医保基金内部管理制度合规路径（2026版）

封面医保基金内部管理制度合规路径（2026版）制度筑基·合规护航·守护救命钱日期2026年9月内容导览01监管形势2026年高压态势与政策演进02法规框架核心法规体系与新规要点03内控制度医疗机构内部制度体系建设04风险防控风险识别与全链条防控机制05智能监管飞行检查与大数据智能审核06合规路径医疗机构合规落地实操路径CHAPTER监管形势监管全面收紧，合规成为必答题从飞检全覆盖到五年行动计划，医保基金监管进入常态化高压时代。01监管全线收紧已成定局2026年是医保基金监管

全面升级的转折之年

，监管高压态势已经形成，任何机构都难以置身事外。监管高压态势已经形成，任何机构都难以置身事外监管逻辑之变由事后追责转向事前、事中、事后全流程常态化监管关口大幅前移覆盖范围之变从定点医院扩展到定点药店、经办机构、参保人、参保单位五类主体全覆盖技术手段之变大数据模型、药品追溯码、事前提醒系统共同构成智能化监管网络五年行动计划定下总基调到

2030年

基本建成

宽严相济、标本兼治、综合施策

的全方位、多层次、立体化监管体系行动起点印发国家医保局于

2026年4月10日

印发《医疗保障基金监督检查五年行动计划（2026年—2030年）》核心量化目标3项震慑态势进一步巩固智能监管能力明显提升体制机制更加完备预期成效3项自我管理相关主体

主动性

有效提升使用行为医保基金使用行为更加规范运行环境基金运行环境深度净化现场检查全覆盖时间表层级年度覆盖五年目标国家飞检所有省份所有地级市省级飞检全省所有地级市覆盖所有县市县检查结合实际辖区机构全覆盖国家飞检重点覆盖基金使用量大、社会服务面广的大型三甲医院及高风险机构省级飞检重点覆盖国家飞检范围之外的三级医院及基金用量较大的二级医院原则上"十五五"期间实现全国所有定点医药机构现场检查全覆盖飞检全面覆盖五类主体2026年飞行检查覆盖全国所有省份，实现扩面提质五类检查对象医疗机构定点医疗机构零售药店定点零售药店经办机构医保经办机构参保人员参保人参保单位参保单位覆盖范围机构性质覆盖所有性质机构：公立（含部队）、民营、私人机构类型覆盖所有类型：综合医院、中医医院、专科医院、护理院及连锁药店、单体药店覆盖险种覆盖基本医保、生育保险、大病保险、长护险等各险种十五个重点领域集中聚焦2026年飞检聚焦15个重点领域，相关科室与机构应优先自查。聚焦

15个重点领域，围绕重点领域、高风险科室、重点地区与重点机构集中发力。域四大聚焦维度重点领域骨科、心内、血透、口腔、眼科、精神医学等高风险科室肿瘤、检查检验、普通外科、神经内科等传统领域重点地区基金运行风险高、住院率畸高、医保支付率异常的统筹地区重点机构举报和大数据筛查问题线索较为集中的定点医药机构五方责任体系全面落地依据国办发〔2023〕17号《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》，构建五方责任体系。构建五方责任体系，凝聚医保基金常态化监管合力医保行政部门监管责任——监督协议签订履行、医疗服务行为与费用医保经办机构审核检查责任——健全业务、财务、安全、风险管理制度定点医药机构自我管理主体责任——建立健全内部管理制度，及时自查自纠行业部门主管责任——卫生健康、市场监管、审计等部门落实分工监管地方政府属地监管责任——落实常态化监管任务协同联动各司其职、各负其责，部门协同形成监管闭环社会监督接受社会监督，畅通举报投诉渠道，群防群治共护基金安全常态化监管成为新常态监管不再是阶段性突击，而是

制度化、机制化、常态化

的持久状态。监管升级为制度化·机制化·常态化持久状态常态化监管四维行动打击欺诈骗保以零容忍态度严厉打击欺诈骗保、套保和挪用贪占医保基金的违法行为长效监管机制综合运用多种监管方式，不断完善长效监管机制常态化监管体系加快构建权责明晰、严密有力、安全规范、法治高效的常态化监管体系生存底线对医疗机构而言，主动合规已从加分项变为生存底线监管强化的三大信号信号一：关口前移事前提醒系统落地应用加快推进事前提醒系统落地应用接入目标力争2026年底前定点医药机构接入率达到70%以上定点医药机构接入率信号二：技术赋能大数据监管模型研发应用持续加大大数据监管模型研发应用力度药品追溯码精准打击倒卖回流药、串换药品空刷套刷精准打击空刷套刷医保凭证等行为信号三：行刑衔接协同联动减存量针对欺诈骗保问题坚持减存量遏增量遏增量，坚持双管齐下移送公安机关涉嫌犯罪线索同步移送公安机关CHAPTER法规框架知规明法，方能遵规守法以2026年4月1日施行的实施细则为核心，构建完整法规认知。02实施细则统一全国标准《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》是2026年医保基金监管的

核心法规。全国医保监管进入一盘棋时代01文号国家医疗保障局令第7号，2026年2月12日局务会议审议通过02施行时间2026年4月1日起全国统一执行03条文规模全文5章46条，覆盖就医购药、结算、报销、监管、处罚全链条04核心定位对2021年《条例》的全国统一细化，终结各地尺度不一、监管松紧不同的局面实施细则的上位法依据实施细则的制定依据包括以下法律、行政法规，共同构成医保基金监管的牢固法律基石法律依据2部《中华人民共和国

社会保险法》《中华人民共和国

基本医疗卫生与健康促进法》行政法规2部《医疗保障基金使用监督管理条例》2021年施行《社会保险经办条例》智能监管体系的法律定位细则首次以制度形式确立

全流程智能监管

的法律定位制度基础建立

医疗保障基金智能监督管理制度全流程覆盖健全

事前、事中、事后

相结合的全流程监管体系全域延伸实现

全流程、全领域、全链条

的智能监管覆盖四维监督政府监管社会监督行业自律个人守信基金使用四类审核机制经办机构对定点医药机构申报费用采取

四类管理措施。多维度审核叠加

压缩违规空间日常审核对申报费用进行常规核对与审查智能审核依托智能系统对费用进行实时校验抽查审核按比例抽取费用进行重点核查针对疑点开展现场核查与检查协议管理与违约处置定点机构不履行协议，经催告仍不履行的，经办机构可申请法院强制执行协议管理是医保基金规范运行的制度基础经办机构与定点机构协商签订服务协议协商签订面向符合条件的医疗机构、药品经营单位同级备案并向同级医保行政部门备案经办机构审核费用，及时结算拨付基金审核申报审核定点机构申报的医药费用结算拨付审核参保人员报销费用，及时结算拨付基金违约处置阶梯暂停或不予拨付费用追回违规费用中止相关责任人或部门涉医保基金医药服务解除服务协议法院强制执行个人使用六不可红线2026年4月1日起，个人使用医保基金划定

六条不可触碰的红线。守住六条红线，就是守住医保基金安全的底线。01冒名使用一不可·将本人医保凭证交由他人冒名使用02转卖牟利二不可·利用待遇机会转卖药品、接受返还现金实物或获取其他非法利益03重复申报三不可·将同一笔医药费用重复申报并享受待遇04冒名就医四不可·凭借其他参保人员凭证冒名就医购药05虚假材料五不可·提供虚假材料骗取医疗救助、慢特病、异地长期居住、生育津贴等待遇06参与骗保六不可·明知他人骗保仍参与其组织的涉及基金使用活动违规处罚标准全国划线四档违规情形从重处罚一般违规追回基金损失骗取基金处骗取金额

2倍以上5倍以下

罚款情节较重暂停医疗费用联网结算

3-12个月涉嫌犯罪移送公安机关依法追究刑事责任处罚标准全国统一，按骗取金额倍数从重处罚违规记录同步纳入医保信用档案，影响后续就医报销、异地备案等服务信用与追溯双重约束信用管理约束3项违规记录纳入信用档案违规记录纳入医保信用档案影响后续服务办理影响后续就医报销、异地备案等服务办理一处违规、处处受限实现"一处违规、处处受限"的长期约束药品追溯码约束3项全程可追溯药品追溯码全面落地，从出厂到销售全程可追溯杜绝违规药品杜绝回流药、假药、串货可查可追可溯每个环节可查、可追、可溯药品支付与处方规范医保基金只能支付目录内的药品、医用耗材和医疗服务项目支付边界：目录之外，一律锁死2项非医药类商品一律不得纳入医保结算，系统直接锁死药店诱导串换商品、以药换物、虚开发票将被重罚甚至取消定点资格处方管理：无处方，不结算2项定点药店购买处方药必须凭处方结算，无处方不得结算电子处方全国互通互认买药更规范、更安全CHAPTER内控制度制度是合规的第一道防线以五方责任为纲，构建业务、财务、安全、风险四位一体内控体系。03内控体系建设的总框架医疗机构内控体系建设以

自我管理主体责任

为纲，构建四位一体管理体系。落实专门机构或人员负责医保基金使用管理工作，筑牢内控根基业务管理规范诊疗流程规范诊疗、收费、结算全流程，确保业务行为合规有序。财务管理账实精准一致确保医保资金核算准确、账实相符，守住资金安全底线。安全管理双防线防护防范信息与资金安全风险，构建双重防护屏障。内控组织架构硬要求主要负责人负责医保工作，配备专（兼）职医保管理人员组织架构硬要求3项要求100张床位以上设内部医保管理部门，安排专职工作人员100张床位以下配备专（兼）职医保管理人员紧密型医联体牵头医疗机构落实内部管理责任，加强医保基金使用管理定点机构五项基本条件准入门槛即内控底线五项条件缺一不可，构成定点机构准入的刚性底线。01运营时限

正式运营至少

3个月02医师资质

至少1名医师取得执业证书，且

第一注册地在该机构03制度体系

具备符合协议管理要求的

医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度04信息系统

实现与医保系统

有效对接，按规定使用国家统一医保编码05兜底条款

符合法律法规和省级以上医保部门规定的其他条件新增六项制度文件指引结合《条例》2025年修订要求，内控制度建设应动态

新增、更新。制度清单更新《医疗保险内部控制管理办法》新增

DRG/DIP付费改革专项内控细则新增

互联网医疗服务医保支付管理规范制定《医保电子凭证使用安全管理规程》明确身份核验、权限管理、操作留痕等管控措施动态优化机制制定制度制定执行制度执行反馈制度反馈修订制度修订确保制度覆盖与执行双达标公开透明接受社会监督经办机构应建立健全业务、财务、安全和风险管理制度县级以上经办机构

按年度向社会公开

医疗保障基金的以下情况基金

收入

情况公开基金年度收入明细，接受社会监督，保障基金稳健运行。基金

支出

情况公开基金年度支出明细，确保每一笔基金使用合规、可查、可追溯。基金

结余

情况公开基金年度结余明细，反映基金收支平衡与可持续运行能力。“公开透明、接受社会监督，倒逼内部管理规范化”自查自纠的常态化机制及时开展自查自纠，是定点机构履行

自我管理主体责任

的核心动作。计费规范计价收费定期核查医疗服务与计价收费的相符性，做到计费规范。账实相符进销存定期核查药品耗材进、销、存的相符性，做到账实相符。配合监管监督检查配合医保部门审核和监督检查，按要求组织政策法规培训。及时纠正整改落实及时纠正医疗保障基金使用不规范的行为。培训考核双轮驱动培训端组织开展医保基金相关制度、政策的培训参加医保行政部门或经办机构组织的宣传培训重点普及诊疗规范、收费目录、报销边界等核心规则考核端将医保基金管理纳入医疗机构等级评审、绩效考核、定期巡查纳入医务人员定期考核重大事项激励医务人员主动参与医保基金管理智慧管理工具赋能内控智慧管理工具是制度落地的加速器，以技术手段真正履行自我管理主体责任。构建事前、事中、事后全链条风险防控体系3项全链条风险防控体系事前预警、事中监控、事后追溯内控系统升级新增智能预警、疑点管理、整改跟踪等模块数据中台建设整合经办、监管、结算数据形成统一数据仓库CHAPTER风险防控事前预警，事中监控，事后追溯识别高风险行为，构建全链条风险防控闭环。04风险识别的三类来源医疗机构医保违规行为背后，往往并非单纯恶意，需从三类根源剖析。违规行为并非单纯恶意，需从三类根源剖析——制度、政策与信息层面的系统性缺陷。极少数机构存在主观欺诈骗保行为，应坚决打击。规则不透明医保规则存在"灰色地带"，医疗机构和医务人员不了解政策和规则。政策不合理财政投入不足、定价支付政策未充分体现临床规律，导致诊疗异化。信息不对等医患信息不对称、医疗行为复杂性带来管理盲区。高风险行为十五类预警费用异常3项门诊次均费用异常增长住院人次占比过高检查检验项目超标住院违规2项分解住院、挂床住院诊疗用药4项过度诊疗、过度检查超量开药、重复开药收费违规3项重复收费、超标准收费分解项目收费串换行为1项串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施事前预警构建第一屏障风险预警模型关口前移事前识别风险信号风险等级智能研判多类数据资源医保结算HIS系统公安户籍自动预警阈值阈值动态配置高风险行为触发即提醒2026年底目标接入率70%+定点医药机构接入率达成70%以上事中监控分级分类管理机构等级检查频次A级机构每半年检查1次B级机构每季度检查1次C级机构每月开展飞行检查开发智能审核系统，对诊疗合理性、用药规范性、收费标准合规性进行实时智能校验事后追溯闭环管理流程事后追溯重点完善疑点核查机制，形成

闭环管理。专项审计对年度医保基金支出排名前

20%

的机构开展专项审计四步闭环确保违规有处理、处理有追踪第1步系统筛查疑点初筛通过大数据模型筛查疑点第2步人工复核复核确认专业人员对疑点进行复核确认第3步现场稽查现场核查对确认疑点开展现场核查第4步结果认定落实整改形成结论并落实处理整改定点机构常见违规清单以下行为均属

明令禁止，机构应逐一对照自查。诊疗行为不得分解住院、挂床住院禁止将住院费用拆分或虚设床位违规结算。不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药超出合理诊疗需要的检查、用药与处方行为均在禁止之列。诊疗行为不得分解住院、挂床住院禁止将住院费用拆分或虚设床位违规结算。不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药超出合理诊疗需要的检查、用药与处方行为均在禁止之列。收费与项目不得重复收费、超标准收费、分解项目收费同一项目重复计费、超定价标准收费或拆分项目收费均属违规。不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施以低报高、以甲充乙的串换行为均在禁止之列。就医与结算不得诱导、协助他人冒名或虚假就医购药以欺诈方式获取医保待遇，机构与个人均属违规。不得为非定点医疗机构提供医保结算医保基金不得流向非定点机构。集中采购与价格纪律强调集中采购与价格政策执行要求，采购与价格环节是重点风险点采购与价格环节是医药政策执行中的重点风险点，需强化集中采购、平台采购与价格政策的纪律约束，防范违规行为。执行要求3项集中采购优先使用集中采购中选的药品和耗材平台采购医保支付的药品、耗材应在规定平台采购，并真实记录进、销、存情况价格政策严格执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策重点防范采高不采低、低采高结、违规加价、变相返利机构串换项目骗保警示案例：辽宁抚顺

博爱医院

串换诊疗服务项目欺诈骗保违规必究将非医疗项目串换为诊疗项目骗取医保基金，从严查处01违法事实串换项目骗保将细胞浴、足浴及美容等非医疗项目串换为中医诊疗项目并医保结算以串换项目方式违规骗取医保基金处罚结果责令退回医保基金

54166.97元处骗取金额5倍罚款

270834.85元解除该院医保服务协议医保医师岳某一次性记11分，暂停支付资格6个月案件线索同步移送公安部门药店串换药品骗保警示案例：浙江平湖

聚隆大药房

协助冒名购药并串换药品01串换药品骗保浙江平湖

聚隆大药房违法事实：执业药师宋某某明知持卡人非本人，仍登记虚假购药信息刷卡结算串换手法：将自费补肾药品串换成阿莫西林等医保药品，5次结算掩盖违规处罚结果：责令退回基金损失，处骗取金额2倍罚款，暂停6个月涉及医保基金使用的医药服务人员追责：执业药师宋某某记11分，暂停医保支付资格6个月生育津贴虚报骗保警示案例：云南昆明

通昇茶叶贸易公司

涉嫌骗取生育津贴警惕「先参保、后生育、即申领」式骗取生育津贴行为，涉案数额巨大、情节严重涉嫌骗取生育津贴·案件要点4项异常特征30人参保，月均缴费基数高达1.7万元以上，24人申领生育津贴共227.1万元人员轨迹均于生育前2至3个月转入参保，申领津贴后即停保或转移认定性质涉嫌通过虚假入职、虚假申报骗取生育津贴，涉案数额巨大、情节严重处置进展线索已移送公安机关依法办理超量购药倒卖骗保警示案例：云南丽江参保人

罗某

超量购药倒卖骗保门诊特殊疾病待遇被不法分子利用，成为倒卖药品的高发通道案件详情5项违法事实2021年3月至2023年8月，利用器官移植特殊病种待遇超量开药并倒卖基金损失累计造成医保基金损失高达219.9万元判决结果犯诈骗罪，判处有期徒刑3年，并处罚金人民币10000元责令退赔责令全额退赔医保基金警示门诊特殊疾病待遇被不法分子利用，成为倒卖药品的高发通道全链条防控体系收口风险防控的完整闭环：事前有预警、事中有监控、事后有追溯。三环相扣，压缩违规空间构建医疗机构风险防控的完整闭环事前有预警、事中有监控、事后有追溯，三环相扣构建医疗机构风险防控的完整闭环。事前预警整合多类数据，构建预警模型，对高风险行为设置自动阈值事中监控分级分类管理，智能审核实时校验，拦截违规费用事后追溯系统筛查、人工复核、现场稽查、结果认定的闭环流程完整闭环CHAPTER智能监管数据先行，监管无死角从飞行检查到智能审核，理解监管的技术逻辑与检查重点。05三种检查形态协同发力检查模式上，年度飞检、专项飞检与

点穴式飞检

相结合。年度飞检聚焦统筹地区与机构基金运行风险高、住院率畸高住院率畸高自查自纠不到位风险导向专项飞检聚焦社会关注焦点审计巡视督导发现问题深挖突出问题倒卖回流药、DRG/DIP违规问题导向点穴式飞检聚焦异常线索大数据筛查、举报投诉自费率畸高机构开展短平快检查线索导向检查方式的四个结合机构选取直接指定与随机抽查相结合检查形式明察与暗访相结合覆盖范围全覆盖式与重点突破式相结合问题处置区域性全面排查与典型苗头快速突破相结合检查结果与医保支付挂钩，形成强约束数据先行四不两直01数据分析先行用大数据模型锁定疑点02四不两直不预先通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同直奔现场、直接核查查检查重点与整改重点核查重复收费、过度检查及诊疗、串换项目收费等违规事项整改要求检查后形成医保基金使用负面清单，要求定点机构对照整改大数据监管模型矩阵大数据监管模型矩阵是智能监管的

核心武器。模型实例虚假住院大数据模型医保药品倒卖大数据模型开发多个大数据模型问题清单发布涵盖多领域的违法违规使用基金典型问题清单多领域违法违规能力提升持续丰富健全大数据监管模型矩阵提升精准打击能力覆盖对象以典型违法违规行为、药品耗材、诊疗项目、重点人群、病种、险种等重点六类重点以典型违法违规行为、药品耗材、诊疗项目、重点人群、病种、险种为重点药品追溯码精准打假介绍药品追溯码在打击回流药中的作用机制药品追溯码精准打假专项行动专项行动高压态势精准打击继续开展应用药品追溯码打击医保领域违法违规问题专项行动巩固打击倒卖医保回流药高压态势精准打击以下涉药违法违规行为：倒卖回流药从严查处串换医保药品严查违规空刷套刷医保凭证严厉打击超量开药重点整治每一盒药从出厂到销售全程可追溯，从源头杜绝回流药、假药、串货。事前提醒系统落地提速事前提醒系统让监管在

违规发生之前

即发出警示。实时校验能力诊疗项目合理性实时校验用药规范性实时校验收费标准合规性实时校验2026年底前·定点医药机构接入率70%以上事前提醒系统落地应用将监管从"事后追责"推向"事前拦截"精神类机构专项飞检专项飞检聚焦群众反映强烈的重点领域，监管触角持续延伸。飞专项飞检重点领域精神类机构2026年2月4日印发《关于对精神疾病类医保定点医疗机构开展集体约谈的通知》，年内重点开展长护险探索开展长护险专项飞行检查军地联合推动开展军地联合飞行检查连锁药房2026年5月约谈老百姓、养天和、益丰、河南张仲景等连锁药房负责人飞检历史成效回顾检查层级时间范围覆盖规模国家层面2019-2024年200多个

检查组次，抽查机构近

500家省级层面2022年以来抽查定点医药机构

5000多家2024年国家飞检机构数量是上一年

近4倍，检查重点领域较上年增加

50%智能监管的演进趋势医保基金监管正从

人工经验驱动

转向

数据智能驱动。智能审核系统2.0多源数据整合全链条监管数字化内控监管工具持续升级从人工稽查到

智能审核系统2.0数据资源持续汇聚整合

结算、HIS、公安户籍

等多类数据监管时效持续前移从事后追责到

事前拦截、事中监控、事后追溯

全链条覆盖机构应对唯有数字化内控才能

匹配数字化监管从人工经验驱动转向数据智能驱动CHAPTER合规路径从知到行，合规落地以自查自纠与持续改进为抓手，走通合规最后一公里。06合规是必答题而非选择题在常态化飞检压力与密集政策出台背景下，做好医保合规管理已是医疗机构面前的

必答题。从被动应对走向主动管理，从碎片整改走向体系内控。底气源于日常合规的扎实积累，合力来自医保医疗的协同联动。能力与协同冷静应对飞检的底气，来自

日常合规的扎实积累医保与医疗的协同联动、双向奔赴，才能形成解题合力合规路径第一步建组织合规落地第一步：搭好架子。建组织是合规的第一步：让医保合规有人管、有部门、有协同、有责任。1组织保障主要负责人明确主要负责人为医保合规第一责任人2机构设置内部管理部门100张

床位以上机构设立内部医保管理部门，配专职人员3协作机制多部门协同建立医保、财务、信息、医务、药剂等多部门协同机制4责任落实责任到人将合规职责写入岗位职责，形成责任到人合规路径第二步学规则合规落地第二步：知规明法。学规则、明边界，主动沟通促完善，