病案管理工作制度范文

病案管理工作制度范文为规范医疗机构病案全流程管理，保障病案信息的真实性、完整性、安全性及可及性，维护医患双方合法权益，满足医疗、教学、科研、医保支付、公共卫生管理及法律事务等多场景应用需求，依据《中华人民共和国医师法》《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构病历管理规定》《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范（试行）》等法律法规及规范性文件要求，结合各级各类医疗机构实际运营情况制定本制度。组织架构与岗位职责设立病案管理委员会作为全院病案管理的最高决策机构，委员会由分管医疗工作的副院长担任主任委员，成员涵盖医务管理部门、护理管理部门、医保管理部门、信息管理部门、临床各科室主任、医技科室负责人、法务专员、病案科负责人及资深编码人员，委员会主要职责包括：审议全院病案管理相关制度、工作规划及年度计划，协调解决病案管理工作中出现的跨部门重大问题，组织开展病案质量专项检查与评价，通报病案管理工作质量考核结果，研究确定病案管理相关奖惩措施，每季度至少召开1次工作会议，特殊情况可随时召集会议。病案科作为病案管理的专职执行部门，按照医疗机构床位规模配置专职工作人员，三级医院每100张开放床位至少配备1名病案管理人员，其中编码人员占比不低于病案科总人数的40%，所有编码人员需取得国家统一的病案编码资格证书，方可独立开展编码工作。病案科各岗位工作职责明确如下：1.病案科主任：全面负责病案科日常管理工作，组织落实病案管理委员会各项决议，制定病案科年度工作计划与考核方案，统筹协调病案编码、质控、归档、借阅等各环节工作，定期向病案管理委员会汇报工作进展，组织开展病案管理相关培训与学术交流活动。2.病案编码人员：负责全院出院病案的疾病分类与手术操作编码工作，严格执行国际疾病分类ICD-10、手术操作分类ICD-9-CM-3及国家医保疾病诊断相关分组（DRG）/病种分值付费（DIP）编码规则，通读病案全文确认诊断与操作的准确性，对存在疑问的诊断及操作需主动与临床医师沟通核实，编码完成后逐份开展编码复核，确保编码准确率不低于95%，配合医保部门开展编码核查与费用结算工作。3.病案质量控制人员：负责全院病案的终末质量控制工作，严格按照《病历书写基本规范》要求核查病案书写的及时性、完整性、规范性，重点核查病案首页填写、核心制度落实记录、有创操作同意书签署、病情告知记录等核心内容，对发现的质量问题逐一登记并反馈至临床科室，跟踪整改落实情况，每月形成病案质量控制报告上报病案管理委员会。4.病案归档管理人员：负责纸质病案的整理、装订、入库及存储管理工作，核对病案页码、内容完整性，按照统一标准分类装订，建立纸质病案索引目录，定期核查库房存储条件，做好防虫、防火、防潮、防盗等防护工作，负责到期病案的销毁申请及监督销毁工作。5.病案借阅服务人员：负责病案的借阅、复制登记及审批核验工作，严格审核借阅、复制申请人的资质与申请材料，按照规定权限提供病案服务，做好借阅归还登记，定期清理超期未归还病案，对违规借阅行为及时上报病案科主任。各临床科室设立兼职病案管理员，由科室高年资医师或护士长担任，负责本科室病案的日常管理、质量自查、整改落实及病案管理相关制度的科室内部培训工作，每月组织本科室病案质量自查，自查覆盖率不低于当月出院病案的30%，及时将本科室对病案管理工作的意见建议反馈至病案科。病案形成与提交管理门急诊病案由接诊医师在患者就诊时即时书写，电子门急诊病历需在就诊结束后2小时内完成书写并签署可靠电子签名，手写门急诊病历需在就诊结束后即时完成书写并签署手写签名；由医疗机构统一保管的门急诊病案，需在患者就诊结束后24小时内回收至病案科归档。住院病案书写严格执行时限要求：首次病程记录需在患者入院后8小时内完成，入院记录需在患者入院后24小时内完成，急危重症患者入院记录需在入院后6小时内完成，手术记录需在手术结束后24小时内由术者完成书写，术后首次病程记录需在手术结束后即时完成，出院记录需在患者出院后24小时内完成，死亡记录需在患者死亡后24小时内完成，死亡病例讨论记录需在患者死亡后1周内完成。临床医师需严格遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则书写病案，不得伪造、篡改、隐匿、销毁病案内容，病案书写出现错漏时，需采用划线更正法进行修改，在错误内容上划双横线，保持原有内容清晰可辨，在旁填写正确内容并签署修改人姓名及修改日期，严禁采用刮、粘、涂等方式掩盖或去除原有字迹。电子病案的修改需保留修改痕迹，记录修改人、修改时间及修改前后的内容，修改痕迹不可删除或隐匿，可靠电子签名与手写签名具备同等法律效力，严禁代签、冒签电子签名。患者出院后，主管医师需在3个工作日内完成全部病案内容的书写并提交上级医师审核，上级医师需在2个工作日内完成审核签署，审核通过的病案自动推送至病案科开展编码与质控工作；未在规定时限内完成病案提交的，病案管理系统自动锁定医师病历书写权限，直至完成逾期病案提交后方可解除锁定，同时系统自动记录逾期情况纳入医师绩效考核。患者出院后因转院、医保报销等需求急需病案的，主管医师需优先完成相关病案内容的书写与审核，确保在患者提出需求后24小时内提供符合要求的病案材料。病案编码与质量控制管理病案编码严格采用国家卫生健康委统一发布的最新版ICD-10疾病分类编码、ICD-9-CM-3手术操作分类编码，对接医保DRG/DIP付费编码目录，确保编码口径统一。编码人员开展编码工作前需通读病案全部内容，重点核查入院记录、病程记录、手术记录、病理报告、检验检查报告等核心资料，不得仅依据病案首页填写内容开展编码；对诊断依据不充分、诊断与操作名称不规范的内容，需在2个工作日内反馈至主管医师，主管医师需在1个工作日内补充完善相关内容或作出书面说明，编码人员根据补充后的内容完成编码。编码完成后实行双人复核制度，初级编码人员完成的编码需由中级以上职称编码人员复核，复核通过率不低于95%，复核不通过的编码需退回重新调整，确保编码与病案实际内容一致。病案质量控制实行三级质控体系：一级质控为临床科室质控，由科室兼职病案管理员组织，每月对本科室出院病案开展逐份自查，重点核查病案书写时限、内容完整性、诊断依据充分性、知情同意书签署规范性等内容，自查发现的问题需在3个工作日内完成整改，每月5日前将上月科室质控报告上报至病案科；二级质控为病案科终末质控，病案科质控人员对所有出院病案开展100%终末质控，重点核查病案首页填写准确性、编码匹配度、核心制度落实记录完整性等内容，对发现的问题建立问题台账，2个工作日内反馈至对应临床科室，科室需在3个工作日内完成整改并反馈整改结果，逾期未整改的纳入科室绩效考核；三级质控为病案管理委员会专项质控，病案管理委员会每季度组织专家抽取不少于1%的出院病案开展专项质控，重点抽查死亡病例、疑难病例、三四级手术病例、涉及医疗纠纷病例、医保拒付病例的病案质量，对抽查发现的共性问题组织开展专项培训，对存在严重质量问题的病案责任人进行通报批评。病案质量考核指标明确为：病案书写及时率100%，病案内容完整率≥98%，病案编码准确率≥95%，病案归档及时率≥98%，上述指标纳入临床科室及医师个人绩效考核体系，与科室绩效工资总额、医师职称评定、评优评先资格直接挂钩；连续3个月病案质量合格率低于90%的临床科室，扣减科室主任当月绩效的10%，连续3个月病案质量不合格的医师，暂停其手术权限及处方权，脱产参加病案管理相关培训，考核合格后方可恢复执业权限。病案归档与存储管理病案科在完成编码、质控及整改确认后，需在7个工作日内完成病案的归档工作。纸质病案归档前需逐页核对内容完整性，确认页码连续、无缺损、无遗漏后按照统一标准装订，建立纸质病案检索目录，按照病案号顺序存放于病案库房；电子病案需同步归档至医疗机构电子病案系统，同时完成本地服务器存储及异地容灾备份，电子病案存储格式符合国家统一标准，可随时调阅、打印，与纸质病案具有同等法律效力。病案库房建设符合国家相关标准，设置防火、防潮、防光、防蛀、防尘、防盗、防高温设施，库房温度控制在14℃-24℃，相对湿度控制在45%-60%，库房内严禁存放易燃易爆物品，每日下班前由库房管理人员检查门窗、电源、消防设施状态，做好检查记录。电子病案存储系统符合网络安全等级保护三级要求，定期开展系统漏洞扫描与安全加固，每年至少开展1次数据恢复演练，确保电子病案数据不丢失、不被篡改。病案保存期限严格执行国家规定：门急诊病案自患者最后一次就诊之日起保存不少于15年，住院病案自患者出院之日起保存不少于30年，涉及医疗纠纷未结案的病案需延长保存期限直至纠纷完全结案。达到保存期限的病案，由病案科提出销毁申请，列明销毁病案的范围、数量、时间，提交病案管理委员会审议通过后，报同级卫生健康行政部门备案，备案通过后方可组织销毁；销毁工作由病案科、法务部、医务部共同派人现场监督，确保病案内容完全销毁，不得泄露患者隐私，销毁记录永久保存，严禁擅自销毁病案或出售病案。病案借阅与复制管理病案借阅仅限医疗机构内部医务人员因医疗、教学、科研工作需要申请，外部人员不得直接借阅病案。本院医务人员申请借阅病案需出示本人工作证件，填写病案借阅申请单，明确借阅用途、借阅期限，经所在科室主任签字批准后方可借阅；借阅期限最长不超过7天，到期需归还，确需续借的需重新办理借阅手续，续借期限不超过7天。借阅的病案仅限申请人本人使用，不得转借他人，不得擅自带出医疗机构，不得擅自复制、拍摄病案内容，使用完毕后需保持病案完整无损，归还时由病案借阅服务人员逐页核对确认。涉及医疗纠纷、已进入司法程序的病案，仅限医务部、法务部工作人员凭相关证明材料借阅，其他人员不得借阅。病案复制申请受理范围包括：患者本人或其法定代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构、公安司法机关、医保经办机构、公共卫生管理部门。申请人申请复制病案需提交相应资质材料：患者本人申请的需提供本人有效身份证明，患者代理人申请的需提供患者及代理人有效身份证明、患者签署的授权委托书，死亡患者近亲属申请的需提供患者死亡证明、近亲属有效身份证明、近亲属与患者的亲属关系证明，保险机构申请的需提供保险合同复印件、承办人员有效身份证明、患者本人或其代理人同意的法定证明材料，公安司法机关、医保经办机构、公共卫生管理部门申请的需提供单位出具的调取病案的公函、承办人员的有效工作证件。可复制的病案内容包括：门急诊病历、入院记录、体温单、医嘱单、检验报告、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录、出院记录等客观病案内容；病程记录、会诊记录、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录等主观病案内容不予复制，仅可在公安司法机关办理案件、医疗纠纷调解及鉴定时按照规定予以查阅。复制病案时需有申请人在场，复制完成后由病案科工作人员核对复制内容与原件一致，加盖病案专用章后方可交给申请人，复制病案可按照物价部门核定的标准收取工本费，不得额外收取其他费用。病案安全与隐私保护管理医疗机构所有接触病案的工作人员均需严格遵守患者隐私保护规定，不得泄露、传播病案中记载的患者个人信息、病情信息、家庭信息等隐私内容，不得私自复制、提供病案内容给无关人员。电子病案系统实行分级权限管理，按照岗位角色设置访问权限：临床医师仅可访问本人主管患者的病案，护理人员仅可访问本人分管床位患者的病案，医技人员仅可访问与本人检查检验工作相关的患者病案，病案科人员仅可在工作权限范围内访问病案，系统自动记录所有用户的访问日志，包括访问人、访问时间、访问内容、操作类型，访问日志永久保存，可追溯核查。医疗机构定期开展病案安全隐患排查，每月对病案库房安全、电子病案系统安全进行一次全面检查，及时消除安全隐患；如发生病案丢失、损毁、信息泄露等安全事件，需第一时间启动应急预案，立即上报病案管理委员会及卫生健康行政部门，采取补救措施降低损害，对相关责任人按照规定予以处理，构成违法犯罪的移送司法机关追究法律责任。病案信息开发与利用管理病案科需定期对病案数据进行汇总分析，每月形成全院疾病谱分析、手术开展情况分析、平均住院日、次均费用、DRG/DIP分组情况等统计报表，上报医院管理层，为医院学科建设、运营决策、资源配置提供数据支撑。临床科室、科研人员因科研工作需要使用病案数据的，需提交科研项目审批材料、伦理委员会审核同意书，明确使用病案的范围、用途，经病案管理委员会批准后，由病案科提供脱敏后的病案数据，不得提供包含患者个人识别信息的原始病案内容，使用后需及时删除相关数据，不得用于科研之外的其他用途。教学活动需要使用病案的，需经医务部批准，使用过程中需隐去患者个人识别信息，不得在公开场合泄露患者隐私，不得将病案用于教学之外的其他用途。医保经办机构开展费用核查、DRG/DIP付费清算时，病案科需及时提供准确的病案及编码信息，配合医保部门开展核查工作，严禁篡改病案信息、编码信息骗取医保基金。培训与考核管理医疗机构将病案管理相关知识纳入医务人员继续教育体系，每年至少组织2次全院性病案管理培训，培训内容涵盖病案书写规范、编码规则、质量控制标准、病案管理相关法律法规等，新入职医务人员需参加病案管理专项培训，考核合格后方可上岗。病案科工作人员每年至少参加1次省级以上病案管理相关专业培训，及时掌握最新的编码规则、管理要求，定期开展内部业务学习，每月至少组织1次科室内业务培训与案例研讨，提升工作人员专业能力。每年组织一次病案管理相关考核，考核对象包括临床医师、护理人员、病案科工作人员，考核内容