【试题】2024年病历书写基本规范测试题题库附答案

【试题】2024年病历书写基本规范测试题题库附答案一、单项选择题（每题1分，共20分）1.依据《病历书写基本规范》（2010版）及2024年医疗机构病历管理补充要求，住院病历的首次病程记录完成时限为患者入院后：A.4小时内B.8小时内C.12小时内D.24小时内2.入院记录应当于患者入院后多长时间内完成：A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时3.急危重症患者抢救结束后，医务人员应当在多长时间内据实补记抢救记录：A.2小时B.6小时C.12小时D.24小时4.手术记录应当在术后多长时间内完成：A.术后即刻B.术后6小时C.术后12小时D.术后24小时5.死亡病例讨论记录应当在患者死亡后多长时间内完成：A.24小时B.3天C.1周D.2周6.出院记录应当在患者出院后多长时间内完成：A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时7.病历书写出现错字时，正确的修改方式是：A.用单下划线划在错字上B.用双线划在错字上，保留原记录可辨，注明修改时间及签名C.用修正液覆盖错字后重新书写D.直接涂黑错字后重新书写8.下列哪类人员书写的病历无需经本医疗机构注册的执业医师审阅、修改并签名即可生效：A.实习医师B.试用期医师C.经医疗机构认定胜任本专业工作的进修医师D.规培第一年医师9.主诉的书写要求一般不超过多少字，且能导出第一诊断：A.15字B.20字C.25字D.30字10.现病史内容不包括下列哪项：A.发病情况、主要症状特点B.既往过敏史C.伴随症状、发病后诊疗经过及结果D.睡眠、饮食等一般情况11.常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后多长时间内完成：A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时12.急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后多长时间内到场：A.10分钟B.30分钟C.1小时D.2小时13.依据2024年电子病历应用管理规范要求，门诊电子病历的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于：A.5年B.10年C.15年D.30年14.住院病历的保存时间自患者出院之日起不少于：A.10年B.15年C.20年D.30年15.手术安全核查记录的三方核查主体不包括下列哪类人员：A.手术医师B.麻醉医师C.巡回护士D.病房管床医师16.下列哪项不属于病程记录范畴：A.首次病程记录B.出院记录C.上级医师查房记录D.会诊记录17.患者无法签署知情同意书时，首选的签字主体为：A.患者法定代理人B.患者授权委托人C.患者近亲属D.医疗机构负责人18.术后首次病程记录的完成时限为：A.术后即刻B.术后2小时C.术后6小时D.术后24小时19.下列关于病历书写的表述错误的是：A.应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、疾病名称可以使用外文B.应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔C.计算机打印的病历无需符合病历保存要求，直接手写签名即可D.病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确20.死亡记录的完成时限为患者死亡后：A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时【单项选择题参考答案】1.B2.C3.B4.D5.C6.C7.B8.C9.B10.B11.B12.A13.C14.D15.D16.B17.A18.A19.C20.C二、多项选择题（每题2分，共30分，多选、少选、错选均不得分）1.病历书写的基本原则包括：A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整F.规范2.下列属于入院记录内容的有：A.主诉、现病史B.既往史、个人史、家族史C.体格检查、专科情况D.辅助检查结果E.初步诊断3.下列需要签署知情同意书的诊疗操作包括：A.手术治疗B.麻醉C.输血D.有创检查E.特殊治疗4.抢救记录的内容应当包括：A.抢救时间（精确到分钟）B.病情变化情况C.抢救措施及实施时间D.参与抢救的医务人员姓名及专业技术职称E.补记的应当注明补记时间5.手术知情同意书的告知内容应当包括：A.术前诊断、手术名称B.手术风险及可能的并发症C.替代治疗方案D.术中及术后可能出现的意外及防范措施E.患者及家属的知情同意签字6.下列关于电子病历的表述符合2024年管理要求的有：A.电子病历应当使用符合《电子签名法》的可靠电子签名，与手写签名具有同等法律效力B.电子病历的修改应当保留修改痕迹，记录修改人、修改时间、修改内容C.打印的电子病历应当格式统一、内容完整，经医务人员手写签名后有效D.电子病历的访问应当设置权限，严格保护患者隐私E.门诊电子病历可以由患者自行保管7.下列人员可以查阅复制患者病历的有：A.患者本人或其代理人B.死亡患者近亲属或其代理人C.负责患者诊疗的医务人员D.保险机构经患者授权后E.司法机关因办案需要持法定证明文件8.病程记录的书写要求包括：A.首次病程记录应当由经治医师或值班医师书写B.上级医师查房记录应当于查房后24小时内完成C.病情稳定的慢性病患者至少3天记录一次病程D.病情危重的患者应当随时记录病程，每天至少记录1次E.患者出院前应当有上级医师查房记录9.下列关于病历修改的表述正确的有：A.上级医师有权修改下级医师书写的病历B.修改病历应当用双线划在错字上，注明修改时间及签名C.严禁刮、粘、涂等方式掩盖或去除原有字迹D.已经完成归档的病历不得修改E.涉及医疗纠纷的病历在纠纷处理期间不得修改10.门急诊病历的内容包括：A.门急诊病历首页B.病历记录C.化验单D.医学影像检查资料E.知情同意书11.死亡病例讨论记录的内容应当包括：A.讨论时间、地点、参与人员B.患者姓名、性别、年龄、入院时间、死亡时间C.诊疗经过、死亡原因D.参与讨论人员的发言意见E.讨论结论12.下列属于护理记录内容的有：A.体温单B.医嘱单C.护理评估记录D.护理措施记录E.患者病情变化记录13.下列关于医嘱的表述正确的有：A.医嘱应当内容准确、清楚，每项医嘱应当只包含一项内容B.医嘱不得涂改，需要取消的应当用红色墨水标注“取消”字样并签名C.一般情况下不得下达口头医嘱D.抢救患者时下达的口头医嘱，执行护士应当复述一遍，双方确认无误后方可执行E.抢救结束后医师应当在6小时内据实补记医嘱14.下列哪些情况应当在病历中详细记录并由患者或其家属签字确认：A.患者拒绝检查、治疗B.患者拒绝签署知情同意书C.患者要求出院、放弃治疗D.患者使用自费药品或诊疗项目E.患者提供虚假病史15.病历书写中可以使用的记录载体包括：A.蓝黑墨水手写B.碳素墨水手写C.符合要求的电子病历D.圆珠笔书写的复写病历E.纯蓝墨水手写【多项选择题参考答案】1.ABCDEF2.ABCDE3.ABCDE4.ABCDE5.ABCDE6.ABCD7.ABCDE8.ABCDE9.ABC10.ABCDE11.ABCDE12.ACDE13.ABCDE14.ABCD15.ABCD三、判断题（每题1分，共20分，正确打√，错误打×）1.实习医师书写的病历只要内容准确就可以直接生效，无需上级医师审阅签名。（）2.抢救记录补记时应当注明“补记”字样及补记时间，时间精确到小时即可。（）3.手术记录必须由术者书写，不得由第一助手代为书写。（）4.主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间，一般不宜超过20字。（）5.现病史应当包括与本次疾病相关的既往诊疗史，与本次疾病无关的既往疾病不需要记录。（）6.死亡讨论记录应当归入病历，讨论中的不同意见可以不记录。（）7.患者的过敏史应当记录在入院记录的既往史中，同时在病历首页醒目位置标注。（）8.电子病历归档后可以随时修改，只要注明修改痕迹即可。（）9.为了提高书写效率，病历中可以自行使用缩写符号代替疾病名称。（）10.患者出院时，医疗机构应当为患者提供出院记录的副本。（）11.病危（重）通知书应当一式两份，一份交家属，一份归入病历。（）12.会诊记录应当由申请会诊的医师书写，会诊医师只需要签字即可。（）13.术后首次病程记录应当由参加手术的医师书写。（）14.病历中出现错字时，可以用涂改液修改后重新书写。（）15.住院病历应当按照体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、知情同意书、辅助检查资料、护理记录的顺序排序。（）16.患者近亲属可以随时查阅患者的全部病历资料，无需授权。（）17.门诊病历由医疗机构保管的，保存时间不少于15年，由患者自行保管的不受保存期限限制。（）18.麻醉记录应当由麻醉医师在麻醉结束后24小时内完成。（）19.患者授权委托人可以代替患者签署所有知情同意书，授权委托书无需归入病历。（）20.医疗机构应当定期对医务人员进行病历书写规范培训，每年不少于1次。（）【判断题参考答案】1.×2.×3.×4.√5.×6.×7.√8.×9.×10.√11.√12.×13.√14.×15.√16.×17.√18.×19.×20.√四、简答题（每题5分，共20分）1.简述2024年执行的病历书写基本要求。2.简述首次病程记录的主要内容及完成时限。3.简述抢救记录的书写规范及要求。4.简述电子病历的管理核心要求。【简答题参考答案】1.病历书写基本要求包括：（1）主体要求：实习、试用期医务人员书写的病历需经本机构注册执业医师审阅、修改并签名；进修医务人员经机构认定胜任工作后可独立书写病历。（2）时限要求：各类记录需严格按照法定时限完成，确保记录的及时性。（3）内容要求：客观、真实、准确、完整、规范，不得伪造、篡改病历。（4）书写规范：使用中文，通用外文缩写可使用，无正式译名的需写全称或注明含义；使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，计算机打印病历需符合长期保存要求，手写签名或符合法律规定的可靠电子签名生效；错字修改需用双线划改，注明修改时间、签名，保留原记录清晰可辨，严禁刮、粘、涂等方式掩盖原有字迹。（5）隐私保护：严格设置病历访问权限，非诊疗需要不得查阅患者病历，严禁泄露患者隐私信息。2.首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，完成时限为患者入院后8小时内。主要内容包括：（1）病例特点：对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析归纳，梳理本病例核心特征，包括阳性体征及具有鉴别诊断价值的阴性症状、体征。（2）拟诊讨论：结合病例特点明确初步诊断及诊断依据；诊断不明确的需列出鉴别诊断并逐一分析；同时对后续诊疗方向进行评估。（3）诊疗计划：明确具体的检查项目安排、治疗方案、护理等级及措施、病情观察要点等内容。3.抢救记录的书写规范及要求：（1）书写主体：由参与抢救的经治医师负责书写。（2）完成时限：抢救结束后6小时内据实补记，抢救时间、补记时间均需精确到分钟，明确标注“补记”标识。（3）内容要求：需完整记录患者抢救前的病情变化、各项抢救措施的实施时间、具体操作内容、参与抢救的医务人员姓名及专业技术职称、抢救最终转归。（4）特殊情况记录：若患者或家属拒绝抢救、放弃治疗，需详细记录家属的明确意见，同步进行录音或请家属签字确认，相关资料归入病历。4.电子病历的管理核心要求：（1）签名要求：使用符合《电子签名法》规定的可靠电子签名，与手写签名具备同等法律效力，确保病历内容不可篡改、操作全程可追溯。（2）修改管理：未归档的电子病历修改需保留完整修改痕迹，记录修改人身份、修改时间、修改前后的完整内容，修改痕迹不得覆盖或删除原始记录；已归档的电子病历原则上不得修改，确因书写错误需调整的，需提交书面申请经医务管理部门审批后方可修改，修改记录永久留存。（3）权限管理：设置分级访问权限，医务人员仅可访问职责范围内的电子病历，越权操作需经审批并留存操作日志。（4）保存要求：电子病历存储需符合数据安全等级保护要求，定期异地备份，防止数据丢失，保存期限与纸质病历一致，门急诊病历自最后一次就诊之日起不少于15年，住院病历自出院之日起不少于30年。五、案例分析题（每题10分，共20分）1.案例：患者王某，男，62岁，因“突发胸痛2小时”于2024年5月10日14:30急诊入院，初步诊断为急性心肌梗死。值班医师李某为规培第一年医师，接诊后先安排患者吸氧、心电监护，19:00书写首次病程记录，2024年5月11日16:00完成入院记录，患者既往有青霉素过敏性休克史，李某未在病历中记录，也未在病历首页标注，5月11日18:00护士遵医嘱予青霉素静滴，患者出现过敏性休克，经抢救无效于5月11日19:20死亡，抢救结束后李某于5月12日8:00补记抢救记录，未注明补记时间，5月18日科室组织死亡病例讨论。请结合《病历书写基本规范》指出该案例中存在的违规问题，并说明正确做法。2.案例：患者张某，女，45岁，因胆囊结石入院行腹腔镜胆囊切除术，手术由主治医师赵某主刀，术后赵某因紧急外出参加学术会议，安排第一助手住院医师钱某书写手术记录，钱某术后第2天完成手术记录，未请赵某签字确认，术后3天患者出现腹痛，考虑胆管损伤，赵某告知患者需二次手术，未告知替代治疗方案，也未将二次手术的风险详细告知患者，仅让患者家属在手术知情同意书上签字。请结合规范指出该案例中存在的违规问题，并说明正确做法。【案例分析题参考答案】1.本案例存在的违规问题及正确做法如下：（1）违规问题1：首次病程记录完成时限超时。患者14:30入院，19:00才完成首次病程记录，超过法定8小时时限。正确做法：首次病程记录应当于患者入院后8小时内，即2024年5月10日22:30前完成。（2）违规问题2：入院记录完成时限超时。患者5月10日14:30入院，5月11日16:00才完成入院记录，超过法定24小时时限。正确做法：入院记录应当于患者入院后24小时内，即2024年5月11日14:30前完成。（3）违规问题3：未如实记录患者过敏史，也未在病历醒目位置标注，存在重大医疗安全隐患。正确做法：入院记录的既往史中应当详细记录患者的药物过敏史，包括过敏药物名称、过敏反应类型，同时在病历首页、体温单、医嘱单等醒目位置标注红色“青霉素过敏”标识。（4）违规问题4：抢救记录补记超时，未注明补记时间。患者5月11日19:20抢救结束，李某5月12日8:00才补记抢救记录，超过法定6小时时限，且未标注补记标识及精确到分钟的补记时间。正确做法：抢救记录应当于抢救结束后6小时内据实补记，明确标注“补记”字样，补记时间精确到分钟。（5