宫颈癌筛查及癌前病变诊治指南（2026修订）

宫颈癌筛查及癌前病变诊治指南（2026修订）一、指南制定背景与适用范围本指南基于2023-2026年全球宫颈癌防控最新流行病学数据、随机对照试验证据、真实世界研究结果及WHO宫颈癌消除战略更新要求修订，旨在为各级医疗机构妇科、病理科、体检中心等相关科室提供标准化、可落地的宫颈癌筛查、风险分层、癌前病变诊治及随访流程，适用于所有有性行为或年满21岁的女性人群，包含免疫功能低下、妊娠、子宫切除术后等特殊人群。本指南推荐意见强度分为3级：1级（强烈推荐，证据充分，获益远大于风险）、2级（推荐，证据较充分，获益大于风险）、3级（建议，证据有限，获益与风险相当，需个体化决策）。二、宫颈癌流行病学与防控核心目标2025年全球宫颈癌新发病例约69万，死亡病例约35万，其中90%以上发生在低收入和中等收入国家；我国2025年新发病例约12.6万，死亡病例约3.9万，高危型人乳头瘤病毒（HR-HPV）持续感染是宫颈癌发生的必要病因，其中HPV16、18型导致约75%的宫颈鳞癌，HPV31、33、45、52、58型导致约15%-20%的宫颈癌及高级别癌前病变。我国宫颈癌防控2030年阶段性目标：18岁前HPV疫苗接种率≥90%，35-64岁女性宫颈癌筛查覆盖率≥90%，筛查异常者规范诊治率≥90%，宫颈癌发病率降至4/10万以下（消除阈值）。三、宫颈癌筛查人群与起始年龄1.普通人群：年龄<21岁：无论是否有性行为，均不推荐筛查（1级），此人群HPV感染多为一过性，高级别鳞状上皮内病变（HSIL）发生率极低，筛查可能导致过度诊治。21-24岁：推荐单独行宫颈液基细胞学检查（TCT/LCT），每3年1次（1级），不推荐HPV单独筛查或联合筛查，该年龄段HR-HPV感染率最高但自然转阴率>90%，联合筛查会大幅增加假阳性率。25-64岁：优先推荐HR-HPV单独筛查，每5年1次（1级）；或HR-HPV+细胞学联合筛查，每5年1次（1级）；或单独细胞学筛查，每3年1次（2级）。HR-HPV单独筛查敏感度优于细胞学，可显著延长筛查间隔，降低卫生经济学成本。年龄≥65岁：若过去10年内连续2次HR-HPV筛查阴性，或连续2次联合筛查阴性，或连续3次细胞学筛查阴性，且无CIN2及以上病史者，可终止筛查（1级）；若既往有CIN2、CIN3或宫颈癌病史，需在病变消退或治疗后继续筛查20年，即使年龄超过65岁也需坚持（1级）。2.特殊人群：免疫功能低下人群（包括HIV感染者、器官移植术后、长期使用糖皮质激素/免疫抑制剂、造血干细胞移植患者）：无论是否接种HPV疫苗，均需在首次性行为后1年启动筛查，25岁前每年1次细胞学筛查，25岁后每年1次联合筛查，连续3次筛查阴性后可调整为每2-3年1次，终身筛查（1级）。子宫全切除术后人群：若既往无CIN2及以上病史，且切除原因非宫颈病变，可终止宫颈癌筛查（1级）；若既往10年内有CIN2/3病史，或子宫切除因宫颈癌/癌前病变，需每年行阴道残端细胞学+HR-HPV联合筛查，连续5次阴性后调整为每3年1次，持续20年（1级）；次全子宫切除保留宫颈者，按普通人群筛查流程执行（1级）。妊娠女性：孕前1年内未行规范宫颈癌筛查者，首次产检时推荐行细胞学筛查，必要时联合HR-HPV筛查（1级），筛查不会增加妊娠不良事件风险；若筛查异常，妊娠期间仅对可疑宫颈癌者行宫颈活检，禁止行宫颈管搔刮（ECC）、LEEP、冷刀锥切等诊断性切除操作（1级），低级别病变可推迟至产后6周评估，高级别病变可每3个月行阴道镜检查，产后再行治疗。四、筛查技术与质量控制要求（一）筛查技术规范1.HR-HPV检测：仅批准用于宫颈癌初筛的HR-HPV检测试剂可使用，需覆盖至少14种高危亚型（16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66、68），检测下限为1pg/mL，临床敏感度≥90%，特异度≥85%（1级）。不推荐低危型HPV（6、11、42、43等）检测用于宫颈癌筛查（1级），低危型仅与尖锐湿疣等良性病变相关，无宫颈癌预测价值。采样要求：窥器暴露宫颈后，用专用采样刷在宫颈外口顺时针旋转5-8圈，将刷头完全放入保存液中，避免触碰阴道壁减少污染，采样前24小时禁止性生活、阴道冲洗、阴道上药，避开月经期。2.宫颈细胞学检查：优先采用液基细胞学技术（TCT/LCT），不推荐传统巴氏涂片用于常规筛查（2级），液基细胞学的制片质量、读片准确性显著优于传统涂片。细胞学报告采用2014版TBS分类系统：未见上皮内病变或恶性细胞（NILM）；非典型鳞状细胞（ASC）：分为意义不明确的非典型鳞状细胞（ASC-US）、不能排除高级别鳞状上皮内病变的非典型鳞状细胞（ASC-H）；低级别鳞状上皮内病变（LSIL）；高级别鳞状上皮内病变（HSIL）；非典型腺细胞（AGC）：分为非特异型、倾向瘤变；宫颈原位腺癌（AIS）；鳞状细胞癌、腺癌等恶性肿瘤。细胞学读片阳性率要求：ASC-US占比≤5%，LSIL占比2%-3%，HSIL占比0.5%-1%，AGC占比0.2%-0.5%，低于该标准提示筛查质量不足，需重新评估读片人员能力。3.联合筛查：同时行HR-HPV检测和细胞学检查，是目前敏感度最高的筛查方案，阴性预测值可达99.9%，适用于对筛查准确性要求高的人群，以及HR-HPV阳性的风险分层。（二）筛查质量控制所有筛查机构需建立阳性病例随访登记制度，筛查异常者随访率需≥95%，确诊CIN2及以上病例规范治疗率需≥90%。HR-HPV检测实验室需每年参加国家或省级室间质评，合格率≥95%方可继续开展检测；细胞学读片人员需每年完成至少1000例细胞学片读片量，定期参加读片培训考核。五、筛查异常结果的风险分层与管理（一）HR-HPV单独筛查异常管理1.HR-HPV阴性：按常规筛查间隔随访（1级）。2.HR-HPV阳性：若为HPV16/18型阳性：直接转诊阴道镜检查（1级），HPV16/18型导致约75%的宫颈癌，阳性者即使细胞学正常，HSIL发生率仍达10%-15%，需立即评估。若为其他12种HR-HPV阳性：立即行细胞学分流，细胞学≥ASC-US者转诊阴道镜；细胞学NILM者，12个月后复查HR-HPV，复查仍为阳性者转诊阴道镜，阴性者返回常规筛查（1级）；也可选择立即行p16/Ki-67双染分流，双染阳性者转诊阴道镜，阴性者12个月后复查（2级），p16/Ki-67双染对HSIL的预测敏感度可达90%以上，可减少不必要的阴道镜转诊。（二）单独细胞学筛查异常管理1.NILM：按常规筛查间隔随访（1级）。2.ASC-US：行HR-HPV检测分流，阳性者转诊阴道镜，阴性者3年后复查（1级）；也可选择6个月后复查细胞学，复查≥ASC-US者转诊阴道镜，连续2次NILM者返回常规筛查（2级）。3.ASC-H、LSIL、HSIL、AGC、AIS及恶性细胞：直接转诊阴道镜检查（1级），其中HSIL者可直接行诊断性锥切（即“即诊即治”），无需等待阴道镜活检结果（2级），但需充分告知患者过度治疗风险，不适用于有生育需求的年轻女性。4.AGC人群：无论HPV结果如何，均需行阴道镜检查+宫颈管搔刮（ECC），≥35岁或有异常子宫出血者需同时行子宫内膜活检（1级），AGC合并AIS或子宫内膜癌的风险达10%-20%，需全面评估。（三）联合筛查异常管理1.HR-HPV阴性、细胞学NILM：5年后复查（1级）。2.HR-HPV阴性、细胞学ASC-US：3年后复查联合筛查（1级），无需立即转诊阴道镜。3.HR-HPV阴性、细胞学≥ASC-H/LSIL/AGC：转诊阴道镜检查（2级），该人群HSIL发生率约3%-5%，需进一步评估。4.HR-HPV阳性、细胞学NILM：12个月后复查联合筛查，复查仍有一项异常者转诊阴道镜，两项均阴性者返回常规筛查；也可选择HPV16/18分型检测，阳性者转诊阴道镜，阴性者12个月复查（1级）。5.HR-HPV阳性、细胞学≥ASC-US：直接转诊阴道镜检查（1级）。六、阴道镜检查与病理诊断规范（一）阴道镜检查指征包括上述所有筛查异常结果、可疑宫颈癌临床表现（接触性出血、不规则阴道流血、阴道排液等）、宫颈肉眼可见溃疡/肿物/赘生物、既往CIN2/3治疗后随访、子宫切除术后阴道残端异常等。（二）阴道镜检查操作规范1.检查前24小时禁止性生活、阴道冲洗上药，避开月经期，急性生殖道炎症需先治疗后检查。2.操作流程：窥器暴露宫颈，拭去表面分泌物，肉眼观察宫颈形态；行醋酸试验（5%醋酸棉球湿敷宫颈1分钟），观察是否存在醋白上皮、镶嵌、异型血管、碘不着色区等异常征象；行碘试验（卢戈碘溶液涂抹宫颈），明确病变范围与边界。3.阴道镜图像分级：1级（低级别病变）：薄而均匀的醋白上皮，边界模糊，无镶嵌/异型血管，碘部分着色；2级（高级别病变）：厚的醋白上皮，边界清晰，有粗大镶嵌/点状血管，碘完全不着色；3级（可疑癌）：表面不规则、溃疡、菜花样肿物，异型血管、醋白上皮快速出现且消退延迟。4.活检要求：对所有可疑病变部位取多点活检，至少2-4块组织，病变不明显者在移行带3、6、9、12点常规活检；需行ECC的人群：细胞学提示AGC/AIS、细胞学异常但阴道镜未见明显病变、阴道镜检查不满意（移行带未完全暴露，多见于绝经后女性）、活检结果与细胞学结果不符（细胞学提示HSIL但活检为LSIL或正常）（1级）。5.阴道镜报告需包含：阴道镜检查是否满意、移行带类型、病变分级、活检部位、初步诊断，为后续治疗提供依据。（三）病理诊断规范宫颈上皮内病变采用2020版WHO分类标准，分为：1.低级别鳞状上皮内病变（LSIL）：包括CIN1、p16阴性的CIN2，对应HPV一过性感染，自然消退率约60%-70%，进展为癌风险<1%/年。2.高级别鳞状上皮内病变（HSIL）：包括p16阳性的CIN2、CIN3，对应HPV持续感染，若不治疗，10年进展为宫颈癌的风险为15%-30%。3.宫颈原位腺癌（AIS）：腺癌的癌前病变，多位于宫颈管内，病变多呈多灶性、跳跃性分布，进展为腺癌的风险约50%/5年。4.所有CIN2病例必须行p16免疫组化染色分流，p16阳性者按HSIL管理，p16阴性者按LSIL管理（1级），可显著减少过度治疗。七、宫颈癌前病变的治疗规范（一）LSIL的治疗1.普通人群LSIL：首选观察随访，6个月后复查细胞学，12个月后复查HR-HPV，随访期间病变进展为HSIL或持续2年不消退者可行治疗（1级）；不推荐直接行手术治疗（1级），LSIL自然消退率高，手术可能增加宫颈机能不全、早产等远期风险。2.特殊人群LSIL：免疫功能低下者、随访不便者可考虑行消融治疗（冷冻、激光、微波等）（2级）；妊娠女性LSIL无需治疗，产后6周复查后再评估（1级）。（二）HSIL的治疗1.治疗原则：所有HSIL均需治疗，除外妊娠、有生育需求且阴道镜检查完全满意的年轻女性（2级）。2.治疗方式选择：消融治疗：适用于阴道镜检查完全满意、病变完全位于宫颈外口、无宫颈管受累证据、无腺上皮病变可疑者（1级），包括冷冻治疗、二氧化碳激光消融、微波消融等，治愈率约90%-93%，创伤小，对宫颈结构损伤小，适合有生育需求的女性。切除性治疗：适用于阴道镜检查不满意、病变累及宫颈管、可疑腺上皮病变、ECC阳性、既往有宫颈治疗史、不能排除浸润癌者（1级），包括宫颈环形电切术（LEEP）、冷刀锥切术（CKC），LEEP手术时间短、出血少、可门诊操作，治愈率约92%-95%；CKC切缘清晰，适合病变范围大、可疑AIS或微小浸润癌者，需住院操作。3.治疗禁忌：急性生殖道炎症、凝血功能障碍、未控制的严重全身性疾病为绝对禁忌；妊娠为相对禁忌，仅可疑浸润癌时可行诊断性锥切，否则推迟至产后治疗。4.治疗后标本评估：所有切除标本需连续切片病理检查，报告需包含病变级别、切缘状态（是否阳性、切缘距病变的距离<1mm为切缘阳性）、是否累及腺体、是否存在浸润癌。若术后病理提示浸润癌，需按宫颈癌分期进一步治疗（1级）。5.切缘阳性的管理：HSIL切缘阳性者，术后4-6周复查阴道镜+ECC，若残留HSIL，需再次行锥切或子宫切除术；无残留病变者按常规随访（1级）；无生育需求、年龄≥45岁、多次锥切仍切缘阳性者可行全子宫切除术（2级）。（三）AIS的治疗1.有生育需求、希望保留子宫者：需行冷刀锥切术，确保切缘阴性（包括内切缘），锥切术后每6个月行联合筛查+ECC，连续2次阴性者可妊娠，妊娠结束后6周需重新评估，必要时行子宫切除术（1级）；若锥切切缘阳性，建议再次锥切，仍无法达到切缘阴性者需切除子宫。2.无生育需求者：首选全子宫切除术，推荐同时行双侧输卵管切除术，可降低卵巢癌发生风险（1级），无需常规切除卵巢。八、治疗后随访与长期管理1.HSIL治疗后：术后6个月行首次HR-HPV+细胞学联合筛查，若阴性，12个月后再次复查，仍阴性者每3年筛查1次，持续20年（1级）；若首次筛查异常，转诊阴道镜+ECC检查，根据结果制定后续管理方案。2.AIS治疗后：保留子宫者术后前2年