营养风险筛查疾病严重程度评分专家共识

浙江医学浙江医学2022年第44卷第13期·1351·●专家共识营养风险筛查疾病严重程度评分浙江省医师协会营养医师专业委员会浙江省临床营养中心浙江省医学会肠外肠内营养学分会浙江省医学会肿瘤营养与治疗学分会浙江省康复医学会营养学专业委员会【摘要】目前我国住院患者常用的营养筛查工具是营养风险筛查2002（NRS2002通过营养状况受损、疾病严重程度、年龄3部分内容进行筛查。临床实践发现，NRS2002中疾病严重程度评分项目最易引起争议。鉴于此，浙江省医师协会营养医师专业委员会、浙江省临床营养中心、浙江省医学会肠外肠内营养学分会、浙江省医学会肿瘤营养与治疗学分会、浙江省康复医学会营养学专业委员会共同组织浙江省内临床营养专家，参考国内外最新指南及研究成果，编写《营养风险筛查疾病严重程度评分专家共识》，以期对营养风险筛查进行全面规范化、同质化管理，提高营养风险筛查的准确性，及时处理患者营养问题。【关键词】营养风险筛查疾病严重程度疾病评分随着国家持续推动公立医院高质量发展疾病）开始实施，患者规范的营养评估和治疗显得越来越重要。我国的临床营养干预措施主要围绕“营养筛查-营养评定-营养诊断-营养干预-营养监测”的临床管理路径执行，营养筛查是整个流程的第一步，也是进行营养诊断、营养干预的前提[1]。目前常用的筛查工2002，NRS2002它由丹麦肠内肠外营养学协会制肠外肠内营养学分会推荐[3-4]。NRS2002具有较强的循证医学基础，也是目前为止唯一以临床结局是否改善作为目标的营养风险筛查工具[5-8]。2013年，国家卫生和计划生育委员会（现为国家卫生健康委员会）发布了卫生行业标准《临床营养风严重程度、年龄3部分内容对成年住院患者进行营养风险筛查。其中疾病严重程度评分只针对髋部骨折、慢性疾病急性发作或有并发症、慢性阻塞性肺疾病、血液透析、肝硬化、一般恶性肿瘤、糖尿病、腹部大手分等疾病或患者[9]。其他类型患者疾病严重程度评分主要是按照其疾病严重程度并结合营养素的需要，尤其是蛋白质需求情况进行疾病种类“挂靠”，即根据NRS2002评分说明进行赋分：1分，由于慢性病的并发如大手术感染，患者卧床，蛋白质需求增加，但仍可通过人工营养满足；3分，接受呼吸机支持、血管活性药物等治疗的重症患者，蛋白质需求明显增加，且无法通过人工营养满足，但营养支持可以减缓蛋白质分解及氮消耗[2]。但是，随着医疗技术的发展，腹部大手术比例逐渐降低，更多应用腔镜、机器人等微创手术方式，疾病并发症也越来越复杂，所以疾病严重程度评分急需具体细化。为此，浙江省医师协会营养医师专业委员会、浙江省临床营养中心、浙江省医学会肠外肠内营养学分会、浙江省医学会肿瘤营养与治疗学分会、浙江省康复医学会营养学专业委员会共同组织浙江省内临床营养专家，依据NRS2002疾病严重程度评分的建议，结合临床实践经验，参考相关文献，详细列出相关疾病严重程度评分，编写《营养风险筛查疾病严重程度评分专家共识》，以期指导专业人员进行NRS2002评估时做到客观、准确。由于疾病种类众多，为兼顾本共识的赋分同质化及可操作性，疾病分浙江医学浙江医学2022年第44卷第13期·1352·类主要参考《国际疾病伤害及死因分类标准（第十术、手术两大类。本共识主要列举出与营养密切相关的疾病，部分疾病对营养无特殊需求或者不影响机体代谢的未列出。1非手术患者营养风险筛查疾病严重程度评分非手术类疾病多数病程长，对机体和营养代谢的影响是一个漫长的过程。相关疾病严重程度评分主要依据是否影响患者胃肠道功能（如消化道疾病）、是否有特殊营养需求（如甲亢、慢性消耗性疾病）、是否存在物质合成障碍（如肝硬化失代偿期）3方面进行。皮肤病主要依据皮肤破损程度，皮肤破损情况一方面反映了疾病的严重程度；另一方面，不同的皮肤破损程度对能量和蛋白质的需求也会有所不同。在进行相关皮肤类疾病赋分时参考了烧伤患者营养风险评分[10]。非手术患者营养风险筛查疾病严重程度评分详表1非手术患者营养风险筛查疾病严重程度评分诊断或症状关键词参考参考依据肾脏疾病急性肾功能不全2急性肾功能不全常伴有明显的高代谢状态，且疾病本身影响机体物质的正常代谢，对能量需求增加0肾功能正常或轻度下降，机体代谢几乎无影响，对蛋白质和能量需求较健康人相比无明显增加慢性肾脏病3~4期1蛋白质代谢受到疾病影响慢性肾脏病5期2蛋白质和能量均受到疾病影响长期血液透析1透析导致大分子物质丢失，对能量和蛋白质的需求增加蛋白尿内分泌系统1蛋白尿症状往往伴随着蛋白质的流失，对蛋白质的需求增加糖尿病1糖尿病酮症酸中毒伴昏迷1参考原NRS2002评分：慢性疾病出现新的并发症，轻度酮症存在影响食欲的症状，长期营养代谢异常，机体酸中毒，影响营养物质的代谢糖尿病其他并发症1参考原NRS2002评分：慢性疾病出现新的并发症，糖尿病足伴感染（坏疽）可能存在消耗增加，神经系统并发症可能影响味觉、胃肠道功能等甲状腺功能亢进症1代谢增加，对能量和蛋白质的需要量增加心血管系统（按照心功能分级）急性心肌梗死1往往伴随缺血再灌注损伤，影响消化系统功能NYHA心功能Ⅱ~Ⅲ级1体力活动受限制，影响机体正常的物质代谢NYHA心功能Ⅳ级消化系统2全身水肿，消化功能明显减退肠梗阻2胃/十二指肠溃疡1胃、十二指肠溃疡可导致腹部饱胀、疼痛，影响食物消化和营养物质的吸收胃肠道肿瘤化疗2参考原NRS2002评分：血液系统恶性肿瘤炎症性肠病急性期1参考原NRS2002评分：慢性疾病出现新的并发症，消耗增加，对蛋白质和能量需要增加息肉0无需长期禁食，若需长期禁食，会在营养受损评分里体现缺血性肠病2肠瘘2慢性腹泻1长期腹泻可能会存在吸收障碍胰腺炎2对蛋白质和能量需求中度增加肝硬化腹水/低蛋白1参考原NRS2002评分：慢性疾病出现新的并发症肝昏迷2参考原NRS2002评分：慢性疾病出现新的并发症，因肝脏问题导致营养摄入减少，机体代谢发生紊乱血液系统血液系统恶性肿瘤2浙江医学浙江医学2022年第44卷第13期·1353·续表1诊断或症状关键词参考参考依据贫血（除再生障碍性贫血）1参考原NRS2002评分：慢性疾病出现新的并发症骨髓增生异常综合征/再生障碍性贫血2参考原NRS2002评分：血液系统恶性肿瘤骨髓移植神经系统3脑卒中呼吸系统2慢性阻塞性肺疾病1重度肺炎2哮喘1慢性哮喘参考慢性阻塞性肺疾病感染性疾病肺/肠结核1长期消耗，影响摄入和吸收获得性免疫缺陷综合征皮肤病2机体对蛋白和能量的需求增加湿疹/特应性皮炎/慢性光化性皮炎淤积性皮炎1皮肤的潮红、鳞屑、瘙痒和肿胀，伴有一定程度的炎症，增加能量和蛋白质的需求带状疱疹1患者长时间反复的疼痛，部分患者会有低烧，对能量的消耗增加银屑病药疹/多形红斑/斯蒂文斯-约翰逊综合征中毒性表皮坏死松解症2典型发病可由疼痛性局部红斑很快蔓延，在红斑上发生松弛性大疱或表皮剥离。部分患者病情严重时伴有疲乏、寒战、肌痛和发热，甚至受累皮肤类似Ⅱ度烫伤，对能量和蛋白质的需求均增加系统性硬皮病/皮肌炎天疱疮/类天疱疮荨麻疹/过敏性紫癜/变应性血管炎注：NRS2002为营养风险筛查20022手术患者营养风险筛查疾病严重程度评分营养不良可影响患者手术结局[16]。虽然外科手术方式已发生显著的变化，但是围术期患者的营养支持还是日益受到关注，也是加速康复外科（enhancedre-现，能量摄入减少会导致自身肌肉、脂肪组织分解，以及骨骼和内脏组织消耗，继而造成体重减轻和细胞外液增多[17-19]。手术或创伤引起的应激会导致机体分解代谢状态，从而增加机体对蛋白质和能量的消耗[20]。患者术前的营养状况、手术复杂程度以及术后代谢状态和个体充分摄入能量的能力对疾病结局都有重要的影响[21]。因此外科相关疾病严重程度评分主要根据手术方式、手术复杂程度及术后代谢程度进行综合评分。手术患者营养风险筛查疾病严重程度评分详见表2。3小结本共识对NRS2002中疾病严重程度评分的原则[2]制定的NRS2002原则一致。疾病的严重程度会导致代谢应激，从而增加营养的需要，研究表明随着疾病严重程度的增加，能量或蛋白质的需要量增加；慢性疾病并发症急性发作，患者身体虚弱，基本不需要卧床，蛋白质需要量增加。但大部分患者能通过口服营养得到补充，此类患者给予疾病严重程度评分1分；患者卧床状态，例如经过腹部大手术或严重的感染，蛋白质需要量大幅度增加，但很多患者通过人工营养可以获得补充，此类患者给予疾病严重程度评分2分；持续机械通气或者接受血管活性药物治疗的危重症患者，蛋白质需要量增加到人工喂养也无法弥补丢失的程度，但可以显著减轻蛋白质丢失或氮损失，此类患者给予疾病严重程度评分3分。由于疾病的严重程度随着病情的发展而有变化，因此入院时有浙江医学浙江医学2022年第44卷第13期·1354·表2手术患者营养风险筛查疾病严重程度评分诊断或症状关键词参考参考依据烧创伤烧伤烧伤面积＜10%且没有Ⅲ度烧伤：0分；烧伤面积10%~19%或Ⅲ度烧伤面积1%~Ⅲ度烧伤面积≥10%：3分严重创伤骨科2严重创伤伴有全身疾病反应，能量和蛋白质消耗增大髋部骨折10局部手术，对能量和蛋白质的消耗未有明显增加1病程时间长，运动受限，能量消耗受到影响，影响食物摄入0能量和蛋白质需求没有明显增加骨与关节感染、骨与关节结核、骨与软组织肿瘤1伴随炎症反应，能量和蛋白质消耗轻度增加非化脓性骨关节炎神经外科0不影响机体正常的物质代谢严重的头部受伤33参考原NRS2002评分：严重的头部受伤脊髓疾病、周围神经病呼吸系统0能量及蛋白质的需要量没有明显增加胃肠手术影响食物的消化和吸收，需要额外的营养支持，恶性肿瘤根治性手术：2分；非恶性结直肠手术疝气修补0对蛋白质和能量的需求无明显增加肝胆胰手术1术后短期应激状态，轻微增加蛋白质和能量的消耗胰腺、肝脏恶性肿瘤根治性切除2因手术创伤及应激，能量及蛋白质需要较正常情况下增大涉及肝总管、胆总管切开的手术内分泌疾病手术1存在轻微的手术应激，能量及蛋白质需求较正常情况下增大1短期内存在轻微的手术应激甲状腺切除0对能量和蛋白质需求无明显增加肾脏及泌尿系统疾病手术妇科手术1因手术创伤，短期内患者通过饮食达到目标能量和蛋白质需求受限妇科恶性肿瘤根治性切除2手术应激，导致营养需求增加子宫及附件手术、外阴阴道手术、女性生殖系统其他手术些患者的疾病严重程度评分较低，在进展后疾病严重程度评分增高。例如有些患者入院后接受了腹部大手术，临床建议及时进行疾病严重程度评分。对于其他患者，在住院期间，建议每周进行1次复评，以此来早期监测和探查患者住院期间的疾病严重状态的改变，从而早期采取营养治疗来改善患者的临床结局。临床疾病的分类越来越细，本共识已纳入大部分的临床疾病供临床营养师、临床医师、护士参考，以帮助解决在营养疾病程度评分同质化的困惑，但仍有一部分疾病未列入其中，有待后续进一步更新、完善。共识执笔人：张片红（浙江大学医学院附属第二医院）、医学院附属第二医院）、蔡斌（浙江大学医学院附属邵浙江医学浙江医学2022年第44卷第13期·1355·共识制定专家组成员（按姓氏笔划数排序丁鸿雁（杭州市第三人民医院）、于吉人（浙江大学医学院附属第一医院）、于骅（中国科学院大学宁波华美医院）、王伟（绍兴市人民医院）、叶世伟（丽水市第二人民医院）、冯丽君（浙江大学医学院附属邵逸夫医院）、冯钰婷（浙江中医药大学附属第二医院）、刘武（浙江大学医学院附属妇产科医院）、纪伟平（温州医科大学附属第二医院）、李欣（中国科学院大学宁波华美医院）、杨任华（浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院）、张美齐（杭州市中医院）、苑思羽（浙江大学医学院附属第二医院）、范一宏（浙江省中医院）、茅月存（中国科学院大学宁波华美医院）、金丽琴（浙江省人民医院）、周宏斌（浙江省人民医院）、周建明（杭州市中医院）、周建维（浙江大学医学院附属第二医院）、郑培奋（浙中心医院）、韩春茂（浙江大学医学院附属第二医院）、傅攀（台州市第一人民医院）、潘勤（浙江大学医学院附利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突4参考文献[1]MuellerC,CompherC,Ellen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