合体、尿道、前列腺尖部及两侧提肛肌纤维，以清晰辨识尖部与周围结构关系，为精细离断和功能保护创造条件，减少括约肌损伤及出血风险。尖部解剖充分显露在保证肿瘤学安全的前提下，应尽量保留功能性尿道长度和括约肌完整性，以促进术后尿控恢复。但需权衡尖部肿瘤位置，不可单纯为保留长度而牺牲切缘安全。功能性尿道长度保留对于尖部肿瘤、MRI提示尖部受侵或穿刺尖部阳性者，应优先保证切缘阴性，避免因过度追求尿道长度而增加阳性切缘风险。术中需结合解剖与肿瘤位置个体化决策。尖部切缘安全优先010302膀胱尿道吻合的技术要点膀胱颈口的处理与重建尿道周围支撑结构重建膀胱尿道吻合应做到无张力、黏膜对黏膜、连续严密且避免扭曲，这是保证吻合口愈合、减少漏尿和狭窄的关键。机器人平台在深盆腔缝合中优势明显，可辅助术者完成精细、均匀的吻合操作，从而提升重建质量。若膀胱颈完整保留，可直接行膀胱尿道吻合；若膀胱颈口过大，则应先行膀胱颈重建，以恢复合适的吻合口径。准确识别膀胱颈边界、保护输尿管开口，是减少术后并发症、保障吻合效果的重要前提。尿道周围支撑结构重建包括后方重建、前方悬吊及前后方联合重建，有助于恢复尿道后方肌筋膜支撑、减少吻合张力并增强前方固定，使膀胱尿道吻合处更接近正常解剖，从而促进术后早期尿控恢复，推荐在技术条件允许时实施。尿道吻合重建特殊问题与策略盆腔淋巴结清扫的患者筛选清扫范围与规范清扫操作与并发症预防低危前列腺癌一般不推荐常规清扫；中高危患者应结合临床危险分层、淋巴结转移风险预测模型及MRI、PSMAPET/CT等影像结果综合判断，需清扫者应行规范清扫而非活检。标准清扫范围包括髂外血管周围及闭孔区域；扩大清扫可延伸至髂内血管周围、髂总血管远端及必要时骶前区域，需根据风险评估个体化决定清扫范围。术中应重点保护闭孔神经、髂血管和输尿管，精细封闭淋巴管以减少淋巴漏和淋巴囊肿；PSMAPET/CT对微小转移检出有限，阴性结果不能单独作为省略清扫依据。淋巴结清扫决策TURP术后前列腺结构改变，短期存在水肿炎症，长期形成瘢痕及前列腺窝上皮化，导致膀胱颈与前列腺后壁界限不清，增加膀胱颈离断难度，且此类患者保留NVB机会更低。术中不宜单纯依赖导尿管牵拉定位膀胱颈，可通过辨认膀胱表面脂肪终止平面寻找膀胱颈，从膀胱颈中点进入膀胱腔，直视下观察后壁及输尿管开口，必要时使用利尿剂或染色辅助辨认。TURP术后患者建议至少等待12周再行RARP，以减轻组织水肿与炎症。规范处理后，此类患者在切缘、尿控及生化复发等方面与未接受TURP者无明显差异。TURP术后解剖改变与手术难点术中关键策略：膀胱颈辨认与输尿管保护RARP手术时机与预后电切术后要点123新辅助内分泌治疗新辅助内分泌治疗（ADT）指在根治术前通过药物降低PSA、缩小前列腺体积、减少局部肿瘤负荷，以改善手术操作空间和切缘状况，主要适用于高危或局部进展期患者，但传统ADT对长期生存获益证据有限。低危或中危患者不推荐常规使用新辅助ADT。高危或局部进展期患者可在MDT评估后考虑采用，并结合患者整体健康状况、手术计划个体化决定。新一代雄激素受体通路抑制剂（ARPI）联合ADT可能改善肿瘤学结局。治疗期间需动态复查PSA、睾酮水平及影像学变化，评估疗效与不良反应。同时应充分预见组织纤维化和粘连可能增加手术难度，术前需根据治疗反应调整手术计划，确保RARP操作安全与肿瘤学效果。新辅助内分泌治疗的定义与目的新辅助内分泌治疗的适用人群决策新辅助治疗期间的监测与手术注意事项术后管理与康复010203尿失禁的系统评估方法盆底肌训练与辅助康复治疗生活方式调整与长期管理尿失禁评估应从拔除尿管后开始，主要包括漏尿程度、尿垫使用量、排尿日记、生活质量评分、尿常规及必要时残余尿检查；长时间保守治疗无效者，可行尿动力学和膀胱镜检查，以明确尿失禁类型和严重程度，为个体化康复方案提供依据。行为治疗是促进尿控恢复的主要措施，建议术前即开始盆底肌训练，使患者掌握正确收缩方式；拔除尿管后继续进行规律训练。对于恢复较慢者，可联合生物反馈、电刺激等辅助治疗，增强盆底肌力量和协调性，加速术后尿控功能恢复。生活方式调整包括减少咖啡、茶等刺激性饮品摄入，定时排尿，戒烟，控制体重及逐步恢复规律运动。这些措施可减轻膀胱刺激症状，改善排尿习惯，降低腹压对盆底的负面影响，与盆底肌训练协同作用，提升患者术后生活质量和长期尿控康复效果。尿失禁评估康复术后病理应完整记录病理类型、Gleason评分、ISUP分级、肿瘤分期、包膜外侵犯、精囊侵犯、膀胱颈侵犯、切缘状态、淋巴结清扫数量及阳性淋巴结数，为复发风险分层和辅助治疗决策提供核心依据。术后病理报告的规范要素术后6至8周检测首次PSA，若降至不可测则按风险分层规律随访；若持续可测或逐渐升高，提示残留病灶或早期复发可能，需结合影像学和临床状态进一步评估。术后PSA的动态监测与生化复发判断对切缘阳性、pT3期及以上、精囊侵犯、淋巴结阳性或Gleason评分高的患者，应结合术后PSA动态变化，综合评估辅助放疗、早期挽救放疗、内分泌治疗或多模式治疗的必要性，以改善肿瘤学结局。高危因素下的辅助或早期挽救治疗决策病理与生化随访并发症预防处理RARP常见并发症包括出血、吻合口漏尿、淋巴漏或淋巴囊肿、直肠损伤、尿路感染、深静脉血栓、肺部并发症、吻合口狭窄及长期尿失禁。术前应全面评估手术风险，术中规范解剖层面、精细止血、可靠吻合，并在淋巴结清扫时充分封闭淋巴管，以降低并发症发生风险。术后出血需结合引流量、引流液颜色、血红蛋白变化及血流动力学状态综合判断，轻度出血可严密观察，活动性出血或血流动力学不稳定者应及时介入或手术处理。吻合口漏尿多与吻合不严密、张力过大、局部水肿或感染有关，轻度漏尿可延长导尿管和引流管留置时间，必要时行膀胱造影评估。