下咽癌教学查房专家讲座

教学目标了解下咽癌解剖位置

掌握下咽癌临床表现熟悉下咽癌分期了解下咽癌治疗标准掌握下咽癌术后放疗护理下咽癌教学查房专家讲座第1页概述下咽癌：是起源于喉粘膜上皮组织恶性肿瘤，是喉部最常见恶性肿瘤.其发病率呈逐年上升趋势,占全身恶性肿瘤5.7%~7.6%。多见于50岁以上男性患者。男：女

普通为10：1左右。梨状窝癌最常见，约占60-70%；咽后壁区肿瘤占25-30%；环后区肿瘤少见，约占5%，尤以女性多见首诊时约40%病变局限于原发灶部位，约40%病变出现区域淋巴结转移，10-20%出现远处转移下咽癌教学查房专家讲座第2页解剖位置下咽位于咽最底部,连接口咽和食管入口喉在下咽前壁处向内凹陷,形成一个马蹄形空腔,两侧为梨状窝,中间是消化道和呼吸道共同通道下咽在临床上分为三个解剖区域:梨状窝、咽后壁区、环后区下咽壁由黏膜、纤维筋膜、肌肉和疏松结缔组织组成,全层厚度不足1cm,几乎没有阻止肿瘤侵润能力下咽癌教学查房专家讲座第3页解剖位置梨状窝位于喉侧方,内侧壁由杓会厌皱襞和喉外侧壁(环甲肌)组成,前壁和外侧壁由甲状软骨板组成,后壁与下咽延续相连咽后壁区为位于舌骨水平至环咽肌下缘水平之间区域环后区位于喉后方,上至杓状软骨,下至环状软骨下缘下咽癌教学查房专家讲座第4页下咽解剖下咽癌教学查房专家讲座第5页下咽解剖下咽癌教学查房专家讲座第6页下咽解剖舌根会厌梨状窝咽会厌皱襞杓会厌皱襞杓状软骨下咽癌教学查房专家讲座第7页喉镜下解剖梨状窝新生物杓状软骨梨状窝声带室带杓会厌皱襞咽后壁下咽癌教学查房专家讲座第8页吸烟癌前病变职业暴露病毒感染下咽癌发病原因当前医学上是并不完全明确,可能与以下原因相关:空气污染饮酒发病原因病因下咽癌教学查房专家讲座第9页病因抽烟和饮酒是主要发病原因，咀槟榔也是主要原因之一80%以上梨状窝癌和杓会咽皱襞肿瘤与嗜烟酒相关下咽癌教学查房专家讲座第10页病理及生物学行为病理类型与生长方式：

与气道、消化道其它部位肿瘤一样，下咽癌中以上皮癌最多见，占95%，其余5％为腺癌。粘膜下播散较常见，尤其当肿瘤靠近食管颈段时。卫星肿瘤（也称“跳跃分布”)也较常见。75％梨状窝肿瘤有颈淋巴结转移，环后区和咽后壁肿瘤颈部转移率分别为40％和60％。生物学行为：

梨状窝癌：含有早期黏膜下浸润性生长特点，实际病变范围超出肉眼所见咽后壁区癌：通常分化最低。环后区癌：分化程度较高。下咽癌教学查房专家讲座第11页临床表现吞咽痛、咽下困难

1.肿瘤引发下咽部分梗阻。2.咽缩肌因为被肿瘤侵犯而可引发不规律痉挛。3.颈段食管受侵。咽部异物感是下咽癌病人最常见初发症状,病人常在进食后有食物残留感。咽部异物感下咽癌教学查房专家讲座第12页临床表现声嘶肿瘤侵犯喉部,累及声带,或侵犯声门旁间隙、喉返神经时均可出现声嘶,常伴有不一样程度呼吸困难。同侧耳痛因喉上神经内侧支(喉和下咽感觉支)与迷走神经耳支汇合而共同经过迷走神经传入中枢缘故。下咽癌教学查房专家讲座第13页临床表现呛咳或咳嗽

食物或液体在咽下过程中,因为肿瘤阻塞下咽或梨状窝,食物不能顺利下行而轻易进入喉内区域,从而造成呛咳或咳嗽。颈部肿块约1/3病人因颈部肿块作为首发症状而就诊。肿块通常位于中颈或下颈部,多为单侧,少数为双侧。肿块质硬,无痛,且逐步增大。下咽癌教学查房专家讲座第14页UICC/AJCC年TNM临床分期原发灶（T)TX不能确定原发肿瘤大小T0无原发肿瘤Tis原位癌T1肿瘤局限于下咽一个分区内，最大径≤2厘米T2肿瘤超越一个分区或侵犯相邻区域，或最大径＞2厘米但≤4厘米T3肿瘤最大径＞4厘米T4a肿瘤侵犯周围组织（甲状软骨、环状软骨、舌骨、甲状腺、食管或颈部软组织间隙)T4b肿瘤侵犯周围组织（椎前筋膜、颈动脉鞘或纵隔组织)区域淋巴结（N)NX不能确定有没有区域淋巴结转移N0无区域淋巴结转移N1同侧单个淋巴结转移，最大径≤3厘米N2a同侧单个淋巴结转移，最大径＞3厘米，≤6厘米N2b同侧多个淋巴结转移，最大径≤6厘米N2c对侧或双侧淋巴结转移，最大径≤6厘米N3转移淋巴结最大径＞6厘米远处转移（M)MX不能确定有没有远处转移M0无远处转移M1有远处转移下咽癌教学查房专家讲座第15页诊

断（ENT)下咽癌早期诊疗较困难，因为下咽解剖部位隐蔽，早期癌临床症状普通不经典。患者就诊时主诉吞咽困难、吞咽疼痛，声嘶等症状通常已属晚期。临床特点与喉咽检验:原发部位不一样而症状表现各异。间接喉镜或电子喉镜检验可了解肿瘤部位。颈淋巴结检验影像学检验病理活检:明确诊疗下咽癌教学查房专家讲座第16页影像学检验X线检验CT/MRI:CT/MRI因为含有很好软组织分辨能力，有利于发觉下咽癌原发灶及其侵犯范围、颈淋巴结转移部位。经过MRI横断面、冠状面及矢状面扫面，能够更准确了解肿瘤侵犯下咽邻近部位及颈淋巴结转移情况，有利于临床TNM分期。下咽癌教学查房专家讲座第17页治疗方法生物治疗放射治疗辅助化疗手术治疗下咽癌教学查房专家讲座第18页治疗标准下咽癌最正确治疗模式是指能够最大程度提升肿瘤局控率,并使功效损害降低到最小治疗方案应尽可能保留患者呼吸、吞咽及发声功效绝大部分T1N0及部分T2N0患者,根治性放疗和保守性手术疗效类似如原发肿瘤较大并有颈部淋巴结转移时,应考虑手术联合放射治疗综合治疗模式下咽癌教学查房专家讲座第19页肿瘤部位

分期

治疗策略全喉切除+同侧淋巴结清扫和术后放疗梨状窝不能切除或内科原因不能手术单纯放疗（65~70Gy)或部分喉切除+同侧淋巴结清扫（依据术后病理考虑放疗)

淋巴结固定T1、T2单纯放疗（65~70Gy)T3、T4放疗加手术综合治疗T2、T3.T4

单纯放疗（70~75Gy)或同时放化疗T1和T2T3和T4（可切除)

术前放疗（45~50Gy)咽壁环后区手术切除+辅助放疗（65~70Gy)，无最正确治疗；可切除者行手术+术后放疗；不能切除者行单纯放疗下咽癌教学查房专家讲座第20页放射治疗适应征T1-2N0病变可首选根治性放疗可手术T3-4N0-1患者，计划性术前放射治疗或术前同时放化疗术后高危患者放射治疗

手术安全边界不足5mm，切缘阳性，肿瘤显著残余，N2-3，淋巴结包膜外受侵（ECE)下咽癌教学查房专家讲座第21页放射治疗禁忌征局部肿瘤严重水肿、坏死或感染临近气管、软组织或软骨广泛受侵有显著喉喘鸣、憋气、呼吸困难等呼吸道梗阻症状下咽癌教学查房专家讲座第22页

放疗流程：确定病变范围和临床分期 ↓选择治疗方式 ↓确定放疗照射技术（常规、适形、调强) ↓体位固定→模确定位机拍片或做CT定位 ↓定位片上勾划照射野形状或CT定位图像上勾划靶区 ↓治疗计划及制作整体铅模或多叶准直器参数 ↓ 验证→剂量验证→复位和位置验证 ↓ 放射治疗

下咽癌教学查房专家讲座第23页术前放疗放射治疗范围应包含喉、咽和颈部照射野范围从颅底、乳突水平到锁骨上区,包含前后颈淋巴结链对向上侵及口咽部梨状窝癌上界应到颅底,以包含咽后淋巴结照射剂量45-50Gy/4.5-5W下咽癌教学查房专家讲座第24页术后放疗布野方法开始放疗时用两侧面颈联合野照射至36-40Gy，后界往前移至颈椎体中后1/3，颈后区用电子线预防照射至50Gy，颈淋巴结阳性者至60Gy。避开脊髓后，两侧面颈联合野上界适当下移继续照射至60Gy；然后上界移至口咽（下颌角水平）照射至根治量70Gy（如图）。下颈及锁骨上区颈淋巴结阴性照射50Gy，阳性则为60Gy。面颈联合野上界：咽颅底下缘往后沿斜

坡至枕骨大孔；前界：放空；后界：颈椎棘突后1cm；下界：第5.6颈椎（环状软骨水平）之间。下咽癌左侧野示意图下咽癌教学查房专家讲座第25页术后放疗面颈联合野采取两侧野对穿照射技术,覆盖从颅底到上中颈淋巴结引流区及肿瘤原发部位下颈锁上区采取单前野切线照射技术,覆盖气管造瘘口及下颈锁上淋巴结引流区不主张前野挡铅,以免咽、气管淋巴结及气管造瘘口周围组织漏照脊髓受量应限制在42-44Gy,后颈区域应采取分野电子线照射技术下咽癌教学查房专家讲座第26页单纯放疗下咽癌有沿粘膜下播散特点,照射范围应包含鼻咽、口咽、下咽和上颈部颈段食管布野方法与术后辅助放疗相同放疗60Gy后缩野,针对大致肿瘤病灶和转移淋巴结加量10-15Gy,治疗总剂量70-75Gy单纯放疗可控制相当一部分小浅表梨状窝肿瘤下咽癌教学查房专家讲座第27页放射源选择面颈联合野:选取60Co-γ射线或4-8MVX射线。颈后区电子线野:采取6-12MeV电子线。下颈、锁骨上区前分割野:可选取60Co-γ射线或4-8MVX射线，10-15MeV电子线。下咽癌教学查房专家讲座第28页三维适型调强放疗

（IMRT)利用各种物理伎俩，依据肿瘤靶区形状，经过调整和控制射线在照射野内强度分布，产生不一样剂量梯度三维适型调强放疗（IMRT)在头颈部鳞癌放疗中是最适合放疗技术下咽癌教学查房专家讲座第29页放疗靶区定义GTV：肿瘤区（grosstumorvolume)指肿瘤临床灶。包含原发灶、转移淋巴结和其它转移灶CTV：临床靶区（clinicaltargetvolume)按一定时间剂量模式给予一定剂量肿瘤临床灶、亚临床灶以及肿瘤可能侵犯范围CTV1：临近肿瘤软组织或淋巴结CTV2：淋巴结预防照射区

下咽癌教学查房专家讲座第30页单纯IMRT靶区范围N(-)CTV1依据临床和影像学确定原发肿瘤靶区CTV2CTV1周围选择性外放CTV3同侧淋巴结引流区+对侧淋巴结引流区（Ⅱ－Ⅴ区，咽后淋巴结区)下咽癌教学查房专家讲座第31页单纯IMRT靶区范围N(+)CTV1原发肿瘤靶区+淋巴结肿瘤区域CTV2CTV1周围软组织和同侧淋巴结区CTV3对侧淋巴结区+咽后淋巴结下咽癌教学查房专家讲座第32页术后IMRT靶区范围高危术后IMRT靶区范围CTV1残余肿瘤、相邻但无肿瘤区域、有软组织受侵手术床，有淋巴结包膜外受侵（ECE)淋巴结区CTV2选择性淋巴结引流区N(-)同侧淋巴结区+对侧淋巴结区（Ⅱ－Ⅴ区，咽后淋巴结区)N(+)同侧淋巴结区+对侧淋巴结区+咽后淋巴结下咽癌教学查房专家讲座第33页术后IMRT靶区范围中危术后IMRT靶区范围CTV1手术床无软组织受累或无淋巴结包膜外受侵淋巴结区域CTV2同高危术后患者下咽癌教学查房专家讲座第34页IMRT靶区和正常组织推荐剂量根治性放疗联协议时化疗CTV170Gy/35F或70Gy/33FCTV263Gy/35F或59.4Gy/33FCTV356Gy/35F或54Gy/33F单纯根治性放疗CTV166Gy/30FCTV260Gy/30FCTV354Gy/30F下咽癌教学查房专家讲座第35页下咽癌教学查房专家讲座第36页放射治疗并发症急性并发症急性粘膜反应口干味觉异常喉水肿放射性皮肤反应晚期并发症喉软骨坏死软组织坏死颈部组织纤维化吞咽困难严重喉水肿需气管切开下咽癌教学查房专家讲座第37页照射野皮肤护理选取全棉柔软内衣,防止粗糙衣物磨擦。照射野可用温水和柔软毛巾轻轻沾洗,局部禁用肥皂水或热水浸浴。局部皮肤禁用碘酒、酒精等刺激性消毒剂,防止冷热刺激如热敷、冰袋等。外出时预防日光直接照射,应予遮挡。

局部皮肤不要搔抓,皮肤脱屑切忌用手撕剥。下咽癌教学查房专家讲座第38页放射性皮炎处理标准下咽癌教学查房专家讲座第39页放射性皮肤反应处理临床惯用药品：植物类提取物：芦荟凝胶、植物油类维生素类：维生素C.维生素B12（维斯克）、维生素E乳膏类：比亚芬、磺胺嘧啶银乳膏重组人表皮生长因子：贝复剂、金因肽

中药类：黄莲、黄柏、三七等物理方法：氧疗下咽癌教学查房专家讲座第40页放射性口腔粘膜炎防护

放射性口腔黏膜炎预防(1)指导患者保持口腔清洁，选取软毛刷及用含氟牙膏刷牙，刷牙时动作轻柔，防止速度过快，损伤粘膜。(2)进食前、后先用温开水漱口，选取盐水或碳酸氢钠漱口水进行含漱。(3)禁烟酒，防止过冷过热食物，防止酸性或刺激性食物。(4)局部给药:贝复济、奥可喷等对口咽粘膜都含有一定预防与治疗作用。下咽癌教学查房专家讲座第41页放射性食道炎自我防护进食高维生素、高蛋白、高热量、低脂肪饮食，定时间、定量进食，不宜过饱，不宜饭后平卧。进食速度宜慢，细嚼慢咽。食物温度40-42度。冲洗食管:进食后温盐水漱口后，再用40度温水100－200ml，冲洗食管。下咽癌教学查房专家讲座第42页功效锻炼咽津运动:经常做吞咽动作，使津液下咽，可刺激唾液分泌，湿润咽喉部，降低口舌干燥，并能运动舌头、牙龈及颊部肌肉，预防口腔功效退化。鼓腮运动:闭住口唇向外吹气，让腮部鼓起来，将大拇指放于鼓起来颊部，轻轻按摩颊部和颞颌关节，以预防因颞颌关节及其周围组织纤维化而引发张口苦难。下咽癌教学查房专家讲座第43页功效锻炼弹舌运动：微微张开口让舌头在口腔里弹动，经过舌头在口腔活动，锻炼其灵活性，预防舌肌发生萎缩而功效退化。摇头运动：颈部运动，头前屈、后仰及头部旋转运动，以锻炼颈部肌肉，锻炼颈部功效及吞咽功效（高血压、颈椎病患者不宜)，能够预防因颈部关节肌肉纤维化而引发颈部发紧和颈部活动受限。下咽癌教学查房专家讲座第44页康复指导养成良好口腔卫生习惯,预防龋齿。放疗后2～3年内不能拔牙,如需要拔牙,需向牙医提供头颈部放疗史,采取对应办法,以免诱发颌骨骨髓炎或骨坏死。放疗结束后仍注意照射野皮肤保护,防止感染、损伤及物理性刺激,预防强风及雨淋、阳光暴晒。预防感冒及时治疗头面部感染,以免诱发放射性肺炎、头颈部蜂窝组织炎。下咽癌教学查房专家讲座第45页气切护理保持呼吸道通畅,严格无菌操作,吸痰前评定痰液性质,部位,有效叩背后给予吸痰,降低频繁吸痰,而损伤气道黏膜。用0.45%生理盐水250mL加入庆大霉素80000U+靡蛋白酶4000U,以5~6滴/min湿化气道,依据痰液性质及粘稠度等情况调整湿化液。下咽癌教学查房专家讲座第46页套管每日检验套管系带固定是否牢靠,套管系带打死结,松紧度以能容2指为度,防止过紧或过松。系带每日更换一次,如被痰液或渗液污染时应马上更换。气管切开后72小时,皮肤气管瘘已形成,可更换气管套管。切口部位皮肤按无菌技术标准处理,每日用生理盐水清洗1次,如局部敷料污染则随时换。

气切护理下咽癌教学查房专家讲座第47页发音功效训练第一阶段:指导患者发出食管音，即食管基音形成阶段，约一周时间。进气过程:患者取正坐位或站立位，全身肌肉放松，自然张口。软腭向后上方提起，舌根下陷，同时作提肩、收腹动作，快速经口、鼻吸气。排气过程:空气进入食管后，马上做收胸、收腹动作，同时软腭和舌根复位，食管内气体就会由下向上缓缓排出，冲