甲状腺癌诊疗指南(2025版)

甲状腺癌诊疗指南(2025版)为进一步规范我国甲状腺癌的诊疗行为，提高甲状腺癌诊疗水平，保障医疗质量和医疗安全，特制定本指南。本指南基于国内外最新循证医学证据，结合我国临床实践，涵盖甲状腺癌的诊断、治疗及随访等关键环节，为临床医师提供科学、合理的诊疗依据。一、概述1.1流行病学甲状腺癌是全球范围内发病率增长最快的恶性肿瘤之一，近十年发病率年均增长率约为5%~6%。我国甲状腺癌发病率同样呈上升趋势，女性发病率显著高于男性，男女比例约为1:3~1:4。发病年龄多集中在30~50岁，分化型甲状腺癌占所有甲状腺癌的90%以上，其中乳头状癌占比约85%，滤泡状癌占比约10%，髓样癌和未分化癌占比较低，但恶性程度更高。1.2病理分类分化型甲状腺癌(DTC)：包括乳头状甲状腺癌(PTC)和滤泡状甲状腺癌(FTC)，肿瘤细胞保留部分甲状腺滤泡细胞功能，预后较好，10年生存率可达90%以上。髓样甲状腺癌(MTC)：起源于甲状腺滤泡旁细胞(C细胞)，分泌降钙素和癌胚抗原，约25%为遗传性病例，恶性程度介于分化型和未分化型之间。未分化甲状腺癌(ATC)：罕见但恶性程度极高，进展迅速，预后极差，中位生存期仅为3~6个月。二、诊断2.1临床表现颈部肿块：最常见症状，多为无痛性、质地较硬、活动度差的颈部结节，可随吞咽动作上下移动。部分患者因体检超声发现无症状结节就诊。压迫症状：肿瘤增大压迫气管可出现呼吸困难、咳嗽；压迫食管可导致吞咽困难；压迫喉返神经可引起声音嘶哑；压迫颈交感神经可出现Horner综合征（同侧瞳孔缩小、上睑下垂、眼球内陷、面部无汗）。转移症状：颈部淋巴结转移可表现为颈部侧区肿大淋巴结；远处转移常见于肺、骨，可出现咳嗽、咯血、骨痛、病理性骨折等症状。2.2影像学检查检查方法临床应用甲状腺超声甲状腺结节首选筛查方法，通过TI-RADS分类评估结节恶性风险：TI-RADS1类（正常）、2类（良性）、3类（可能良性，恶性率<2%）、4A类（低度可疑恶性，恶性率2%~10%）、4B类（中度可疑恶性，恶性率10%~50%）、4C类（高度可疑恶性，恶性率50%~90%）、5类（高度提示恶性，恶性率>90%）、6类（病理确诊恶性）。颈部CT/MRI评估肿瘤侵犯范围（如气管、食管、颈部血管、神经等）及颈部淋巴结转移情况，为手术方案制定提供依据。增强扫描可提高病变显示清晰度。放射性核素扫描(¹³¹I/⁹⁹ᵐTc)用于分化型甲状腺癌术后复发转移的检测，判断肿瘤是否具有摄碘功能，为放射性碘治疗提供参考。PET-CT用于疑似远处转移或Tg升高但常规影像学检查阴性的分化型甲状腺癌患者，以及髓样癌、未分化癌的全身评估。2.3实验室检查甲状腺功能检查：包括TSH、FT₃、FT₄、TPOAb、TgAb等，评估甲状腺功能状态，TgAb阳性会影响Tg检测的准确性。肿瘤标志物：Tg是分化型甲状腺癌的特异性标志物，术后监测Tg水平可早期发现复发转移；降钙素(CT)和癌胚抗原(CEA)是髓样甲状腺癌的特异性标志物，用于诊断、术后随访及复发监测。2.4病理诊断细针穿刺活检(FNA)：甲状腺结节术前明确良恶性的首选方法，适用于TI-RADS4类及以上结节，或直径>1cm的3类结节。FNA诊断不确定的病例可结合分子标志物检测（如BRAFV600E突变、TERT启动子突变等）提高诊断准确率。术后病理诊断：明确肿瘤病理类型、分级、分期、侵犯范围及淋巴结转移情况，为后续治疗方案制定提供关键依据。三、治疗3.1分化型甲状腺癌(DTC)3.1.1手术治疗甲状腺切除术式：①甲状腺全切术：适用于肿瘤直径>4cm、多灶性、侵犯甲状腺被膜、颈部淋巴结转移或远处转移的病例；②甲状腺近全切术：适用于肿瘤直径2~4cm、单灶性但存在高危因素的病例；③甲状腺腺叶+峡部切除术：适用于肿瘤直径<2cm、单灶性、无高危因素的低危病例。颈部淋巴结清扫术：①中央区淋巴结清扫：常规推荐用于所有术前或术中证实有中央区淋巴结转移的病例，低危病例可选择性清扫；②侧颈区淋巴结清扫：适用于术前或术中证实有侧颈区淋巴结转移的病例。3.1.2放射性碘治疗(¹³¹I治疗)适用于甲状腺全切或近全切术后存在高危复发风险的患者，如远处转移、肉眼可见的甲状腺外侵犯、多灶性淋巴结转移等。治疗前需停用左甲状腺素(L-T₄)2~4周或使用重组人TSH(rhTSH)，使TSH升高至30mIU/L以上，以提高肿瘤细胞摄碘率。治疗后需监测Tg水平及影像学检查，评估疗效。3.1.3内分泌抑制治疗所有分化型甲状腺癌术后患者均需长期服用L-T₄，将TSH抑制在目标范围内：低危患者TSH控制在0.5~2.0mIU/L，中危患者控制在0.1~0.5mIU/L，高危患者控制在<0.1mIU/L。治疗期间需定期监测甲状腺功能，调整L-T₄剂量，避免药物性甲亢或甲减。3.1.4靶向治疗适用于放射性碘难治性分化型甲状腺癌患者，常用药物包括索拉非尼、乐伐替尼等酪氨酸激酶抑制剂(TKI)，可抑制肿瘤血管生成及细胞增殖，延长无进展生存期。治疗期间需密切监测不良反应，如高血压、手足皮肤反应、腹泻等。3.2髓样甲状腺癌(MTC)手术治疗：首选治疗方法，需行甲状腺全切术+中央区淋巴结清扫术，对于遗传性髓样癌患者，即使无淋巴结转移证据，也建议预防性中央区淋巴结清扫；术前证实有侧颈区淋巴结转移者，需行侧颈区淋巴结清扫。靶向治疗：对于晚期不可切除或复发转移的髓样甲状腺癌患者，可使用凡德他尼、卡博替尼等靶向药物，有效控制肿瘤进展，改善患者生活质量。3.3未分化甲状腺癌(ATC)未分化甲状腺癌恶性程度极高，进展迅速，多数患者确诊时已处于晚期，无法手术切除。治疗以姑息治疗为主，目的是缓解症状、延长生存期：对于少数局限期患者，可尝试手术联合放化疗；晚期患者主要采用放疗、化疗（多柔比星、紫杉醇等）、靶向治疗等综合治疗，同时加强支持治疗，减轻患者痛苦。四、随访4.1分化型甲状腺癌(DTC)术后1年内：每3~6个月随访1次，监测内容包括甲状腺功能（调整L-T₄剂量）、Tg及TgAb水平、颈部超声检查；行放射性碘治疗者，治疗后3~6个月复查全身碘扫描及Tg水平。术后1~5年：每6~12个月随访1次，监测内容同前，每年复查1次颈部CT或MRI（高危患者）。术后5年以上：每年随访1次，监测甲状腺功能、Tg水平及颈部超声检查。4.2髓样甲状腺癌(MTC)术后3个月内：首次随访，监测CT、CEA水平，评估手术疗效；行颈部超声检查，评估淋巴结情况。术后1年内：每3~6个月随访1次，监测CT、CEA水平及颈部超声检查。术后1~5年：每6~12个月随访1次，必要时行