糖尿病肾脏病中西医结合防治专家共识(2023版)

糖尿病肾脏病中西医结合防治专家共识(2023版)1.前言糖尿病肾脏病(DiabeticKidneyDisease,DKD)是糖尿病最常见的微血管并发症之一,也是终末期肾脏病(End-StageRenalDisease,ESRD)的首要病因。近年来,随着全球糖尿病患病率的持续攀升,DKD的发病率及患病率呈显著上升趋势,给患者家庭及社会带来沉重的经济负担。西医在DKD的防治中已形成较为成熟的诊疗体系,但仍存在部分患者对西药不耐受、疾病进展难以完全遏制等问题。中医药在DKD的防治中具有悠久历史与独特优势,可通过多靶点、多途径调节机体代谢,改善临床症状,延缓疾病进展。为进一步规范DKD的中西医结合诊疗行为,提高临床防治水平,由国内中西医肾脏病学及内分泌学领域专家共同制定本共识,为临床医师提供科学、实用的诊疗指导。2.定义与诊断2.1定义DKD是指由糖尿病所致的慢性肾脏病,主要表现为持续性白蛋白尿或估算肾小球滤过率(estimatedGlomerularFiltrationRate,eGFR)下降,并排除其他原发性、继发性肾脏病。本共识所指DKD包括1型糖尿病及2型糖尿病所致的肾脏病。2.2诊断标准西医诊断需满足以下任一条件,且排除其他肾脏病:尿白蛋白/肌酐比值(UACR)≥30mg/g(或3mg/mmol)且持续超过3个月;eGFR<60ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹且持续超过3个月;具备糖尿病视网膜病变,同时伴UACR≥30mg/g(或3mg/mmol)或eGFR<60ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹。中医诊断隶属于"消渴肾病"范畴,辨证需结合患者的临床症状、舌象、脉象,常见证候包括气阴两虚证、肝肾阴虚证、阴阳两虚证、湿热瘀阻证等。3.中西医病因病机3.1西医发病机制DKD的发病机制复杂,主要与以下因素相关:糖代谢紊乱:长期高血糖可导致肾小球系膜细胞增生、基底膜增厚,引起肾小球滤过功能异常;同时,糖基化终末产物(AGEs)蓄积可损伤肾血管内皮细胞,加重肾组织纤维化。肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)激活:RAAS过度激活可导致肾小球内高压、高灌注、高滤过,加速肾小球硬化进程。氧化应激与炎症反应:高血糖状态下,氧化应激产物增多,炎症因子释放增加,进一步损伤肾组织细胞,促进肾纤维化的发生发展。脂代谢紊乱:高血脂可导致肾血管粥样硬化,肾小球系膜区脂质沉积,加重肾损伤。3.2中医病因病机中医认为,DKD的发病基础为消渴病久,耗伤气阴,进而累及肝肾,阴损及阳,最终导致气血瘀滞、湿浊内阻,肾络瘀阻。其核心病机为"气阴两虚、瘀浊内阻",病位主要在肾,涉及肝、脾等脏腑。初期以气阴两虚为主,随着病情进展,逐渐转为肝肾阴虚、阴阳两虚,同时兼夹湿热、瘀血、痰浊等病理产物,形成本虚标实、虚实夹杂的复杂证候。4.中西医结合防治策略4.1西医基础治疗4.1.1生活方式干预饮食管理:控制总热量摄入,合理分配碳水化合物、蛋白质、脂肪比例。推荐优质低蛋白饮食,蛋白质摄入量为0.8~1.0g·kg⁻¹·d⁻¹,若eGFR<60ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹,则需降至0.6~0.8g·kg⁻¹·d⁻¹;限制钠盐摄入,每日不超过5g;避免高糖、高脂、高嘌呤食物。运动锻炼:每周进行至少150分钟中等强度有氧运动,如快走、慢跑、游泳等,同时结合适量的力量训练,避免剧烈运动。运动前需评估血糖水平,防止低血糖发生。戒烟限酒:严格戒烟,避免被动吸烟;限制酒精摄入,男性每日酒精摄入量不超过25g,女性不超过15g,或完全戒酒。4.1.2血糖控制血糖控制目标:糖化血红蛋白(HbA1c)应控制在<7.0%,对于老年患者、合并严重并发症者可适当放宽至<7.5%~8.0%。降糖药物选择需兼顾疗效与肾脏安全性:钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂(SGLT2i):如恩格列净、达格列净、卡格列净等,可显著降低DKD患者的蛋白尿水平,延缓eGFR下降,降低ESRD及心血管事件风险,为DKD患者的首选降糖药物之一,尤其适用于eGFR≥20ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹的患者。胰高糖素样肽-1受体激动剂(GLP-1RA):如利拉鲁肽、司美格鲁肽等,可改善胰岛素抵抗,降低血糖,同时具有一定的肾脏保护作用,适用于合并肥胖、心血管疾病的DKD患者。二甲双胍:若无禁忌证,可作为2型糖尿病合并DKD患者的一线降糖药物,但eGFR<30ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹时需禁用。胰岛素:对于血糖控制不佳、eGFR严重下降的患者,应及时启用胰岛素治疗,根据血糖水平调整剂量,避免低血糖。4.1.3血压控制血压控制目标:一般患者应控制在<130/80mmHg,老年患者可适当放宽至<140/90mmHg。推荐优先使用RAAS抑制剂,包括血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、盐皮质激素受体拮抗剂(MRA)等:ACEI/ARB:可降低肾小球内高压,减少尿白蛋白排泄,延缓肾损伤进展,适用于UACR≥30mg/g(或3mg/mmol)的DKD患者。用药期间需监测血肌酐及血钾水平,若血肌酐升高超过基础值的30%或血钾>5.5mmol/L,需调整剂量或停药。MRA:如非奈利酮,可在ACEI/ARB基础上进一步降低DKD患者的蛋白尿水平,延缓eGFR下降,适用于eGFR≥25ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹且UACR≥300mg/g(或30mg/mmol)的患者,用药期间需密切监测血钾。4.1.4血脂管理血脂控制目标:低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)应控制在<1.8mmol/L,若合并心血管疾病则需控制在<1.4mmol/L。首选他汀类药物,如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等;若他汀类药物不耐受或血脂未达标,可联合使用依折麦布或PCSK9抑制剂。4.1.5终末期肾病替代治疗当DKD进展至ESRD时,需及时进行肾脏替代治疗,包括血液透析、腹膜透析及肾移植。血液透析与腹膜透析的疗效相当,可根据患者的具体情况选择;肾移植是最理想的治疗方式,但需严格把握手术适应证,术后需长期服用免疫抑制剂。4.2中医辨证治疗4.2.1辨证论治证候类型临床症状治法代表方剂气阴两虚证神疲乏力,口干咽燥,腰膝酸软,自汗盗汗,尿浊或尿有泡沫,舌淡红、苔薄白,脉细弱益气养阴参芪地黄汤加减(人参、黄芪、熟地、山药、山茱萸、茯苓、丹皮、泽泻)肝肾阴虚证头晕耳鸣,视物模糊,腰膝酸软,五心烦热,口干咽燥,尿浊或尿有泡沫,舌红少苔,脉细数滋补肝肾杞菊地黄丸加减(枸杞子、菊花、熟地、山药、山茱萸、茯苓、丹皮、泽泻)阴阳两虚证畏寒肢冷,神疲乏力,腰膝酸软,口干不欲饮,尿浊或尿少水肿,舌淡胖、苔白滑,脉沉细无力阴阳双补金匮肾气丸加减(附子、肉桂、熟地、山药、山茱萸、茯苓、丹皮、泽泻)湿热瘀阻证口苦口黏,脘腹胀满,小便黄赤或浑浊,腰膝酸软,皮肤瘙痒,舌暗红、苔黄腻,脉滑数或涩清热利湿、活血通络四妙散合桃红四物汤加减(苍术、黄柏、牛膝、薏苡仁、桃仁、红花、当归、熟地、川芎、白芍)4.2.2中成药治疗黄葵胶囊:具有清利湿热、解毒消肿的功效,适用于湿热瘀阻型DKD患者,可减少尿白蛋白排泄,改善临床症状。金水宝胶囊/百令胶囊:具有补肺益肾、秘精益气的功效,适用于肺肾两虚型DKD患者,可改善神疲乏力、腰膝酸软等症状,保护肾功能。尿毒清颗粒:具有通腑降浊、健脾利湿、活血化瘀的功效,适用于DKD肾功能不全代偿期至失代偿期患者,可降低血肌酐、尿素氮水平,延缓肾损伤进展。4.2.3中医外治中药灌肠:选用大黄、牡蛎、蒲公英等中药煎剂进行保留灌肠,可通过肠道排泄毒素,降低血肌酐、尿素氮水平,适用于DKD肾功能不全患者。穴位贴敷:选择肾俞、脾俞、足三里等穴位,贴敷具有温肾健脾、活血化瘀功效的中药膏剂,可改善临床症状,调节机体免疫功能。中药足浴:选用红花、艾叶、川芎等中药煎剂足浴,可促进足部血液循环,改善肢端麻木、发凉等症状,适用于合并周围神经病变的DKD患者。4.3中西医协同治疗中西医结合治疗可发挥协同作用,提高DKD的防治效果,具体方案如下:在西医基础治疗(降糖、降压、调脂等)的基础上,联合中医辨证论治,可进一步降低尿白蛋白排泄,延缓eGFR下降,改善患者的临床症状及生活质量。对于存在西药不耐受或不良反应的患者,可通过中医药治疗减轻不良反应,如ACEI/ARB所致的咳嗽、血钾升高等,提高患者的用药依从性。在DKD的不同阶段采用不同的中西医结合方案:早期以中医药干预为主,配合生活方式调整,延缓疾病进展;中期在西医基础治疗上联合中医药治疗,保护肾功能;晚期在肾脏替代治疗的同时,辅以中医药治疗,改善患者的营养状况及生活质量。5.随访管理DKD患者需定期进行随访,监测疾病进展情况,调整治疗方案:随访频率:早期DKD患者每3~6个月随访1次;中期患者每2~3个月随访1次;晚期患者每月随访1次,必要时增加随访频率。监测指标:包括血糖(HbA1c、空腹及餐后血糖)、血压、血脂(UACR、eGFR、血肌酐、尿素氮)、电解质、尿常规、中医证候等。随访内容:评估治疗效果,调整降糖、降压、调脂药物剂量;评估中医药治疗的有效性及安全性,调整辨证论治方案;指导患者进行生活方式干预,提高自我管理能力。6.结语DKD是严重威胁人类健康的慢性疾病