2026年度零售定点药店医保培训考核试题及答案

2026年度零售定点药店医保培训考核试题及答案一、单项选择题（共20题，每题2分，总计40分。每题只有1个正确答案，错选、多选、不选均不得分）1.根据2025年12月国家医疗保障局修订印发的《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（以下简称新《办法》），零售药店申请医保定点应满足的核心条件不包括（）A.取得药品经营许可证、营业执照，且在注册地址实际经营满6个月B.至少配备2名签订1年以上劳动合同、在本单位缴纳社会保险的执业药师C.近3年未因违法违规行为被市场监管、药监等部门处以重大行政处罚D.药品销售范围覆盖所有医保目录内药品，目录内药品备药率达到100%参考答案：D解析：新《办法》明确，定点零售药店医保目录内药品备药率不低于80%即可，无需实现100%全覆盖；其余选项均为法定必备申请条件，其中执业药师配备要求较原办法提升至2名，实际经营时长调整为6个月。2.2026年医保基金监管飞行检查的重点查处范畴中，不属于定点药店常见违规情形的是（）A.串换药品编码，将医保目录外药品/保健品替换为目录内药品结算B.为非定点机构、暂停医保结算的机构提供医保费用刷卡结算通道C.严格执行处方流转规则，核对参保人员身份后为其配取慢性病用药D.伪造购药凭证、虚构购药记录，协助参保人员套取个人账户基金参考答案：C解析：严格核对参保人身份、按处方配药属于合规操作，其余选项均为2026年飞检明确的重点打击欺诈骗保行为。3.按照《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2025年版）》执行要求，定点药店医保结算的药品“乙类目录”个人先行自付比例，省级医保部门可在国家规定范围内浮动，原则上浮动幅度不得超过国家规定自付比例的（）A.5%B.10%C.15%D.20%参考答案：A解析：2025版医保目录明确，乙类药品个人先行自付比例国家指导标准为5%-20%，省级医保部门可根据基金承受能力上下浮动5个百分点，不得擅自扩大浮动范围。4.参保人员使用医保个人账户在定点药店购买药品时，以下可以纳入个人账户支付范围的是（）A.国食健字注册号的免疫调节类保健食品B.械字号注册的医用口罩、医用血糖试纸C.消字号注册的消毒抑菌类洗护产品D.妆字号注册的药用功效类护肤品参考答案：B解析：2026年个人账户使用范围严格按照国家医保局规定执行，仅可支付医保目录内药品、医疗器械（械字号）、国家谈判纳入的门诊慢特病相关医用耗材，不得支付保健品、消字号产品、化妆品等非医保范畴商品。5.定点药店在接收定点医疗机构流转的电子处方时，必须落实“三单匹配”校验要求，其中“三单”指的是（）A.电子处方单、参保人身份凭证、购药结算单B.纸质处方单、药师审核记录、药品销售单C.医生开具处方、药师调剂记录、医保结算单D.购药申请单、处方审核单、费用明细单参考答案：A解析：医保电子处方流转“三单匹配”指处方信息、参保人身份信息、实际购药结算信息实时校验一致，严禁无处方、超处方配药、冒用他人身份配药。6.根据2026年医保基金使用信用管理要求，定点药店出现单次违规套取医保基金金额超过5万元的，其信用等级应评定为（），并按照规定给予暂停3-6个月医保结算的处罚。A.A级（守信）B.B级（一般失信）C.C级（较重失信）D.D级（严重失信）参考答案：C解析：医保信用等级分为A（守信，无违规）、B（一般失信，单次违规金额1万元以下）、C（较重失信，单次违规1万-10万元或年度累计违规2次）、D（严重失信，单次违规10万元以上或骗取基金被追究刑事责任），C级对应暂停3-6个月结算，D级直接解除定点协议且3年内不得重新申请。7.定点药店为参保人员提供门诊统筹购药服务时，应严格执行年度起付标准与报销比例要求，2026年全国职工医保门诊统筹在定点药店的报销比例政策统一指导标准为（），各地可根据基金运行情况适当调整。A.不低于40%B.不低于50%C.不低于60%D.不低于70%参考答案：B解析：国家医保局2025年印发的《关于优化职工医保门诊统筹保障机制的通知》明确，2026年定点药店纳入门诊统筹保障范围的，政策范围内费用报销比例不低于50%，与基层医疗机构报销水平衔接。8.定点药店医保结算系统必须按要求接入全国统一的医保信息平台，系统数据保存期限应满足医保基金监管要求，即至少保存（）年。A.3年B.5年C.10年D.15年参考答案：B解析：根据《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，定点医药机构应当建立健全基金使用内部管理制度，相关财务账目、处方、结算记录等资料保存期限不少于5年。9.执业药师在定点药店为参保人员提供医保用药服务时，以下行为符合规范的是（）A.应参保人员要求，将其购买的乙类药品串换为甲类药品结算，降低个人自付金额B.发现参保人员持伪造处方购买国家管控的特殊药品时，拒绝配药并及时向医保部门报告C.为完成门店销售指标，诱导参保人员使用个人账户购买非医保范畴的滋补类药品D.熟人购药时，无需核对医保电子凭证或社保卡，直接为其刷卡结算参考答案：B解析：执业药师作为医保基金使用的第一把关人，需严格落实处方审核、身份核验职责，发现伪造处方、套取基金行为应及时制止并上报，严禁串换药品、诱导消费、不核验身份配药等违规行为。10.2026年谈判药品“双通道”管理要求中，定点药店供应谈判药品需执行的价格标准是（）A.药店自主定价，可在医保谈判支付标准基础上上浮不超过5%B.统一执行国家医保谈判确定的支付标准，不得上浮C.按照省级药品集中采购平台挂网价格结算，可根据运营成本适当调整D.参照周边零售药店平均价格定价，报医保部门备案后执行参考答案：B解析：双通道药品实行统一支付标准，定点医疗机构和定点零售药店均需严格执行国家谈判确定的支付价格，不得擅自加价销售，确保患者在药店购药和医院购药报销待遇一致。11.定点药店开展医保政策宣传时，以下宣传内容符合要求的是（）A.“刷医保卡可以购买所有保健品、化妆品，全场任选”B.“本店为医保定点单位，门诊统筹报销比例高于周边医院”C.“医保购药需实名核验，处方药品需凭有效处方调配”D.“到店刷医保卡购药满200元赠送鸡蛋、食用油等礼品”参考答案：C解析：定点药店不得进行虚假医保政策宣传，不得诱导参保人套取基金，不得承诺非医保商品可刷卡结算，不得通过赠送礼品等方式引导参保人不合理使用医保基金。12.参保人员在定点药店购药时出现以下哪种情形，药店可以正常为其提供医保结算服务（）A.参保人持本人医保电子凭证，持定点医疗机构有效电子处方购买高血压慢性病用药B.参保人持家人的社保卡，在未提供授权凭证的情况下代开慢性病用药C.参保人要求一次性购买12个月用量的糖尿病用药，且未提供长处方证明D.参保人使用个人账户购买标价3000元的营养保健类礼盒套装参考答案：A解析：参保人购药需实名核验本人凭证，代家人购药需通过医保个人账户家庭共济授权，处方购药不得超过处方规定剂量，最长不超过3个月用量（长处方不超过12个月），非医保商品不得刷卡结算。13.定点药店收到医保经办机构下达的违规费用追回通知后，对违规事实有异议的，可在收到通知之日起（）个工作日内，向经办机构提出书面复核申请并提交相关证明材料。A.5B.7C.10D.15参考答案：C解析：根据新《办法》规定，定点药店对违规费用认定有异议的，可在10个工作日内申请复核，医保经办机构需在15个工作日内完成复核并反馈结果，逾期未提出申请视为认可违规认定。14.以下药品中，按照2025版医保目录要求，不得在定点药店门诊统筹基金中支付的是（）A.甲类目录内的降压药硝苯地平控释片B.乙类目录内的降糖药达格列净片C.主要起滋补作用的人参、鹿茸类饮片D.双通道谈判药品抗肿瘤药奥希替尼参考答案：C解析：医保目录明确规定，滋补类饮片、保健药品、预防性疫苗、避孕药品等不纳入医保基金支付范围，不得使用统筹基金结算。15.定点药店医保服务区域应当设置独立的医保结算窗口，窗口标识需按照国家医保局统一规范使用（）配色标识，方便参保人员识别。A.蓝底白字B.红底黄字C.绿底白字D.橙底黑字参考答案：A解析：全国统一的医保视觉标识为蓝底白字，定点药店需在结算窗口、门店入口显著位置张贴统一标识，不得使用自制医保标识误导参保人。16.医保个人账户家庭共济使用时，以下亲属关系中不属于共济适用范围的是（）A.参保人的配偶B.参保人的未成年子女C.参保人的父母D.参保人的堂兄弟姐妹参考答案：D解析：医保个人账户家庭共济范围仅限参保人的配偶、父母、子女等直系亲属，其他亲属关系不得纳入共济范围，共济使用时需通过国家医保服务平台完成亲属关系绑定授权。17.定点药店应当按要求定期向医保经办机构报送药品进销存数据，数据报送的频次要求为（）A.每周报送一次B.每月报送一次C.每季度报送一次D.实时动态上传参考答案：D解析：全国统一医保信息平台要求定点药店药品进销存数据实现实时动态上传，确保药品采购、销售、库存数据与医保结算数据匹配，防范串换药品、虚记费用等违规行为。18.定点药店在销售医保目录内药品时，以下价格管理行为符合规范的是（）A.对医保目录内药品实行明码标价，不得在标价之外加价收费B.对紧缺类医保药品私自加价销售，价格涨幅超过50%C.对双通道谈判药品加价10%销售，弥补药品配送成本D.参保人刷医保卡购药时执行比现金购药更高的价格标准参考答案：A解析：定点药店需严格执行明码标价规定，医保药品不得擅自加价，不得对医保结算顾客设置歧视性价格，确保医保结算价格与现金购药价格一致。19.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点药店通过虚构医药服务方式骗取医保基金支出的，除追回违规资金外，还应处违规金额（）的罚款。A.1倍以上2倍以下B.2倍以上5倍以下C.5倍以上10倍以下D.10倍以上参考答案：B解析：《条例》第四十条明确，定点医药机构通过虚构服务、串换项目等方式骗取基金的，处骗取金额2倍以上5倍以下罚款，情节严重的解除服务协议，相关责任人纳入失信名单。20.定点药店应当建立医保基金使用内部管理制度，明确专门的医保管理责任人，原则上门店医保管理第一责任人是（）A.门店驻店执业药师B.门店店长/法定代表人C.门店医保结算收银员D.连锁企业区域经理参考答案：B解析：定点药店法定代表人或门店实际负责人是医保基金使用的第一责任人，对门店医保合规运营承担主体责任，需定期组织门店员工开展医保政策培训。二、多项选择题（共10题，每题3分，总计30分。每题有2-4个正确答案，错选、多选、漏选、不选均不得分）1.2026年度定点药店医保合规运营需要落实的基本要求包括（）A.在经营场所显著位置悬挂《医疗保障定点零售药店》标牌，公布医保监督举报电话B.建立医保药品单独进销存台账，做到账实相符、账账相符C.所有医保结算人员均经过医保政策培训考核，熟悉结算流程与合规要求D.可根据经营需求，将医保结算系统临时转借周边非定点药店使用参考答案：ABC解析：医保结算系统仅限定点药店自身经营使用，严禁转借、转租给其他机构或个人使用，D选项属于严重违规行为。2.以下属于2026年医保基金监管“零容忍”范畴，一经发现直接解除定点协议的违规行为有（）A.为参保人员套取医保个人账户现金提供便利，套取金额累计超过1万元B.伪造、变造药品购进票据，虚构药品销售记录骗取统筹基金C.因工作人员疏忽，将2盒非医保药品错误串换为医保药品结算，涉及金额120元D.被药监部门吊销《药品经营许可证》或被市场监管部门列入严重违法失信名单参考答案：ABD解析：C选项属于偶然操作失误导致的小额违规，可通过责令整改、追回违规资金处理，不属于直接解除协议的情形；其余选项均为严重违规，达到直接解除协议的认定标准。3.定点药店在提供门诊统筹购药服务时，需要严格校验的材料包括（）A.参保人员本人的医保电子凭证或社会保障卡等有效身份凭证B.定点医疗机构开具的、符合处方管理规定的有效电子处方或纸质处方C.参保人员的门诊慢特病待遇认定凭证（如需购买慢特病相关药品）D.参保人员的工作证明与近3个月社保缴费记录参考答案：ABC解析：门诊统筹购药仅需核验参保人身份、有效处方、对应待遇资格，无需提供工作证明与社保缴费记录。4.关于医保电子处方流转的管理要求，以下说法正确的有（）A.电子处方需由定点医疗机构具备处方权的医师开具，经药师审核通过后方可流转B.处方有效期最长不超过72小时，超过有效期的处方不得用于医保结算C.处方一般剂量不得超过7日用量，慢性病长期处方最长不超过12周D.处方药品调配完成后，需由参保人或其授权的代配人签字确认，处方留存5年以上参考答案：ABD解析：根据2025年国家医保局《长期处方管理规范》，慢性病长期处方最长不超过12周（3个月），特殊病种经医师评估可延长至6个月，不得开具超过6个月用量的处方，C选项表述错误。5.定点药店的以下收费行为中，属于违规收费的有（）A.超出医保支付标准收取药品费用，且未向参保人提前告知B.收取未明确标价的“医保结算服务费”“处方调剂费”等自立项目费用C.医保结算价格与现金购药同品规药品价格不一致，刷卡结算价格更高D.严格按照明码标价的医保支付标准收取乙类药品个人自付部分费用参考答案：ABC解析：D选项属于合规收费行为，其余选项均为违规收费，按照《价格法》与医保监管规定需予以查处。6.定点药店开展医保工作人员培训时，以下内容属于2026年度必须覆盖的培训重点的有（）A.新修订的《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》核心条款B.2025版国家医保药品目录调整内容、乙类药品自付比例、限定支付范围C.欺诈骗保行为的常见表现形式、违规后果与举报奖励政策D.医保信息平台操作规范、电子处方流转流程、个人账户共济使用规则参考答案：ABCD解析：以上内容均为2026年度定点药店医保培训的核心内容，需确保所有涉及医保服务的员工全部掌握。7.参保人员在定点药店购药时，药店工作人员有权拒绝医保结算的情形包括（）A.参保人拒绝出示本人有效医保凭证，坚持要冒用他人社保卡购药B.参保人持有的处方存在涂改、超过有效期、无医师签字签章等问题C.参保人要求购买的药品不属于医保支付范围，且坚持要求串换成医保药品结算D.参保人未携带实体社保卡，但通过国家医保APP展示了有效的医保电子凭证参考答案：ABC解析：医保电子凭证与实体社保卡具有同等效力，参保人出示有效医保电子凭证时药店不得拒绝结算，D选项不属于拒付情形。8.关于医保药品目录的限定支付范围，以下说法正确的有（）A.限定支付范围是指药品只有符合规定的适应症、病种、使用人群时，医保基金才予以支付B.定点药店在调配有限定支付范围的药品时，需核验参保人员对应病种的诊断证明或待遇认定记录C.只要药品在医保目录内，无论是否符合限定支付范围，医保基金都应予以支付D.超限定支付范围使用药品产生的费用，医保基金不予支付，违规结算的费用将被全额追回参考答案：ABD解析：医保目录内药品的限定支付范围是基金支付的法定依据，不符合限定支付范围的费用基金不予支付，C选项表述错误。9.定点药店需要在经营场所显著位置公示的医保相关信息包括（）A.医保定点标牌、医保结算流程、参保人员购药须知B.医保药品目录与价格、投诉举报电话、违规行为举报奖励政策C.驻店执业药师信息、医保服务岗位人员信息D.门店年度销售业绩目标、员工绩效考核标准参考答案：ABC解析：门店内部经营管理数据无需向参保人员公示，D选项不属于公开范围。10.定点药店发生以下哪些事项时，需要在15个工作日内向医保经办机构申请办理信息变更或备案（）A.门店名称、法定代表人、经营地址发生变更B.驻店执业药师发生变更、医保结算岗位人员调整C.门店营业时间、联系电话发生调整D.门店开展日常药品促销活动参考答案：ABC解析：涉及定点资格要件的信息变更需及时向医保部门备案，日常促销活动无需备案，但促销活动不得诱导参保人违规使用医保基金。三、判断题（共10题，每题1分，总计10分。判断正误，正确打“√”，错误打“×”）1.定点药店可以在参保人员不知情的情况下，将其购买的小额自费药品串换成医保药品结算，为参保人“减少支出”。（）参考答案：×解析：串换药品结算属于欺诈骗保行为，无论金额大小都属于违规，一经发现将按规定处罚。2.参保人员完成家庭共济绑定后，其配偶、父母、子女在定点药店购药时，可以使用参保人的个人账户余额支付符合规定的费用。（）参考答案：√解析：家庭共济授权完成后，共济对象在定点医药机构发生的政策范围内个人自付费用，可使用参保人个人账户支付。3.定点药店为了提升服务便利性，可以将医保结算终端拆分成移动设备，安排工作人员上门为参保人员刷卡购药。（）参考答案：×解析：医保结算终端需固定在定点经营场所内使用，不得擅自转移、拆分、移动，严禁异地刷卡、上门刷卡等违规行为。4.2026年定点药店销售的医保目录内药品，只要符合质量要求，无需从正规渠道购进，也可以纳入医保结算。（）参考答案：×解析：医保结算药品必须从合法渠道购进，留存完整的购进票据、随货同行单，确保药品来源可追溯，来源不明的药品不得纳入医保结算。5.定点药店发现医保结算系统出现故障时，可以先手工记录参保人信息和购药明细，待系统恢复后再如实补录结算，不得借机虚构记录。（）参考答案：√解析：系统故障期间的手工结算需如实登记，补录时需确保购药信息与实际情况一致，不得虚报、多记费用。6.定点药店可以将医保目录内药品与非医保商品捆绑销售，要求参保人刷医保卡购买药品时必须同时购买指定保健品。（）参考答案：×解析：捆绑销售、强制搭售非医保商品属于违规行为，侵害参保人员权益，一经发现将按规定处理。7.执业药师临时不在岗时，可由经过培训的收银员临时审核处方，为参保人调配医保处方药品。（）参考答案：×解析：处方审核必须由具备资质的执业药师承担，无执业药师在岗时不得销售处方类药品，更不得开展处方类医保药品结算。8.参保人员在定点药店购买双通道谈判药品时，享受与定点医疗机构相同的医保报销待遇，执行相同的支付标准。（）参考答案：√解析：双通道机制的核心就是推动谈判药品在药店和医院实现同价、同报销待遇，提升患者用药可及性。9.定点药店收到医保部门监督检查通知后，可以临时销毁、篡改之前的药品销售记录和处方凭证，避免被查出问题。（）参考答案：×解析：篡改、销毁医保相关资料属于严重违规行为，一经发现将直接解除定点协议，情节严重的追究法律责任。10.任何单位和个人都有权对定点药店的欺诈骗保行为进行举报，举报线索经查证属实的，可按照规定获得医保部门发放的举报奖励金。（）参考答案：√解析：国家医保局欺诈骗保举报奖励制度明确，对查证属实的欺诈骗保线索举报人给予最高20万元的奖励，鼓励社会参与基金监管。四、案例分析题（共2题，每题10分，总计20分）1.2026年3月，某市医保局飞检组对辖区内某定点零售药店开展检查时发现以下问题：一是该药店2025年12月至2026年2月期间，通过将保健品（铁皮枫斗、蛋白粉等）串换为医保目录内“西洋参饮片”“维生素C片”等药品结算，涉及医保基金支出12860元；二是该药店驻店执业药师长期挂证，实际在岗率不足30%，处方审核环节全部由未取得药学资质的收银员完成，累计调配无医师签字的无效处方37张；三是该药店进销存台账显示，结算记录中“硝苯地平控释片”累计销售数量比实际购进数量多120盒，存在虚记销售数量套取基金的嫌疑。请结合2026年医保定点管理相关规定，回答以下问题：（1）该药店存在哪些违规行为？（4分）（2）针对上述违规行为，医保部门可作出哪些处理处罚？（6分）参考答案：（1）违规行为包括：①串换药品/商品，将非医保范畴的保健品替换为医保目录内药品结算，属于典型的欺诈骗保行为；②未按规定配备在岗执业药师，处方审核岗位由无资质人员担任，违反定点药店人员配备与处方管理要求；③进销存数据与结算数据不符，通过虚记药品销售数量套取医保基金；④未按规定审核处方有效性，调配无医师签字的无效处方并纳入医保结算。（2）处理处罚措施：①全额追回违规套取的12860元医保基金；②按照《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，处违规金额2倍以上5倍以下的罚款；③鉴于该药店违规情节较重，