慢性病患者红黄绿三级分级管理制度

分级管理慢性病患者红黄绿三级分级管理制度精准分层·资源优化·闭环管理2026年内容导览01政策背景从资源错配到分级管理改革02分级标准红黄绿三色定义与量化指标03管理机制责任分工与闭环流程04实践案例多地三色管理落地验证05目标展望阶段目标与关键指标CHAPTER政策背景精准施策，破解基层慢病管理痛点从统一随访到分类分级，重构基层慢病服务体系01慢病负担：3.2亿患者的严峻现实慢性病已成为影响国民健康的第一大公共卫生挑战。3.2亿确诊患者总量慢性病已成为影响国民健康的重大公共卫生负担88.5%慢性病致死占比慢性病导致的死亡占我国居民总死亡的绝大部分核心数据3.2亿确诊患者总量88.5%慢性病致死占比防控压力高血压、2型糖尿病、慢阻肺等患病率随人口老龄化与生活方式变化持续攀升基层医疗卫生机构是慢性病管理的第一道关口，承担稳定期患者长期随访与健康管理的核心任务传统统一随访埋下资源错配一刀切随访导致资源错配，分级管理势在必行旧模式的结构性缺陷统一标准、统一频次普遍采用的随访服务模式不分病情轻重不论风险高低，均执行统一流程重复消耗人力低风险稳定患者被重复随访，大量消耗基层人力高风险缺监测合并并发症群体缺少重点监测与及时干预核心痛点与必然选择核心痛点健康隐患无法早发现、早处置，制约基层慢病管控整体成效精准施策、分类分级已成为破解基层慢病管理痛点的必然选择数据孤岛制约动态管理基层慢病管理最大短板在于数据割裂上级医院诊疗系统基层公卫档案患者居家自测记录数据孤岛的连锁后果4项市、区、社区三级医疗体系数据互不连通上级医院确诊患者下沉社区后，院内诊疗数据无法同步至基层机构患者居家日常监测数据难以回流至医生工作站基层医护无法全面、动态掌握患者真实健康状况，分级管理缺乏数据支撑四部门发文：三色分级落地分类分级红黄绿三类精准管理这标志着慢病防控正式进入

红黄绿分类分级时代，实现

精准管理四部门联合印发国家卫健委、财政部、国家中医药局、国家疾控局

四部门联合印发《关于做好2026年基本公共卫生服务工作的通知》核心要求逐步推进慢性病患者

分类分级

健康管理结合年龄、血压血糖控制、并发症等情况，分为

红、黄、绿三类分级开展健康服务，优化频次与内容，集中资源加强

高风险患者

管理政策背景：基层慢病管理指导意见出台为红黄绿三色分级管理在基层落地提供了制度框架政策文件信息3项防治结合中西医并重发文时间：2025年10月发文单位：国家卫健委等六部门文号：国卫基层发〔2025〕15号分级诊疗体系提供顶层支撑三色管理嵌入分级诊疗国家战略，实现慢病全程管理闭环左栏·政策要点国务院办公厅印发《关于加快建设分级诊疗体系的若干措施》，以常见病和慢性病管理为切入点强化基层首诊，推动上级医疗资源向基层下沉加强紧密型医联体医疗、运营、信息管理一体化推动医疗机构设立转诊中心，完善各级医疗机构转诊规则右栏·与三色管理的衔接双向转诊制度保障分级诊疗顶层设计为三色分级管理中的

双向转诊

提供制度保障慢病管理闭环红黄绿分级

与分级诊疗相互支撑，共同构建慢病管理闭环团体标准定下方法论《慢病医防融合分级诊疗指南》T/CRHA150-20252025年3月由中国研究型医院学会发布首创"1561"模式县乡村三级职能分工首创"三高共管、六病同防"整合框架，构建"预防在基层、治疗在专科、康复回基层"的闭环管理体系，为红黄绿分级管理落地提供了可操作的技术规范。1561模式为分级管理提供标准化路径1个医共体管理框架医共体统筹管理5类服务团队多学科协同服务6步闭环流程全流程闭环管理1个数字孪生支撑平台数字化赋能支撑县级管疑难重症乡镇协同诊疗转诊村级筛查随访宣教制度依据体系完备成型多层级制度文件叠加，红黄绿分级管理已具备完备的政策依据体系制度底座多层级制度文件叠加红黄绿分级管理已具备完备的政策依据体系顶层规划《"健康中国2030"规划纲要》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》服务规范《国家基本公共卫生服务管理规范（第三版）》是分级标准制定的

直接依据专项指导《关于加强基层慢性病健康管理服务的指导意见》明确全流程管理框架分级诊疗《关于加快建设分级诊疗体系的若干措施》提供转诊制度支撑技术标准《慢病医防融合分级诊疗指南》与《慢性病管理服务规范》提供操作规范CHAPTER分级标准三色定标，让风险分层有据可依红黄绿三级定义与高血压、糖尿病量化标准02三色框架：按风险精准分层以病情稳定性与并发症风险为标尺，把慢病患者划分为三色进行差异化管理。分级依据为病情稳定性、并发症风险及其他核心指标三色之间可动态转换——病情好转降级、病情加重升级高红色·高风险多病共患、病情危重或并发症严重者中黄色·中风险病情单一、指标长期控制较稳定但潜存风险者低绿色·低风险病情稳定、控制向好的慢性病患者红色：聚焦高危重点干预“这类患者须由牵头医院重点管理与治疗，实行专人专案。”红色·高危红色代表

高风险，是分级管理中资源倾斜的重点典型特征：多病共患、病情危重或并发症严重高血压红色判定180mmHg及以上为收缩压110mmHg及以上为舒张压或有新发靶器官损害、伴有并发症，满足任意一项即标记为红色糖尿病红色判定3.0mmol/L低血糖阈值13.9mmol/L空腹血糖及以上血糖低于阈值或空腹达到判定线，即标记为红色黄色：锁定潜存风险人群黄色代表中风险，是病情相对稳定但潜存风险的人群。典型特征病情稳定病情单一、指标长期控制较稳定，但存在波动隐患。症状与损害可有不适症状，但无新发靶器官损害，尚未达到急危值。高血压黄色判定收缩压

140至180mmHg

之间，或舒张压

90至110mmHg

之间。糖尿病黄色判定糖化血红蛋白在

7%至9%

之间，或血压血脂长期未达标。管理责任由乡镇卫生院、社区卫生服务中心管理与治疗。绿色：稳定人群自主管理达标标准高血压绿色判定血压达标，无不适症状糖尿病绿色判定糖化血红蛋白

≤7%，无低血糖及心慌胸闷等不适合并高血压的糖尿病患者血压控制在

130/80mmHg

以下健康引导管理方式以健康教育为主持续提升健康素养引导患者自主监测倡导健康生活方式确保病情不加重不反弹高血压三色分级一览色标血压判定症状与靶器官绿色血压达标，无不适无异常黄色收缩压140至180mmHg或舒张压90至110mmHg可有不适，无新发靶器官损害红色收缩压达180mmHg或舒张压达110mmHg及以上新发靶器官损害或伴有并发症红色判定满足血压达危值、新发靶器官损害、伴有并发症中

任意一项

即可分级标准依据《国家基本公共卫生服务管理规范（第三版）》制定清晰量化区间使基层医护分色作业有据可依糖尿病三色分级一览色标糖化与血糖判定伴随条件绿色糖化血红蛋白不高于

7%无低血糖及心慌胸闷，合并高血压需血压达标黄色糖化血红蛋白

7%

至

9%

或血糖

3.0

至

3.9mmol/L血压血脂长期未达标，无新发靶器官损害红色血糖低于

3.0

或空腹血糖达

13.9mmol/L

或糖化达

9%尿酮体阳性、新发靶器官损害或并发症红色判定满足血糖达危值、糖化血红蛋白超标、尿酮体阳性、血压危值中

任意一项

即可三色动态转换机制红黄绿不是一次性标签，而是随病情变化动态调整的管理过程。好转路径红色→黄色→绿色控制稳定→风险降低→平稳达标加重路径绿色→黄色→红色指标恶化→新发并发症→高风险乡镇站推至县中心村医发现绿色患者指标控制不满意，即时改为黄标并推送至乡镇站绿色指标控制不满意→黄标并推送县中心再升级乡镇站规范管理后指标仍无法控制，升级红标推送至县级中心管理后仍无法控制→红标推送转回基层降级县级中心治疗稳定后，降级回黄标或绿标并转回基层治疗稳定→降级回黄标/绿标，转回基层始终匹配风险层级动态转换确保患者始终被放置在与其风险匹配的管理层级患者始终处于与风险匹配的管理层级红黄绿不是一次性标签，而是随病情变化动态调整的管理过程分级管理责任对应清晰颜色标记决定管理主体层级——三色分级，明确每一级医疗机构的职责边界颜色标记管理机构管理职责红色标记牵头医院重点管理与治疗黄色标记镇卫生院、社区卫生服务中心管理与治疗绿色标记村卫生室协同随访管理由此形成

“县级管红标、乡镇管黄标、村级管绿标”

的责任链条颜色与机构层级一一对应，让管理主体职责边界清晰·有限的专业医疗资源集中于红色高危患者，实现资源最优配置分级标准核心要点总结量化阈值定标，动态转换护航分级依据判定基础聚焦三大要素：病情稳定性、并发症风险、核心指标达标情况三色定义统一明确：红为高危三色定义统一明确：黄为中危三色定义统一明确：绿为低危判定维度与衔接标准落地高血压：以血压区间与靶器官损害为核心判定维度糖尿病：以糖化血红蛋白、血糖数值与并发症为核心判定维度管理衔接：分级标准直接对接管理责任，颜色决定管理主体动态转换机制保障分级管理随病情演进持续有效三色标准实践落地要点标准的生命力在于严格执行与动态更新，而非一次性划定三色分级管理落地需以规范为纲、执行与更新并重，让每一条记录都经得起检验服务记录分级作业须依据《国家基本公共卫生服务管理规范（第三版）》完善服务记录规范第三版重点管理持续提高规范管理率，重点做好红色、黄色人群的服务管理规范管理率红黄人群转诊衔接对控制不满意的患者，按规范增加随访频次的同时及时提供预约转诊增加随访预约转诊CHAPTER管理机制分级负责，闭环管理县乡村三级联动，随访频次与双向转诊衔接03县乡村三级责任链条01县级县级医院牵头管理与治疗红色高危患者，制定个性化方案02乡镇乡镇卫生院、社区卫生服务中心负责黄色中风险患者的协同诊疗与转诊03村级村卫生室负责绿色低风险患者的筛查随访与健康宣教层层联动形成"县级管红标、乡镇管黄标、村级管绿标"的责任链条。每季度开展重点人群健康筛查，实时更新档案与三色数据库，确保患者不脱管、不漏管。随访频次因色而异红红色高危随访主体县级医院专家随访频次每月

上门随访，动态追踪病情黄黄色中危随访主体乡镇卫生院医生随访频次每两月

随访，强化干预绿绿色低危随访主体乡村医生随访频次每季度

随访，侧重健康宣教红色管理：专人专案精管红标患者·精管要点指标监测·服药指导生活习惯·转诊转治动态追踪·及时调案专人专案、定期随访，核心是一人一案红色患者专人专案管理指标监测、服药指导、生活习惯、转诊转治等一人一案严格落实家庭医生动态追踪病情变化，及时调整治疗方案或安排住院转诊县级医院专家每月随访红标患者并制定个性化方案医共体下沉专家参与红色患者联合随访，保障治疗专业性红色管理的目标是将高危患者风险快速拉回可控区间黄色管理：指导性干预核心目标：防止中风险人群向红色高危滑落管管理原则服药规律服药，按时定量膳食合理膳食，均衡营养锻炼科学锻炼，适度运动随访兼顾随访，跟踪进展执执行主体主体乡镇卫生院医生强化干预频次每两月随访一次动具体动作筛查定期筛查风险、调整治疗，重点关注指标波动与潜在隐患指导对用药、饮食、运动进行针对性指导，纠正错误习惯建群建立慢病管理微信群，乡镇医生担任群主，提供用药提醒与健康咨询绿色管理：健康教育为主核心定位：以健康教育为主，引导患者自主监测。管理目标：把稳定人群留在基层，减少不必要的医疗消耗。核心定位2项健康教育为主引导患者自主监测管理目标把稳定人群留在基层，减少不必要的医疗消耗绿色管理素养提升健康教育持续提升健康素养，倡导健康生活方式和自主监测。随访安排乡村医生乡村医生侧重健康宣教，每季度随访一次。科普配套二十四节气紧贴生活，按二十四节气开展养生宣教。目标确保病情不加重、不反弹六步闭环管理流程从筛查到再评估，六步闭环让慢病管理全程不留断点。再评估结果触发三色动态转换与转诊衔接，重新进入筛查确诊环节，形成全周期连续服务。①

筛查确诊发现并纳入管理②

风险评估判定危险分层③

制定干预方案个性化管理措施⑥

再评估动态复核分级⑤

随访定期追踪健康状态④

干预落实治疗与指导闭环流程让分级管理成为连续服务全周期闭环双向转诊衔接机制“转诊与三色转换同步，实现小病在基层、大病到医院、康复回基层”颜色升级通道绿色患者指标控制不满意，即改为黄色并推送至乡镇慢性病管理站黄色患者经规范管理仍无法控制指标，升级红色并推送至县级中心颜色降级通道红色患者治疗稳定后，可降级并转回相应的乡镇站和村级管理员家庭医生团队跟踪转诊患者，开展治疗、康复、随访全病程连续服务双向转诊让分级管理形成上下贯通的完整闭环转诊资源优先保障转诊保障绿色通道是高危患者及时救治的兜底落地成效转诊资源保障让"基层首诊、双向转诊"真正落地，而非停留于制度设计20%县级医院预留专家号源优先保障家庭医生转诊患者同步预留住院床位及预约检查资源床位与检查资源向基层转诊患者倾斜家庭医生转诊绿色通道打通避免高危患者就医受阻开通绿色转诊通道由上级专家进一步评估针对指标仍不达标者15家乡镇卫生院开设慢病一站式服务门诊整合诊疗、随访、用药指导数据贯通打通孤岛数据贯通让基层医护得以全面、动态掌握患者真实健康状况四位一体管理模式分级诊疗全链路三级医院诊疗中心牵头医联体，输出诊疗能力与标准二级区级医院承接转诊与康复，衔接上下两级基层机构实施慢病随访与日常健康管理家庭医生成为患者健康的第一守门人全链路数据互通三类数据贯通院内诊疗数据诊前评估、诊中记录、诊后方案全程留痕基层随访数据慢病档案、随访记录持续动态更新患者居家自测数据家庭终端自测，实时同步至健康档案信息互通共享机制政策顶层设计政策明确推动紧密型医联体牵头医院与辖区基层机构建立信息公开机制，畅通上下转诊渠道，已确诊、病情稳定的慢病患者信息及时推送至常住地基层机构，打通市、区、社区三级医疗服务数据链路。数字孪生平台支撑数字平台将三色分级管理从人工操作升级为智能化运行📋档案调阅调阅电子健康档案实时调阅，基层医护随时掌握患者完整信息💊处方流转流转电子处方跨机构流转，用药衔接在各机构间顺畅完成🏥医保结算结算医保直接结算，减少患者跨机构就医的报销负担📲智能随访随访自动提醒随访节点，辅助风险预警膳食运动指导嵌入系统非药物干预，让三色管理从单一用药迈向身心同调非药物干预是分级管理的重要组成，推动三色管理从单一用药迈向身心同调政策与目标2项政策要求针对高血压、2型糖尿病、高脂血症、肥胖症患者，将膳食运动基层指导要点嵌入医生工作站覆盖目标2026年覆盖三分之二以上的乡镇卫生院和社区卫生服务中心实施路径3项非药物干预手段嵌入诊疗信息系统，丰富基层慢病管理工具引导基层医护在药物治疗之外，同步给予膳食、运动等生活方式指导结合中医适宜技术，如食疗、穴位按摩、八段锦等进行综合干预家庭医生团队服务矩阵五类服务团队与六级远程网络，构成三色管理的分层人力保障家庭医生县级医生+乡镇医生+乡村医生三级组合承担签约随访多学科专家保障红色复杂病例综合诊疗避免单一学科视角局限专科诊疗医共体下沉专家参与红色高危患者联合随访与治疗专科联盟整合专科资源强化红色病例的专科支撑远程医疗构建国家、省、市、县、乡、村六级远程服务网络团队矩阵为三色分级管理提供了分层、专业、协作的人力支撑CHAPTER实践案例一地一策，成效可鉴从桃江到尤溪，三色管理的多元实践样本04实践样本总览：遍地开花多地慢病管理规模对比注：四川崇州市为「近1万」量级，图表以1万计。实践浪潮三色管理已形成可复制的基层实践浪潮15万湖南桃江县·纳入管理患者9.2万湖北洪湖市·纳入管理患者7万湖南大通湖区·纳入管理患者6.8万贵州习水县·纳入管理患者近1万四川崇州市·纳入管理患者桃江县：15万患者纳入管理“规模化管理验证了三色分级在县域层面的可操作性。”15万余名管理患者340个签约团队团队配置1名县级医院医生1名乡镇医院医生1名乡村医生责任链条县管红标县级医院医生负责乡管黄标乡镇医院医生负责村管绿标乡村医生负责桃江县：双向转诊见实效915人次双向转诊2026年1至6月，全县县乡村三级医共体内双向转诊转诊保障配套措施转诊数据表明，三色分级与分级诊疗在县域实现了实质性联动01配套措施绿色通道家庭医生转诊绿色通道02配套措施资源保障县级医院预留

20%

专家号源、住院床位及预约检查资源03配套措施一站式门诊15家

乡镇卫生院开设慢病一站式服务门诊，与县级医院实时对接04配套措施全病程服务家庭医生团队跟踪转诊患者，开展治疗、康复、随访全病程服务大通湖区：签约履约双高从"签而不约"的形式主义，到"精准滴灌"的高履约服务。86.53%全人群签约率95.27%全人群履约率96.26%重点人群签约率99.16%重点人群履约率7万余名居民按红黄绿三级健康等级分类管理红色高危户按月紧盯黄色预警户按季随访绿色稳定户常规维护大通湖区：医共体攥指成拳机构整合，攥指成拳“基层能力强了，三色管理才能真正管得住、管得好”机构整合，攥指成拳3项跻身“紧密型县域医共体”行列区人民医院、4家镇卫生院、37个村卫生室整合为“一家人”44名区级医院专家编入“1+1+1+N”包村团队技术下沉田间地头累计派出232人次

驻点帮扶区镇村三级“师带徒”培养人才人才培育，机制保障2项建立全区统筹培训体系年培训村医千人次，执业（助理）医师占比提升至

82%落实“区统、镇聘、村用”赋予村医医共体内“准编制”身份大通湖区：基层就诊率跃升基层就诊率对比改革前64.88%基础偏低患者习惯往外跑，基层承接能力不足。→改革后71.54%跃升明显群众开始信赖家门口的医生，基层承接能力提升。医防融合就医流向转变分级管理红利蜀北社区：互联网+三色管理案例背景四川南部县蜀北社区卫生服务中心

2024年

推出互联网+慢病三色管理模式分色分类管理为突破口，将患者分为红、黄、绿三色数字化特色大健康管理中心大屏实时显示患者姓名与三色状态患者姓名在屏幕上由红转绿，直观呈现病情好转数字化平台提升效率、方便管理、减少老百姓跑路加快慢病患者早发现、早诊断、早治疗进程蜀北社区：红色比例持续下降895人高血压三色患者构成高血压三色管理核心结论大部分患者健康状况显著改善红色比例趋势持续下降病情控制总体向好蜀北社区：患者由红转绿70岁的2型糖尿病患者杨芬，病程已逾十年从红色预警到成功转绿一位十年糖尿病患者在社区三色管理体系下的精准干预历程“去了多家医院，还是你们帮我把血糖降下来了”—个体的红转绿，生动印证了三色管理的精准干预价值初诊：红色预警9.29mmol/L空腹血糖高达被纳入红色对象管理红色对象复诊：由红转绿5.45mmol/L血糖降至大屏姓名由红转绿经家庭医生团队近一个月精细化管理红转绿习水县：215团队覆盖全县全县推行慢性病患者红黄绿三色分级管理机制，以家庭医生签约团队实现全域覆盖。团队构成每个团队由

1名县级医生+1名乡镇医生+1名乡村医生

组成推动优质医疗资源下沉。县乡村三级联动分级随访红标患者县级专家每月随访黄标患者乡镇医生每两月随访绿标患者乡村医生每季度随访红黄绿三色分级动态管理每季度开展重点人群健康筛查实时更新电子健康档案及三色分级数据库所有团队建立慢病管理微信群，提供用药提醒与健康咨询档案更新+群管理习水县：服务16万人次6.8万人纳入管理慢性病患者总数县域慢性病健康管理服务覆盖面16.21万人次累计上门随访与健康指导服务家庭医生团队入户服务总频次服务内涵送医上门家庭医生签约团队深入村庄，将健康服务送到群众家门口随访指导随访中同步开展用药提醒、饮食指导、健康咨询模式转变从"坐等患者来"到"医生入户去"，服务模式根本转变大规模上门服务印证三色管理推动优质资源真正下沉洪湖市：306团队服务65万人湖北洪湖市将11类人群纳入三色标识与差异化管理，市、镇、村三级医生联合入村随访，让群众足不出户享受专业服务。306个家庭医生团队65万人服务人口20万人次累计上门随访1+1+N团队模式至少1名医共体下沉专家+1名卫生院医生+若干名村医红黄绿三级随访分工红色高危医共体下沉专家每月上门黄色卫生院医生季度面访绿色村医日常管理尤溪县：分标管理先行者福建尤溪县是慢病分级分标管理的先行探索者。县、乡、村三级管理网络→→绿黄红分标与闭环流转高血压糖尿病严重精神障碍肺结核县总医院慢病管理中心乡镇管理站村级管理员绿色患者绿色患者指标控制不满意改

黄标，推送至乡镇管理站黄色患者黄标患者仍无法控制改

红标，推送至县级慢病管理中心红色患者县级中心治疗稳定后降级转回形成分标管理完整闭环尤溪县：规范管理率显著管理人数逐年增加，管理覆盖持续扩大高血压患者：由2017年

17532人

增至2018年

21096人糖尿病患者：由

5061人

增至

6113人主要慢病管理情况高血压·糖尿病管理覆盖持续扩大尤溪县：双考核激发动力“科学的激励设计调动了医护人员参与慢病管理的积极性与主动性。”—《慢性病健康管理项目工分及绩效考核办法》建档管理每人次5工分随访服务每人次15工分家庭医生签约每人次10工分个性化健康指导每人次5工分双考核机制服务数量与服务质量同时考核，对临床医生、护理人员予以倾斜。专项经费保障总医院每年拿出专项经费作为慢病绩效薪酬，不计入年度薪酬总额。下陆区：防治康管入选改革一站式慢性病健康管理中心：整合预防保健、临床诊疗、康复指导、健康管理功能省级改革事项下陆区·防治康管入选改革10万人次预计每年服务慢病人群约防健康讲座风险筛查电子档案动态追踪治慢性病临床路径管理双向转诊绿色通道康功能康复训练中医适宜技术心理支持管家庭医生签约服务红黄绿三级分级随访崇州市：专家下沉到家门口6000多名高血压患者红色患者动态追踪3000多名糖尿病患者调整方案或住院转诊200多名慢阻肺患者社区长期健康管理服务机制10支家庭医生团队常年守护辖区约15万群众健康红色患者由家庭医生动态追踪，及时调整治疗方案或安排住院转诊依托与崇州市人民医院的紧密医共体，上级专家每周固定坐诊、教学、查房群众在家门口即可获得上级专家诊疗指导，实现15分钟健康生活圈三色实践共性规律提炼三色管理可复制、可推广，由五项共性要素构成方法论内核共性一三级责任链条县乡村三级责任链条是各地一致采用的组织架构共性二三级团队组合家庭医生签约团队采用县级＋乡镇＋村级三级组合模式共性三差异化随访频次红色每月、黄色两月、绿色每季度共性四动态转换联动动态转换与双向转诊紧密联动，升降级同步推送共性五数字化支撑电子健康档案与三色数据库支撑精准、动态管理案例启示与落地要诀从“大水漫灌”到“精准滴灌”，核心是资源配置逻辑的根本转变。成效以红色患者比例下降、基层就诊率提升为直观信号；三色管理的生命力在于持续运转、动态更新，而非一次性划定要诀一：机制先行先建县乡村三级网络与责任链条，再谈分色作业要诀二：数据贯通打破数据孤岛，让档案、随访、自测数据全链路互通要诀三：激励配套用绩效考核调动基层医护积极性，避免签而不约CHAPTER目标展望闭环成型，健康可期近期、中期、远期目标与政策时间线05近期目标：12个月见成效70%以上基层慢病规范化管理率90%8类核心慢性病县域内就诊率提升至100%双向转诊通道打通率实现90%标准化电子健康档案完整度不低于中期目标：36个月提质增效管理质量慢病规范化管理管理率提升至

85%急性并发症发生率下降

18%诊疗结构基层慢病诊疗量占总诊疗量

65%以上下转患者占比二级医疗机构达

90%经济负担人均年度医疗支出慢性病降低

12%以上疑难慢病救治成功率三级医疗机构达

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