2026年医保保障基金使用监督管理条例知识高频培训考核试题及答案

2026年医保保障基金使用监督管理条例知识高频培训考核试题及答案一、单项选择题（每题只有1个正确答案，每题2分，共20分）1.《医疗保障基金使用监督管理条例》正式施行的时间是（）A.2020年5月1日B.2021年5月1日C.2022年1月1日D.2026年1月1日答案：B2.依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，负责全国医疗保障基金使用监督管理工作的主体是（）A.国务院医疗保障行政部门B.国务院卫生健康行政部门C.国务院财政部门D.国家市场监督管理总局答案：A3.定点医药机构应当建立医疗保障基金使用内部管理制度，需由（）专门负责医疗保障基金使用管理相关工作，健全内部考核机制。A.专门机构或者专（兼）职人员B.医疗机构主要负责人C.财务部门负责人D.医务管理部门负责人答案：A4.下列选项中，哪一项不属于参保人员使用医疗保障基金应当遵守的规定（）A.不出租、出借本人医疗保障凭证B.持本人医疗保障凭证实名就医、购药C.要求定点医药机构超出医保支付范围收费，拆分票据用于违规报销D.按照规定程序享受医疗保障待遇，主动配合定点医药机构核对身份信息答案：C5.参保人员将本人医疗保障凭证出借给他人冒名就医，造成医疗保障基金损失的，医疗保障行政部门对参保人员可处（）的罚款。A.造成损失金额1倍以上2倍以下B.骗取金额2倍以上3倍以下C.骗取金额2倍以上5倍以下D.造成损失金额1倍以下答案：A6.依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，医疗保障行政部门开展监督检查时，不得采取以下哪项措施（）A.进入定点医药机构以及涉嫌骗取医保基金支出的相关场所开展检查B.查阅、记录、复制与医疗保障基金使用相关的财务账目、病历处方、费用明细等资料C.对可能被转移、隐匿或者灭失的资料、物品予以封存D.直接冻结涉案定点医药机构或个人的银行账户答案：D7.定点医药机构通过虚构医药服务等方式骗取医疗保障基金支出，情节严重且拥有合法执业资格的，应当由（）依法吊销其执业资格。A.医疗保障行政部门B.原核发执业资格的相关主管部门C.医疗保障经办机构D.同级人民政府答案：B8.医疗保障经办机构应当与符合条件的定点医药机构签订（），明确双方的权利义务，约定服务内容、服务范围以及违约责任。A.服务协议B.定点合作框架协议C.定点管理责任书D.委托管理协议答案：A9.针对单位和个人对医疗保障基金使用违法行为的举报，下列关于举报信息保密的表述，正确的是（）A.为核查事实需要，必须公开举报人的全部信息给被举报人B.医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构应当对举报人的信息予以保密C.仅需要对举报人的姓名信息保密，其他联系方式、举报内容可以公开D.只有实名举报才需要保密，匿名举报无需承担保密义务答案：B10.下列关于定点医药机构使用医疗保障基金的核心要求，表述正确的是（）A.只要不涉及骗保，其他操作可以灵活变通B.只要患者本人签字同意，就可以串换诊疗项目收费C.应当遵守临床诊疗规范，合理诊疗、合理收费，不得诱导不必要的医疗消费D.为了提升医院营收，可以适当给参保患者多开检查、多开药答案：C二、多项选择题（每题有2个及以上正确答案，多选、少选、错选均不得分，每题3分，共30分）1.《医疗保障基金使用监督管理条例》明确，医疗保障基金使用坚持的原则包括（）A.以人民健康为中心B.合法、安全、公开、便民C.效率优先、兼顾公平D.市场化运作、盈利性经营答案：AB2.根据条例规定，定点医药机构不得实施下列哪些骗取医疗保障基金支出的行为（）A.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料帮助他人骗取医保基金B.虚构医药服务项目，伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、财务账目等资料C.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，将非医保支付范围项目变更为医保报销项目D.分解处方、超量开药、重复开药，浪费医疗保障基金答案：ABCD3.根据条例规定，参保人员使用医疗保障基金时，不得实施下列哪些行为（）A.将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用B.使用他人的医疗保障凭证冒名就医、购药，骗取医保报销C.利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益D.持本人有效医疗保障凭证在定点零售药店购买医保目录内的常用药品答案：ABC4.根据《行政处罚法》和《医疗保障基金使用监督管理条例》，医疗保障行政部门作出下列哪些行政处罚决定前，应当告知当事人有要求举行听证的权利（）A.对涉案主体作出较大数额罚款的处罚决定B.作出责令暂停6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用医药服务的处罚决定C.作出吊销相关执业资格的处罚决定D.作出对个人批评教育的处理决定答案：ABC5.下列选项中，属于医疗保障经办机构在医疗保障基金使用管理中应当履行的职责有（）A.与定点医药机构签订服务协议，开展定点医药机构日常管理B.办理医疗保障待遇核准、费用审核与结算支付C.建立健全业务、财务、安全和风险管理制度，开展内部审计D.定期向社会公布医疗保障基金的收支、结余和收益情况答案：ABCD6.下列行为中，属于欺诈骗取医疗保障基金支出的违法行为有（）A.定点医疗机构为了提升住院率，对不符合入院指征的参保人员办理挂床住院，结算医保费用B.定点零售药店违反规定，使用医保刷卡销售生活用品、化妆品、保健品等非医保支付商品C.参保人员冒用他人医保凭证住院治疗，骗取医保费用报销D.定点医疗机构按照诊疗规范收治符合入院指征的参保患者，合理收取费用答案：ABC7.依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医药机构应当主动向社会公开哪些信息，接受社会监督（）A.参保人员医药费用信息B.医药费用结构信息C.年度医保报销总金额信息D.国家医保目录调整信息答案：AB8.参保人员违规使用医疗保障基金，造成基金损失且拒不改正的，医疗保障行政部门可以依法作出哪些处理（）A.暂停其联网结算医疗保障待遇3个月至12个月B.处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款C.处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款D.永久取消其享受医保待遇的资格答案：AB9.《医疗保障基金使用监督管理条例》明确，我国医疗保障基金监管构建的多元监管体系包括（）A.政府监管B.社会监督C.行业自律D.个人守信答案：ABCD10.对骗取医疗保障基金支出的单位和个人，医疗保障行政部门可以依法采取哪些处理处罚措施（）A.责令退回骗取的医疗保障基金B.处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款C.将违法行为纳入失信主体名单，依法实施联合惩戒D.违法行为涉嫌构成犯罪的，依法移送司法机关追究刑事责任答案：ABCD三、判断题（正确打√，错误打×，每题2分，共20分）1.医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，任何组织和个人都有权举报涉及医疗保障基金使用的违法行为。（）答案：√2.定点医药机构可以根据参保患者的要求，将自费项目串换成医保报销范围内的项目结算费用，这种行为属于符合患者需求，不违规。（）答案：×3.参保人员将本人的医保卡借给近亲属去医院门诊就诊，这种行为近亲属使用不涉及营利，不属于违规行为。（）答案：×4.定点医药机构应当按照规定保管医保结算相关的财务账目、处方、病历、费用明细等资料，保管期限不得少于5年。（）答案：√5.医疗保障行政部门开展监督检查时，定点医药机构不得拒绝、阻碍检查，不得转移、隐匿、销毁相关证据材料。（）答案：√6.个人骗取医疗保障基金，数额较大构成犯罪的，应当依法以诈骗罪追究刑事责任。（）答案：√7.定点医药机构分解处方、重复开药，只要没有实际造成医疗保障基金损失，就不属于违规行为。（）答案：×8.医疗保障经办机构有权定期或者不定期对定点医药机构的医疗保障基金使用情况进行检查、审核和考核。（）答案：√9.定点医药机构骗取医保基金情节严重，被解除定点服务协议后，终身不得再次申请定点医药机构资格。（）答案：×10.医疗保障基金监管只需要监管定点医药机构的行为，不需要对参保个人的行为进行监督管理。（）答案：×四、案例分析题（每题15分，共30分）案例1：某市某二级定点民营医院，2025年下半年被当地医疗保障行政部门飞行检查发现存在以下违规行为：一是存在18名参保人员挂床住院，医院通过虚记床位费、护理费、检查费累计骗取医保基金支出17.2万元；二是将患者自费购买的进口医用耗材串换成医保目录内的国产耗材进行结算，涉及医保基金支出4.6万元；三是诱导12名参保人员接受不必要的康复理疗服务，超出病情需要开具药品，涉及医保基金支出2.8万元。经核查，上述行为均属于主观故意骗取医保基金，不存在免责情形。问题：（1）该医院的行为属于什么性质？（2）依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，应当对该医院及相关责任人员作出怎样的处罚？参考答案：（1）该医院的上述行为均属于违反《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，欺诈骗取医疗保障基金支出的违法行为。具体包括虚假住院、虚记费用、串换医用耗材、诱导过度医疗等多种违规骗保情形，严重侵害了医疗保障基金的安全，违反了定点医药机构应当合理使用医保基金、遵守临床诊疗规范的法定义务，破坏了医疗保障基金监管秩序，损害了全体参保人员的共同利益。（2）根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条规定，结合该医院的违法情节，应当对其作出以下处罚：第一，责令退回所有骗取的医保基金，合计24.6万元；第二，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，该医院存在多种违法情形，主观恶意明显，可处骗取金额3倍罚款即73.8万元罚款；第三，责令该医院相关违规科室暂停6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，根据其违法情节可责令暂停相关违规科室12个月的医保结算服务；第四，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员，若拥有医师、护士等执业资格，移送原发证部门依法吊销相关人员的执业资格；第五，将该医院的骗保违法行为纳入医疗保障信用记录，依法向社会公示，并推送至全国信用信息共享平台，实施跨部门联合失信惩戒；第六，该医院骗保金额已达到刑事立案标准，应当依法移送公安机关立案侦查，追究相关责任人的刑事责任。案例2：某市参保职工李某，2025年12月，李某的父亲农村居民医保断缴，李某为了节省住院费用，将自己的职工医保卡借给父亲住院接受疝气手术治疗，住院期间累计通过医保报销医疗费用4.1万元，后经医保大数据筛查发现住院人与参保人信息不符，核查后确认了冒名就医的事实，李某在接到医保部门通知后，主动配合调查，全额退回了骗取的医保费用，认错态度较好，本人过往无任何医保违法违规记录。问题：（1）李某的行为违反了哪些规定？（2）依据条例规定，应当对李某作出怎样的处理？参考答案：（1）李某的行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条规定，参保人员不得将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用，不得通过违规手段骗取医疗保障基金支出。李某明知父亲不具备医保报销资格，仍出借本人医保凭证供父亲冒名就医，骗取医保基金报销，已经构成违法违规行为，客观上造成了医疗保障基金的损失，侵害了全体参保人的共同权益，应当承担相应的法律责任。（2）根据《医疗保障基金使用监督管理条例》以及《行政处罚法》的相关规定，结合李某主动配合调查、全额退赃、初次违法、认错态度良好的从轻处罚情节，应当作出以下处理：第一，责令李